Case: Patienten led pludselig akut nyreskade, og synderen var dette unormale fordøjelsessystem!

Patienten, en kvinde, 41 år gammel, blev henvist til Nefrologisk Afdeling den 31. maj 2022 på grund af "tilbagevendende ødem i hele kroppen i mere end 1 måned, som forværredes i 10 dage. Hun nægtede diabetes, hypertension, og en familiehistorie med nefropati.

Klik for at cistanche tubulosa-ekstrakt til behandling af nyresygdom

Fysisk undersøgelse: kropstemperatur 36,5 grader, puls 87 slag/min, respiration 20 slag/min, blodtryk 125/101 mmHg. Både øjenlåg og underekstremiteter var moderat hævede, og der var ingen tydelige abnormiteter i resten af ​​den fysiske undersøgelse.

Urin sediment viste urinprotein 3 plus plus plus (3.0g/L), urin okkult blod plus , samlede røde blodlegemer (kunstige) 13500/mL og mutante røde blodlegemer 70 procent . Leverfunktion: totalt protein 40,4 g/l, albumin 18,9 g/l; nyrefunktion: blodurinstofnitrogen 36,30 mmol/L, kreatinin 199,8 μmol/L, urinsyre 692,4 μmol/L, estimeret glomerulær filtrationshastighed (eGFR) 25,00 mL/(min·1,73㎡); elektrolytter: kalium 4,16 mmol/L, calcium 1,83 mmol/L, phosphor 1,69 mmol/L; abdominal farve Doppler-ultralyd viste fedtlever, nyrehamartom, flere nyresten og bækkenvæske. Nyre-CT viste små venstre nyresten. Indlæggelsesdiagnose: nefrotisk syndrom, akut nyreskade.

Patienten gennemgik nyrebiopsi under vejledning af B-ultralyd den 1. juni 2022. Undersøgelse af nyrebiopsivæv under lysmikroskop (Figur 1) viste: 2 glomeruli med ballonadhæsion (apikal), segmental mild hyperplasi af glomerulære mesangiale celler og mesangial matrix, basalmembranen var ikke tyk, kapillær Lumen i blodkarrene er godt åbnet; røde blodlegemer og en lille mængde proteinafstøbninger kan ses i lumen af ​​nyretubuli, multifokale tubuli-børstekanter udskilles, epitelcellerne er fladtrykte, og farvede refraktionskrystaller i flere tubuli kan ses under polariseret lys; lidt lymfevæv kan ses i nyrernes interstitium Infiltration af celler og mononukleære celler; ingen åbenlys abnormitet i nyrernes blodkar; Congo rød farvning var negativ. Patologisk diagnose: 1) akut tubulær skade, oxalatkrystalrelateret nyreskade; 2) fokal segmental glomerulosklerose (apikal type).

Tag straks sygehistorie. Patienten rapporterede, at han begyndte at tage orlistat 120 mg (1 kapsel) regelmæssigt i begyndelsen af ​​2020, to gange dagligt i mere end 1 år; fra juli til december 2021 tog han mere end et dusin orlistat uregelmæssigt; Derudover fortalte han, at han godt kan lide at drikke grøntsagssuppe og stærk urtete på hverdage.

Patienten har i dette tilfælde en lang historie med at tage Orlistat om kort tid og har for vane at drikke grøntsagssuppe og stærk urtete på hverdage, og der er almindelige patogene faktorer, der fører til forhøjet oxalsyre. Hans nyre-CT viste flere nyresten; laboratorieundersøgelser viste nyreinsufficiens, forhøjet urinsyre og nedsat calcium i blodet; nyrebiopsi viste oxalatkrystaller i nyretubuli under et lysmikroskop. Overvej akut nyreskade fra oxalatkrystaller.

Oxalatmetabolisme og oxalatnefropati

Oxalate is the end product of liver metabolism, endogenous and exogenous oxalate accounted for half. 5%-10% of oxalate from food sources is absorbed by the intestine, and the rest comes from endogenous liver synthesis. Oxalate is freely filtered by the glomerulus and excreted as urinary oxalate. Increased intestinal oxalate absorption or hepatic oxalate production can lead to elevated plasma oxalate concentrations, which in turn increase urinary oxalate (>40-45 mg/d) og øger risikoen for stendannelse og nyresygdom såsom nefrocalcinose.

Oxalatnefropati er en alvorlig lidelse forårsaget af aflejring af calciumoxalatkrystaller i nyrevæv, som kan føre til tubulointerstitiel skade og fibrose, akut nyreskade og/eller kronisk nyresygdom. De diagnostiske kriterier for oxalat nefropati er som følger:

(1) Progressiv nyreinsufficiens

(2) Oxalatkrystalaflejring ledsaget af renal tubulær skade og interstitiel nefritis

(3) Udelukke andre årsager til nyresygdom (undtagen vaskulær og/eller diabetisk nefropati)

enterogen hyperukæmi

1 Patologisk mekanisme

Hyperoxaluri kan opdeles i to kategorier: primær og sekundær. Førstnævnte er en familiær genetisk sygdom, og sidstnævnte er karakteriseret ved overdreven oxalatabsorption i tarmen og øget oxalatudskillelse i urinen. Det er relateret til oxalat i kosten. Øget biotilgængelighed eller intestinal oxalatpermeabilitet er kendt som tarmafledt hyperoxaluri.

Calciumioner kombineres med oxalat i tarmens lumen og danner uopløseligt calciumoxalat, som elimineres i fæces; biotilgængeligheden af ​​oxalat i kosten er i et vist omfang relateret til det indtagne calciumindhold.

Øget indtag af frie fedtsyrer i kosten eller sygdomme, der forårsager fedtmalabsorption, kan føre til øget parakolonisk fedtabsorption. I tyktarmen konkurrerer fedt med oxalat om at binde calcium i kosten, hvilket resulterer i en stigning i frit oxalat, der kan absorberes i blodet. Galdesalte og fedtsyrer øger også tarmens permeabilitet og letter optagelsen af ​​oxalat.

Vitamin B6 er en cofaktor af glyoxylattransaminase. Fedtmalabsorption kan også føre til vitamin B6-mangel, som påvirker omdannelsen af ​​glyoxylat til glycin i leveren, og overskydende glyoxylat vil blive omdannet til oxalat, hvilket resulterer i endogene oxalat øget syntese.

Tarmmikrobiotaen spiller en vigtig rolle i at opretholde oxalat-homeostase. Visse stammer, herunder Oxydobacterium, Bifidobacterium og Lactobacillus, nedbryder oxalat og regulerer intestinal oxalatsekretion.

2 Almindelige primære sygdomme, der forårsager hyperoxaluri

Intestinal hyperoxaluri er ofte sekundær til fordøjelsesforstyrrelser, der påvirker fedtoptagelsen, såsom Crohns sygdom, cystisk fibrose, kronisk galdesygdom, bugspytkirtellæsioner og korttarmssyndrom, og kan være forårsaget af brugen af ​​lipasehæmmere (f.eks. patienten i dette eksempel ). Kronisk diarré forbundet med fedtmalabsorption kan føre til nedsat urinproduktion, nedsat citratudskillelse i urinen og hypomagnesæmi, hvilket yderligere øger risikoen for stendannelse.

Ændret fedtoptagelse fra fedmekirurgi kan føre til intestinal hyperoxaluri og risiko for stendannelse. Jejunal bypass kirurgi, Roux-en-Y gastrisk bypass kirurgi (RYGB) og biliopancreatisk omledningskirurgi kan alle føre til intestinal hyperoxaluri, calciumoxalat nyresten og oxalat nefropati, som kan føre til progressiv nyrefald. -stadie nyresygdom.

3 kliniske manifestationer

Hos patienter med sekundær hyperoxaluri dannes calciumoxalatkrystaller på grund af kombinationen af ​​oxalat og calcium i urinen. Når krystallerne er små, kan hæmaturi og proteinuri forekomme. Efterhånden som krystallerne fortsætter med at vokse og agglomerere til større krystallinske partikler, opstår der fast vækst, når de klæber til eller stagnerer i nyrebækkenet og danner til sidst klinisk tilbagevendende calciumoxalatsten.

Aflejring af krystaller i nyreparenkymet kan også føre til nefrocalcinose. Hvis den ikke kontrolleres effektivt, kan patienter udvikle AKI-manifestationer såsom oliguri og anuri, hvilket kan føre til CKD, og ​​nogle patienter kan direkte starte med et kronisk sygdomsforløb, hvilket fører til yderligere fald i nyrefunktionen. Derudover, når et lille antal patienter med sekundær hyperoxaluri har nedsat nyrefunktion på grund af nyrernes nedsatte evne til at udskille oxalsyre, aflejres calciumoxalatkrystaller i hjertet, knogler og led, hud og andet væv. og organer i hele kroppen og producerer tilsvarende symptomer.

4 Behandlingsprincipper

Kontroller effektivt årsagen

Det er vigtigt at målrette ætiologien af ​​hyperoxaluri, herunder:

(1) Diætintervention: reducere indtaget af oxalatholdige og fedtrige fødevarer; tilstrækkelig calciumtilskud kan binde oxalat i tarmen for at reducere dets absorption. Derudover bør vægttabsmedicin, der hæmmer fedtoptagelsen, bruges med forsigtighed.

(2) Behandling af tarmsygdomme: Da tarmsygdomme er tæt forbundet med forekomsten af ​​EH, skal du aktivt behandle gastrointestinale sygdomme såsom IBD. Hos patienter med bugspytkirtelinsufficiens kompliceret med hyperoxaluri, kan kontinuerlig brug af bugspytkirtelenzymer bruges til at behandle, lindre steatorrhea og urinsyreudskillelse. For patienter med IBD er det nødvendigt aktivt at behandle tarmbetændelse og reducere optagelsen af ​​tarmoxalat. Desuden har forebyggelse af diarré og dehydrering en positiv effekt på at reducere forekomsten af ​​urinsten hos patienter med inflammatorisk tarmsygdom.

(3) Supplerende oxalatbakterier: nedbryder oxalat i tarmen for at reducere udskillelse af oxalat i urinen

Konservativ behandling

(1) Kolestyramin: Det kan kombineres med galdesyrer for at reducere tarmens permeabilitet for oxalat.

(2) Oxalatbinder: Organisk marin hydrokolloid (OMH) er et ikke-absorberbart tarmoxalatbindemiddel, som fuldstændigt kan kombineres med oxalat og reducere urinoxalatudskillelsen betydeligt. Det kan genoprette patientens tarmfunktion og forbedre prognosen.

(3) Tilstrækkelig hydrering: Dagligt væskeindtag på 2-3 L/㎡ øger urinproduktionen, hvilket kan undgå mættet udfældning af calciumoxalatkrystaller, forhindre stendannelse og forsinke forringelse af nyrefunktionen.

(4) Alkalisering af urin: Citronsyrepræparater kan øge niveauet af urinsyre, alkalinisere urinen, øge opløsningsmætningen af ​​calciumoxalat, undgå stenforstørrelse og nyremarv calciumoxalataflejring og hæmme dannelsen af ​​calciumoxalatsten. Dosis af kaliumcitrat er 0.1-0.15g/(kg·d). Til patienter med nyreinsufficiens kan natriumcitrat også anvendes i stedet.

Dialysebehandling

Dialyse er den vigtigste behandling i øjeblikket. Effektiv dialyse kan omfatte hæmodialyse, peritonealdialyse eller en kombination af de to, og hæmodialyse er bedre end peritonealdialyse til at fjerne oxalsyre. Behandlingen bør starte så hurtigt som muligt, når patientens GFR falder til 20-30 ml/(min·1,73㎡), målet er at opretholde plasmaoxalatniveauet<50 μmol/L, but it should be noted that the oxalate level may rebound after dialysis.

Organtransplantation

Kombineret lever-nyretransplantation er den bedste løsning til behandling af primær hyperoxaluri, som kan sikre udskillelsen af ​​akkumuleret oxalat i kroppen, men der er stadig ikke nok data til at bevise den terapeutiske effekt af sekundær hyperoxaluri. Når GFR falder til 15-30 ml/(min·1,73㎡), kræves der relaterede planer for nyretransplantation, og der er adskillige begrænsninger, såsom den høje risiko for transplantationsmodtagere, høje problemer med anti-afstødning efter transplantation, og vanskeligheder med at skaffe donorer.

Mekanismen for Cistanche-ekstrakt til behandling af nyresygdom

Cistanche-ekstrakt er en traditionel kinesisk medicin, der bruges til behandling af forskellige sygdomme, herunder nyresygdom. Virkningsmekanismen af ​​Cistanche-ekstrakt til behandling af nyresygdom involverer flere faktorer.

1. Anti-inflammatoriske egenskaber: Cistanche-ekstrakt indeholder naturlige forbindelser, der har anti-inflammatoriske egenskaber. Disse forbindelser hjælper med at reducere betændelse i nyrerne, hvilket kan reducere skader forårsaget af nyresygdom.

2. Antioxidantegenskaber: Cistanche-ekstrakt indeholder også antioxidanter, der hjælper med at beskytte nyrerne mod oxidativt stress. Oxidativt stress opstår, når der er ubalance mellem frie radikaler og antioxidanter i kroppen. Dette kan skade nyrerne og bidrage til udviklingen af ​​nyresygdom.

3. Forbedring af nyrefunktionen: Cistanche-ekstrakt har vist sig at forbedre nyrefunktionen i dyreforsøg. Det kan hjælpe med at reducere proteinuri, som er et almindeligt symptom på nyresygdom, og også reducere niveauet af serumkreatinin og blodurinstofnitrogen (BUN), som er markører for nyrefunktion.

4. Immunsystemmodulering: Cistancheekstrakt kan hjælpe med at modulere immunsystemet, hvilket kan reducere udviklingen af ​​nyresygdom. Det kan især være med til at regulere T-celleaktiviteten, hvilket kan reducere inflammation i nyrerne og forbedre nyrefunktionen.

Samlet set er brugen af ​​Cistanche-ekstrakt i behandlingen af ​​nyresygdom lovende.

Referencer

1. Cui Xinyuan, Chen Xiaojun, Li Yifu, et al. Et tilfælde af oxalatkrystalrelateret akut nyreskade forårsaget af orlistat[J]. Journal of Central South University (Medical Science), 2022,47(5):583-587.

2. Demoulin N, Aydin S, Gillion V, Morelle J, Jadoul M. Patofysiologi og håndtering af hyperoxaluri og oxalatnefropati: En gennemgang. Am J Nyre Dis. 2022;79(5):717-727.

3. Nazzal L, Puri S, Goldfarb DS. Enterisk hyperoxaluri: en vigtig årsag til nyresygdom i slutstadiet. Nephrol skivetransplantation. 2016;31(3):375-82.

4. Witting C, Langman CB, Assimos D, et al. Patofysiologi og behandling af enterisk hyperoxaluri. Clin J Am Soc Nephrol. 2021;16(3):487-495.

5. Yu Jianpeng, Chen Wei. Fremskridt i diagnosticering og behandling af sekundær hyperoxaluri [J]. Journal of Kidney Diseases and Dialysis and Kidney Transplantation, 2020,29(6):567-571.

6. Yang Shunhang, Li Jiongming, Liu Jianhe, et al. Patogenese og behandlingsforløb af erogen hyperoxaluri [J]. Journal of Kunming Medical University, 2022,43(7):152-155.

7. Sui Dandan, Shi Mai, Sun Da, et al. En case-rapport om sekundær oxalat nefropati kompliceret med akut nyreskade og litteraturgennemgang [J]. Chinese Journal of Practical Internal Medicine, 2016,36(9):821-823.