Sammenslutning af intrarenalt resistensindeks og systemisk aterosklerose efter nyretransplantation

PHILIPP KÖGER¹, STEPHAN ENGELBERGER²et al

Abstrakt.

Baggrund/formål:Patienter efternyretransplantationer er i risiko for kardiovaskulær sygelighed. Et forhøjet modstandsindeks (RI) er forbundet mednyrepodefiasko, mens en nedsat RI kan skyldes ennyrearterie Hvorvidt en sammenhæng mellem intrarenal RI efternyretransplantation hos voksne patienter og RI i den prospektive tværsnitsundersøgelse af den indre carotis, RI af nyretransplantationer og den indre halspulsåre blev målt med duplex sonografi. Carotis intima-media tykkelse såvel som de kendte markører for aterosklerose blev vurderet. Korrelationer mellem RI i carotisarterien og RI af signifikansniveauet sat til p<0>

Resultater:98 på hinanden følgende patienter [60 procent mænd, gennemsnitsalder på 48,7 (±15,6)] blev inkluderet. Gennemsnitsintervallet efter transplantation var 27,5 (±8,5) måneder, og gennemsnitlig serumkreatinin var 308 (±220,3) mmol/ml RI af den indre halspulsåre ognyretransplantation var signifikant korreleret (s<0 .05).="" a="" correlation="" between="" the="" ris="" and="" the="" augmentation="" index="" was="">

Konklusion:RI afnyretransplantation er korreleret med RI af halspulsåren og til markører for generel aterosklerose. Denne observation kan være nyttig til at identificere patienter efternyretransplantationer med en højere risiko for kardiovaskulære hændelser og få indirekte information om transplantationnyrearteriestenose.

Kontakt: ali.ma@wecistanche.com

A nyretransplantation er den hyppigst udførte organtransplantation (1). Computertomografi (CT) og koronar Angio-CT bruges til risikostratificering inyretransplantationskandidater til risikostratificering før transplantation (2). Det er den foretrukne behandling i slutstadietnyresygdom(ESRD) og udføres ideelt set før påbegyndelse af hæmodialyse (3). Det er også mere omkostningseffektivt end langtidsdialyse (4). Farvekodet Doppler-sonografi (CCDS) er en del af postoperativ overvågning (5). Overvågningen kan starte så tidligt som under men bør påbegyndes umiddelbart efter transplantationen (6). Udover diagnosen arteriel eller venøs obstruktion måles den intrarenale vaskulære modstand, kaldet Resistance Index (RI) (7). Mens RI kan være svært at måle i ortotop-nyrer, er det ofte lettere at vurdere i den mere overfladiske transplantation i iliac fossa. Ikke desto mindre kan tilgængeligheden være begrænset på grund af forskellige faktorer såsom smerte, fedme, luft i maven. RI har vist sig at være en følsom markør for graftdysfunktion, men er uspecifik (8). RI afnyretransplantationen tilpasser sig hurtigt til værten (9). En forhøjet RI på 0 .80 (normalområde=0 .6-0 .7) eller højere indikerer en ugunstig prognose pånyrefungeresamt øget dødelighed (10). En nedsat RI kan være et tegn pånyrestenose(11). RI-måling er observatørafhængig (12). Der er en signifikant sammenhæng mellem en øget RI og markører for generaliseret aterosklerose, såsom Framingham-risikoscore (FRS), Carotid Intima-Media-Thickness (CIMT) og Ankel-Brachial-Index (ABI), men ikke for nyrefunktion målt med den glomerulære filtrationshastighed (GFR) (13). Krumme et al. viste, at modtagerens alder er forbundet med RI (14). RI af den indre halspulsåre er en funktionel parameter for den generaliserede aterosklerotiske proces og korrelerer godt med væghypertrofi målt som CIMT som en morfologisk korrelation til aterosklerose (15). Gerhart et al. viste, at indekser for systemisk aterosklerose, såsom Framingham-risikoscoren, er overlegne end ultralydsresistensindekser til forudsigelse af allotransplantatoverlevelse (16). Augmentation index (AIx) er en parameter målt ved pulsbølgeanalyse (PWA), der bruges som et surrogatmål for arteriel stivhed og er en nyttig markør for kardiovaskulære hændelser (17). En sammenhæng mellem RI af nyretransplantationer og halspulsåren samt RI af transplantatet og IMT, AIx og FRS er aldrig blevet undersøgt, men kunne teoretisk bruges som et værktøj til at identificere patienter efter nyretransplantation med en højere risiko til kardiovaskulære begivenheder. Hvis nyre-RI og carotid-RI var forbundet, kunne dette fund være nyttigt for observatøren, hvis transplantatarterien og/eller IR var svære at vurdere, og nyrearteriestenose mistænkes:nyrearteriestenose ville føre til en uoverensstemmende renal-carotis RI.

Patienter og metoder

Patienter efter nyretransplantationer, der gav deres informerede samtykke, blev fortløbende inkluderet. Alle patienter, der gav informeret samtykke til at deltage i undersøgelsen, kunne til enhver tid trække sig ud af undersøgelsen. Der blev indhentet informeret samtykke fra alle forsøgspersoner. Hvis forsøgspersoner var under 18 år, blev informeret samtykke indhentet fra en forælder og/eller værge.

Patienter blev fortløbende inkluderet i denne prospektive tværsnitsundersøgelse. De blev overført til vores afdeling for CKDS til rutinemæssig overvågning af transplantater eller med spørgsmål som nyretransplantatstenose eller AV-fistel efter transplantation eller faldende GFR.

Eksklusionskriteriet var tilstedeværelsen af ​​enhver carotis- eller nyrearteriestenose. Baselineværdier (herunder kreatinin og kreatinin, der blev brugt til at estimere GFR ved hjælp af CKD-EPI kreatininligningen (2009)) blev udtrukket fra patientskemaet (18). Patienter blev inkluderet uanset deres GFR for at have et bredt spektrum af patienter, som det ses i daglig praksis i et ægte miljø. Alle patienter modtog standard medicinsk behandling for deres allotransplanterede nyre, inklusive immunsuppressiv behandling med steroider og tacrolimus eller cyclosporin. Nyrer blev transplanteret til iliac fossa med den ydre arterie og vene som forsyningskar.

Farvekodet duplex sonografi (CCDS) og spektralanalyse.

At genkende patologiske fund som stenose eller arteriovenøse fistler bliver betydeligt lettere med CCDS. For at demonstrere ikke-perfunderede områder kan anvendelsen af ​​en signalforstærker (kontrastmiddel) være særlig nyttig (19, 20). Forskellige årsager til en forhøjet RI-værdi er vist i tabel I.

Ultralyd blev udført med ultralydssystemet iU22 (Philips, Best, Holland), en højopløselig ultralyd med integreret software (QLAB). Board-certificerede efterforskere i henhold til en standardiseret protokol udførte alle CCDS. Tre repræsentative IMT-målinger (QLAB) blev udført bilateralt i væggen af ​​de fælles carotisarterier på definerede steder. Disse seks intima-medietykkelsesaflæsninger blev beregnet som gennemsnit for at give den gennemsnitlige almindelige carotis IMT. Det intrarenale modstandsindeks og indekset for halspulsåren blev målt i samme session.

Til vurdering af arteriel stivhed ved hjælp af AIx radial arterie pulsbølgeanalyse blev udført non-invasivt med SphygmoCor-systemet (AtCor Medical; Sydney, Australien) af en enkelt observatør med patienter i liggende stilling. Øget tryk blev defineret som forskellen mellem den anden og den første systoliske top, og AIx blev udtrykt som en procentdel af pulstrykket (forskel mellem systolisk og diastolisk tryk).

Et standardiseret spørgeskema blev brugt til at beregne Framingham Risk-scoren ved hjælp af følgende data: rygestatus, registrer en historie med rygning, kolesterolniveauer, blodtryk, medicin mod arteriel hypertension, diabetes, en familiehistorie med for tidligt opstået kardiovaskulær sygdom (defineret som myokardieinfarkt eller slagtilfælde før 65 års alderen hos førstegradsslægtninge) og aktuelt lægemiddelindtag. Framingham-risikoscoren blev beregnet for alle patienter på webstedet for National Heart, Lung and Blood Institutes hjemmeside.

Datastyring og statistisk analyse blev udført med STATA-softwaren (StataCorp. 2019. Stata Statistical Software: Release 16. College Station, TX: StataCorp LLC). Da data ikke er normalfordelt, men monotont relateret; vi brugte ikke Pearson-korrelation - Spearman har ikke antagelser om fordelingen af ​​dataene. Medmindre andet er angivet, er kontinuerte data udtrykt som middel±standardafvigelse og sammenlignet med Kruskal-Wallis Test. For at analysere sammenhængen mellem nyretransplantationsresistensindeks med forskellige indikatorer kategoriserede vi data først i tertiler, hvor det var muligt. Efterfølgende sammenlignede vi den gennemsnitlige RI for nyretransplantationer og den interne carotis RI med tertilerne med Kruskal-Wallis-testen (figur 1). Korrelationer mellem RI i halspulsåren og RI af nyretransplantationen var baseret på Spearmen-testen med signifikansniveauet sat til p<0>

Etisk godkendelse. Den institutionelle komité for den kliniske undersøgelse af universitetshospitalet i Zürich og den kantonale etiske komité Zürich godkendte denne prospektive undersøgelse. Alle metoder blev udført i overensstemmelse med relevante retningslinjer og regler i henhold til den etiske komité og Helsinki-erklæringen. Studiet er registreret under NCT01001065 på ClinicalTrials.gov.

Resultater

98 patienter (60 procent mænd, 40 procent kvinder) blev fortløbende evalueret mellem september 2009 og september 2015 og inkluderet i denne prospektive undersøgelse. Det gennemsnitlige interval efter transplantation var 27,5 måneder (±8,5) måneder og middelalderen (48,7±15,6) år. Alle patienter i denne prospektive tværsnitskohorte modtog deres nyretransplantation for mere end 18 måneder siden.

Patienter blev fortløbende inkluderet uanset deres kreatininniveauer for at give et ægte klinisk miljø uden selektionsbias. Den gennemsnitlige serumkreatinin var 308 mmol/ml (±220,3). Otteogtyve (28,6 procent) patienter var aktive rygere, 72 patienter (73,5 procent) var under antihypertensiv medicin. Basislinjekarakteristika er vist i tabel II. En signifikant korrelation mellem nyrerne og carotis RI'er med augmentation Index (AIX) med en koefficient på 0,43 (p<0 .05)="" and="" the="" cimt="" with="" a="" correlation="" coefficient="" of="" 0="" .58=""><0 .05)="" as="" shown="" in="" table="" iii="" was="" found.="" calculations="" based="" on="" spearman="" test="" did="" not="" show="" a="" correlation="" between="" renal="" function="" and="" ri.="" only="" patients="" with="" a="" low="" frs="" had="" a="" significant="" correlation="" with="" the="" transplant="" ri="" with="" a="" coefficient="" of="" 0="" .38=""><0 .05)="" as="" shown="" in="" table="">

Diskussion

Patienter efter en nyretransplantation har en forhøjet risiko for kardiovaskulære hændelser (21). Risikostratificering afhænger derfor også af markører for kardiovaskulære hændelser. Intrarenal RI er en rutinemæssigt vurderet kompleks parameter, der afspejler arteriel compliance og pulsatilitet snarere end renal vaskulær modstand (22). Funktionen af ​​allotransplantatet vurderes også rutinemæssigt med CCDS inklusive RI (23, 24). RI kan også måles pålideligt i nyretransplantater, hvis det er tilgængeligt (25). Päivärinta et al. vurderede nyrefunktionen med PET-CT og RI-målinger med CCDS for at vise, at RI var korreleret med perfusion og fibrose af transplantaterne (26). Boran et al. fundet en sammenhæng mellem modtagere med proteinuri<1,000 mg/24="" h,="" and="" elevated="" ris="" (27).="" radermacher="" et="" al="" .="" showed="" that="" an="" elevated="" ri="" was="" a="" strong="" predictor="" of="" allograft="" loss="" (10),="" but="" there="" is="" an="" ongoing="" discussion="" if="" the="" ri="" was="" sensitive="" and="" specific="" enough="" to="" discriminate="" between="" the="" different="" causes="" for="" acute="" graft="" failure="" (28).="" in="" our="" population="" of="" 98="" adult="" patients="" with="" previous="" kidney="" transplants,="" we="" found="" a="" significant="" correlation="" between="" the="" mean="" kidney="" transplant="" ri="" and="" mean="" internal="" carotid="" artery="" ri="" with="" a="" correlation="" coefficient="" of="" 0="" .69=""><0>

Measurement of flow in the graft vessels and of the measurements of the RI help to exclude early thrombotic complications (8). Further, there is evidence that the RI obtained during the first 6 months after transplant failed to predict kidney allograft failure, whereas the RI obtained 12- 18 months after transplantation appeared to be useful to predict long-term allograft outcomes (29). All patients in this prospective cross-sectional cohort received their renal transplant more than 18 months ago. This is important to recognize, as the hemodialysis period and the etiology of the end-stage renal disease as well if the donor was deceased or if it was a living donation and ischemia time have an impact on the transplant-RI. But as discussed above, the RI of the transplant adopts quickly to the recipient and should therefore reflect the recipient's RI and not the donor's former RI after this period (>18 måneder). De blev inkluderet fortløbende, uanset GFR for at give en ægte klinisk ramme uden selektionsbias.

Heine et al. fandt, at RI i nyretransplantationer er forbundet med systemisk aterosklerose såvel som subklinisk aterosklerotisk karskade og er derfor ikke kun en markør for nyre-, men for vaskulær skade. De viste også, at markører for kardiovaskulær risiko eller systemisk aterosklerose er overlegne resultatforudsigere for kardiovaskulære hændelser sammenlignet med renal RI (30, 31). Heine et al. inkluderede 105 nyretransplanterede modtagere i deres undersøgelse og brugte FRS, den intrarenale RI, pulsatilitetsindekset (PI), IMT og ABI til at vurdere risikoen for kardiovaskulære hændelser og subklinisk systemisk åreforkalkning hos disse modtagere(13). De konkluderede, at den renale RI snarere end en specifik markør for nyreinsufficiens er en kompleks integration af forskellige faktorer, herunder arteriel compliance, arteriel pulsatilitet og perifer modstand. Ifølge Heine et al. er RI forbundet med traditionelle kardiovaskulære risikofaktorer og med subklinisk aterosklerose. De foreslog også, at RI ikke er relateret til GFR. Af denne grund inkluderede vi patienter uanset nyrefunktion målt ved GFR og fandt også ud af, at RI ikke synes at være relateret til GFR. Imidlertid har Heine et. al (eller andre) vurderede ikke carotis RI i deres arbejde. Carotis RI er teknisk nemmere at måle og kunne også måles af sundhedspersonale, som er mindre veluddannede i mere komplekse nyre-ultralydsundersøgelser. De patofysiologiske aspekter af forholdet mellem renal mikrocirkulation og det kardiovaskulære system blev yderligere beskrevet af di Nicolò og Granata (32). Brennan og Lentine fandt dette resultat (RI er forbundet med traditionelle kardiovaskulære risikofaktorer og med subklinisk aterosklerose) også i deres kohorte af patienter med nyretransplantationer. De brugte også blodprøver til at måle (blandt andre) inflammatoriske markører. Kardiovaskulære risikofaktorer og komorbiditeter blev derefter vurderet ved hjælp af et spørgeskema. De undersøgte også risikoen for koronar hjertesygdom ved at bruge FRS. RI og PI blev beregnet af CCDS samt IMT og ABI inkluderet i undersøgelsesdataene (33). De samme parametre blev brugt i vores undersøgelse, men også carotis RI blev målt (Heine et al. foreslog målinger i native ikke-renale organer) såvel som AIx. De ovenfor viste resultater er ifølge resultaterne af Heine et al. og Brennan og Lentine og viser, at RI er forbundet med traditionelle kardiovaskulære risikofaktorer. Især AIX, som ikke blev målt i de andre studier, korrelerer med subklinisk åreforkalkning. Alex er vant til at måle arteriel stivhed som et tegn på vaskulær compliance og var forbundet med forhøjet RI. Denne sammenhæng mellem RI og ændringer i vaskulær compliance/resistens blev også vist ved hjælp af en in vitro-model (34).

De mekanismer, der fører til en stigning i den intrarenale RI, er stadig ikke klarlagt. Mens Naesens et al. fandt, at den transplanterede nyre ikke er forbundet med transplantatfunktion og transplantatoverlevelse, men er forbundet med recipientoverlevelse, Granata et al. foreslået, at den transplanterede nyre-RI øges, når tubulointerstitiel skade er til stede (35, 36). Uoverensstemmelser i litteraturen og nedslående klinisk erfaring fik nogle klinikere til at opgive RI som en pålidelig parameter. En større forståelse af det teoretiske grundlag for RI kan hjælpe RI til at leve op til dets løfte som parameter til måling af ændringer i nyrestatus. RI er nogle gange svært at få adgang til, selv ved transplantationer. En nedsat intrarenal RI kan være et tegn på nyrestenose. Indlagt patient med ortotopnyrer kan RI sammenlignes. Dette er ikke rimeligt, hvis patienten har en transplanteret nyre. Hvis observatøren er i tvivl, hvis nyretransplantatstenose er til stede, kan nyre-carotis RI sammenlignes og bør ligge inden for samme område. I tilfælde af en nyretransplantation kan RI ikke sammenlignes med en ortotop-nyre. Hjernen er også et parenkymalt organ. RI kan måles i den indre halspulsåre. RI af den indre halspulsåre afspejler aterosklerotiske ændringer i intracerebrale arterier. Chung et al. fandt, at en forhøjet RI er relateret til en højere risiko for kardiovaskulære hændelser (37). Vi kunne også vise, at der er en positiv sammenhæng mellem gennemsnitlig nyretransplantation RI og gennemsnitlig indre halspulsåre RI, så vi foreslår, at RI af den indre halspulsåre og nyretransplantationen er sammenlignelig. Et næste skridt ville være at sammenligne intrarenal RI hos patienter med nyrearteriestenose og den indre carotis RI for at hærde dette forslag.

Vi kunne ikke vise en positiv sammenhæng mellem nyrefunktion og RI som beskrevet i tidligere undersøgelser (14, 38). Kun patienter med lav FRS havde en signifikant korrelation med transplantations-RI i vores kohorte, mens Heine et al. fandt, at nyretransplanterede modtagere med høj kardiovaskulær risiko havde øget RI. Der var en signifikant sammenhæng med CIMT i vores undersøgelse som et tegn på forhøjet kardiovaskulær risiko, der også blev fundet i de to ovennævnte studier (13, 33). Som beskrevet af Heine et al. vi fandt heller ingen signifikant sammenhæng mellem nyrefunktion og CIMT.

Klik for at cistanche tubulosa fordele og bivirkninger og Cistanche pulver

Konklusion

Traditionelle kardiovaskulære risikofaktorer og markører for subklinisk aterosklerose er relateret til forhøjede RI'er ved nyretransplantationer. Da den renale RI er korreleret med carotid RI, kan det være mere en generel parameter for vaskulær compliance snarere end en eksklusiv markør for intrarenal resistens. Dette fund kan lette reduktionen af ​​den kardiovaskulære risiko hos patienter med nyretransplantationer. Målingen af ​​carotis RI er teknisk nemmere at udføre og vil derfor kunne bruges af et større antal sundhedsrelateret personale og samt bruges en indirekte markør for mistanke om nyrearteriestenose, hvis der er en gradient i nyre- carotis RI, hvilket retfærdiggør yderligere billeddannelse med CT eller MR med potentielt graftskadende kontrastmiddel.

Referencer

1 Axelrod DA, McCullough KP, Brewer ED, Becker BN, Segev DL og Rao PS: Nyre- og bugspytkirteltransplantation i USA, 1999-2008: levende donationers skiftende ansigt. Am J Transplant 10(4 Pt 2): 987- 1002, 2010. PMID: 20420648. DOI: 10. 1111/j. 1600-6143 .2010 .03022 .x

2 Winther S, Svensson M, Jørgensen HS, Rasmussen LD, Holm NR, Gormsen LC, Bouchelouche K, Bøtker HE, Iversen P og Bøttcher M: Prognostisk værdi af risikofaktorer, calciumscore, coronary CTA, myocardial perfusion imaging, and invasive koronar angiografi hos nyretransplantationskandidater. JACC Cardiovasc Imaging 11(6): 842-854 , 2018. PMID: 28917674. DOI: 10. 1016/j .jcmg .2017 .07 .012

3 Joo KW, Shin SJ, Lee SH, Ha JW, Kim S og Kim YS: Forebyggende transplantation og langsigtet resultat i levende donor nyretransplantation, single-center erfaring. Transplantation Proc 39(10): 3061-3064, 2007. PMID: 18089322. DOI: 10. 1016/j .transproceed .2007 .07 .091

4 Laupacis A, Keown P, Pus N, Krueger H, Ferguson B, Wong C og Muirhead N: En undersøgelse af livskvaliteten og omkostningsnytten ved nyretransplantation. Kidney Int 50(1): 235-242, 1996. PMID: 8807593. DOI: 10. 1038/ki. 1996.307

5 Li JC, Ji ZG, Cai S, Jiang YX, Dai Q og Zhang XJ: Evaluering af alvorlig transplanteret nyrearteriestenose med Doppler-sonografi. J Clin Ultrasound 33(6): 261-269, 2005. PMID: 16134153. DOI: 10. 1002/jcu .20129

6 Thalhammer C, Aschwanden M, Mayr M, Koller M, Steiger J og Jaeger KA: Duplex sonografi efter levende donor nyretransplantation: ny indsigt i den tidlige postoperative fase. Ultraschall Med 27(2): 141- 145, 2006. PMID: 16612723. DOI: 10. 1055/s-2006-926560

7 Friedewald SM, Molmenti EP, Friedewald JJ, Dejong MR og Hamper UM: Vaskulære og ikke-vaskulære komplikationer af nyretransplantationer: sonografisk evaluering og korrelation med andre billeddannende modaliteter, kirurgi og patologi. J Clin Ultrasound 33(3): 127- 139, 2005. PMID: 15756666. DOI: 10. 1002/jcu. 20105

8 Chudek J, Kolonko A, Król R, Ziaja J, Cierpka L og Wiecek A: De intrarenale vaskulære modstandsparametre målt ved duplex Doppler-ultralyd kort efter nyretransplantation hos patienter med øjeblikkelig, langsom og forsinket graftfunktion. Transplantation Proc 38(1): 42-45, 2006. PMID: 16504659. DOI: 10. 1016/j .transproceed .2005. 12.013

9 Aschwanden M, Mayr M, Imfeld S, Steiger J, Jaeger KA og Thalhammer C: Hurtig tilpasning af det intrarenale resistensindeks efter levende donor nyretransplantation. Nephrol Dial Transplant 24(4): 1331- 1334, 2009. PMID: 19188340. DOI: 10. 1093/ndt/gfp016

10 Radermacher J, Mengel M, Ellis S, Stuht S, Hiss M, Schwarz A, Eisenberger U, Burg M, Luft FC, Gwinner W og Haller H: Det renale arterielle modstandsindeks og renal allograft-overlevelse. N Engl J Med 349(2): 115- 124, 2003. PMID: 12853584. DOI: 10. 1056/NEJMoa022602

11 Gupta R, Assiri S og Cooper CJ: Nyrearteriestenose: Nye fund fra CORAL-forsøget. Curr Cardiol Rep 19(9): 75, 2017. PMID: 28752274. DOI: 10. 1007/s11886-017-0894-2

12 Gottlieb RH, Snitzer EL, Hartley DF, Fultz PJ og Rubens DJ: Interobservatør- og intraobservatørvariation ved bestemmelse af intrarenale parametre ved Doppler-sonografi. AJR Am J Roentgenol 168(3): 627-631, 1997. PMID: 9057503. DOI: 10 .2214/ajr. 168 .3 .9057503

13 Heine GH, Gerhart MK, Ulrich C, Köhler H og Girndt M: Renal Doppler-resistensindeks er forbundet med systemisk aterosklerose hos nyretransplanterede modtagere. Kidney Int 68(2): 878-885, 2005. PMID: 16014069. DOI: 10. 1111/j. 1523- 1755 .2005 .00470 .x

14 Krumme B, Grotz W, Kirste G, Schollmeyer P og Rump LC: Determinanter af intrarenale Doppler-indekser i stabile nyreallografter. J Am Soc Nephrol 8(5): 813-816, 1997. PMID: 9176852. DOI: 10. 1681/ASN .V85813

15 Frauchiger B, Schmid HP, Roedel C, Moosmann P og Staub D: Sammenligning af carotis arterielle resistive indekser med intima-medietykkelse som sonografiske markører for aterosklerose. Slag 32(4): 836-841, 2001. PMID: 11283379. DOI: 10. 1161/ 01 .str.32 .4 .836

16 Gerhart MK, Seiler S, Grün OS, Rogacev KS, Fliser D og Heine GH: Indekser for systemisk aterosklerose er overlegne end ultralydsresistensindekser for forudsigelse af allotransplantatoverlevelse. Nephrol Dial Transplant 25(4): 1294- 1300, 2010. PMID: 19945953. DOI: 10. 1093/ndt/gfp631

17 Seibert FS, Behrendt C, Pagonas N, Bauer F, Kiziler F, Zidek W og Westhoff TH: Forudsigelse af kardiovaskulære hændelser efter nyretransplantation. Transplantation Proc 47(2): 388-393, 2015. PMID: 25769579. DOI: 10. 1016/j .transproceed .2014. 12.014

18 Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, Zhang YL, Castro AF 3rd, Feldman HI, Kusek JW, Eggers P, Van Lente F, Greene T, Coresh J og CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration): En ny ligning at estimere glomerulær filtrationshastighed. Ann Intern Med 150(9): 604-612, 2009. PMID: 19414839. DOI: 10 .7326/0003-4819- 150-9-200905050-00006

19 Girometti R, Stock T, Serena E, Granata A og Bertolotto M: Effekten af ​​kontrastforstærket ultralyd hos patienter med nedsat nyrefunktion. World J Radiol 9(1): 10- 16, 2017. PMID: 28144402. DOI: 10 .4329/wjr.v9 .i1 . 10

20 Mueller-Peltzer K, Negrão de Figueiredo G, Fischereder M, Habicht A, Rübenthaler J og Clevert DA: Vaskulær afstødning ved nyretransplantation: Diagnostisk værdi af kontrastforstærket ultralyd (CEUS) sammenlignet med biopsi. Clin Hemorheol Microcirc 69(1-2): 77-82, 2018. PMID: 29630540. DOI: 10 .3233/CH- 189115