Evaluering af læseplaners indhold om nyresygdom i amerikanske læger i farmaci-programmer

Objektiv. Selvom farmaceuter forbedrer resultaterne i behandlingen af ​​patienter med nyresygdomme, og de nuværende retningslinjer taler for multidisciplinær pleje, er uddannelsen i farmaceutens nefrologi ikke godt beskrevet. Denne undersøgelse søger at karakterisere påkrævede og valgfrie kurser inden for US Doctor of Pharmacy læseplaner. Denne information vil være værdifuld i identifikation og evaluering af uddannelsesmæssige huller for farmaceuter som bedste praksis inden for uddannelse og pleje afnyresygdommefor farmaceuter etableres. Metoder. Denne prospektive, tværgående, beskrivende undersøgelse vurderede nuværende praksis og tendenser inden for uddannelse pånyresygdommeinden for Doctor ofApotek læseplanerpå akkrediterede programmer i USA gennem en elektronisk undersøgelse.

KLIK HER FOR AT FÅ URTEFORMULERING AF CISTANCHE TIL BEHANDLING AF NYRESYGDOMME

Resultater. 43 procent (N561) af alle ACPE-akkrediterede apoteksinstitutioner var repræsenteret i undersøgelsen. Indhold om nyresygdomme viste sig at blive undervist i både obligatoriske og valgfrie kurser, og en tredjedel af de besvarende institutioner tilbød avancerede farmaceutpraksiserfaringer med fokus pånyresygdomme. Der blev fundet variation i den tid, der blev afsat til undervisningen inyre sygdomemner i apotekernes læseplaner og de typer af erfaringsbaseret uddannelse, der tilbydes. Seks respondenter rapporterede, at de tilbyder efteruddannelse, der fokuserede pånyresygdomme. De fleste respondenter var kliniske fakulteter, der havde gennemført opholdsuddannelse og bestyrelsescertificering.

Konklusion. I betragtning af det komplekse samspil mellem nyresygdomme og andre sundhedstilstande, den stigende forekomst og udbredelse af nyresygdomme og den potentielle udvidelse af farmaceuters roller i plejen af ​​patienter med nyresygdomme, er en gennemgang af de nuværende pensum for læge i farmaci nødvendig for at vejlede eventuelle fremtidige optimeringsindsatser for at sikre praksisklare farmaceuter. Nøgleord: nefrologi, læseplan, apotek, nyresygdom, uddannelse

INTRODUKTION

Det anslås, at 37 millioner amerikanske voksne harkronisk nyresygdom(CKD).1 Diabetes og hypertension er de førende årsager til kronisk nyresygdom, som kan resultere i nyresygdom i slutstadiet (ESRD).2 Med stigende forekomst af diabetes, hypertension og fedme, samt en aldrende befolkning, vil forekomsten og prævalensen af ​​ESRD forventes at stige.3 Nuværende retningslinjer anbefaler brugen af ​​medicin med påvist fordel ved at forsinke sygdomsprogression og lægger vægt på multidisciplinær behandling af patienter med CKD. Tværfaglig behandling kan omfatte en nefrolog, primær plejer, diætist, farmaceut, socialrådgiver og plejepersonale.4,5

Der er bekymringer vedrmangel på nefrologisk arbejdsstyrkei USA, herunder mangel på nefrologer og nefrologiske sygeplejersker.6 Antallet af nefrologer pr. ESRD-patient i USA er støt faldet, på trods af et stigende antal nefrologiske lægeelever.7 Nefrologs fortaler for at forbedre og øge samarbejde og plejekoordinering andre sundhedsprofessionelle, herunder farmaceuter, er til stede i flere retningslinjer, såvel som i den nylige bekendtgørelse om fremme af amerikanskNyresundhed(AAKH).7-11 Denne bekendtgørelse etablerede flere initiativer og valget af innovative, værdibaserede betalingsmodeller. Ved hjælp af værdibaserede betalingsmodeller søger AAKH at reducere antallet af amerikanere, der udvikler nyresvigt og øge brugen af ​​hjemmebaserede behandlinger blandt nye patienter mednyresvigt. Disse værdibaserede modeller giver økonomiske incitamenter til sundhedsteams til at fokusere på tidligere intervention hos patienter med kronisk nyresygdom, og nyreplejevirksomheder har skabt nye muligheder for farmaceuter for at levere omfattende medicinhåndtering (CMM) til patienter mednyre sygdom.9,11 Farmaceuter har demonstreret en evne til at forbedre medicinrelaterede resultater på tværs af spektret af nyresygdomme og reducere sundhedsomkostninger (f.eks. udskrivning, reducerede hospitalsindlæggelser).12-16

I betragtning af det potentielle øgede behov og muligheder for farmaceutleveret CMM, kan farmaceuter drage fordel af en forståelse af nyresygdomme.17,18 Men farmaceutstuderendes viden om nyresygdom på tidspunktet for afslutningen af ​​graden fra en akkrediteret US Doctor of Pharmacy (PharmD) programmet er uklart.18 Ved hjælp af kvantitative og kvalitative standarder er målet med ACPE-akkreditering at sikre programmer, der opfylder grundlæggende forventninger til kvalitetsuddannelse i farmaci og fremmer fortsat forbedring for at afspejle skiftende klinisk praksis. For at understøtte mangfoldighed og innovation er fokus i ACPE-standarderne således på brede uddannelsesresultater (f.eks. "patientcentreret pleje") med forslag relateret til strukturelle komponenter og nøgleelementer snarere end en opskrift af specifikke emner eller indholdsområder. Ved udformningen af ​​læseplaner for apoteker inkluderer skoler og farmaceutskoler således input fra ledere, nøgleinteressenter og nationale apoteksorganisationer for at afspejle fremskridt inden for patientbehandling. The American College of Clinical Pharmacy (ACCP) Pharmacotherapy Didactic Curriculum Toolkit giver bred vejledning til skoler og farmaceutskoler i pensumdesign.19 ACCP Toolkit er ikke præskriptivt; den tildeler i stedet Tier-definitioner for at foreslå omfanget af inklusion af emner i en institutions apotekspensum og afspejlede den nuværende tilstand af farmacipraksis under oprettelsen. Elementer er kategoriseret efter niveauer 1-3, med højere niveautal, der korrelerer med sandsynligheden for, at eleverne har brug for yderligere efteruddannelse for at yde patientbehandling til det pågældende emne. For eksempel bør studerende modtage uddannelse til at yde patientpleje til Tier 1-emner efter eksamen og licens. Niveau 2 emner kan diskuteres i læseplaner, men efteruddannelse kan være påkrævet for at yde patientpleje.

I betragtning af farmaceutuddannelsens heterogenitet, såvel som fordelene ved og behovet for farmaceutleveret pleje i forskellige praksisområder, er der behov for at evaluere nuværende nyresygdomsundervisning i amerikanske farmaceutpensum. Denne undersøgelse har til formål at indsamle oplysninger om omfanget af påkrævet og valgfrit indhold om nyresygdom inden for professionelle programmer for amerikanske apoteker. Denne information vil være værdifuld i identifikation og evaluering af uddannelsesmangler for farmaceuter, efterhånden som bedste praksis inden for uddannelse om nyresygdom og farmaceutpleje af patienter med nyresygdom etableres. Derudover kan information understøtte oprettelsen af ​​uddannelsesstandarder for indhold af nyresygdomme i PharmDs læseplaner.

METODER

Denne prospektive, tværgående, beskrivende undersøgelse vurderede nuværende praksis iundervisning i nyresygdommeved hjælp af en elektronisk undersøgelse. En liste over alle amerikanske apoteksinstitutioner blev hentet fra webstedet Accreditation Council for Pharmacy Education (ACPE).20 Undersøgelsesholdet identificerede en afdelingsformand for hver institution og sendte en elektronisk spørgeundersøgelse (QuestionPRO) anmodning, som skulle deles med det relevante farmaceutfakultet. involveret i undervisning i nyresygdomsindhold inden for den respektive skoles læreplan. Undersøgelsen omfattede multiple choice-spørgsmål og fritekstspørgsmål for at indsamle demografiske oplysninger (f.eks. stillingsbetegnelse/klassificering, mange års undervisningserfaring, uddannelsesbaggrund) og data vedrørende indhold om nyresygdom, der i øjeblikket undervises i i læseplanen (f.eks. emne(r) dækket, tid afsat til et givet emne, påkrævet vs valgfag), avancerede farmaceutpraktikerfaringer (APPE'er) og muligheder for efteruddannelse. Enogtyve emner om nyresygdom blev udvalgt til medtagelse i undersøgelsen ved hjælp af ACCP Toolkit og input fra centrale opinionsledere inyresygdomme apotekpraksis involveret i Advancing Kidney Health through Optimal Medication Management Initiative.17-19 Informeret samtykke blev givet elektronisk. Denne undersøgelse blev anset for fritaget af University of Texas ved El Paso Institutional Review Board.

For alle data blev der brugt beskrivende statistik. Kontinuerlige variabler, såsom års undervisningserfaring, blev beskrevet ved middelværdi og standardafvigelse. Kategoriske variabler, såsom stillingsbetegnelse/klassificering, blev beskrevet ved hjælp af frekvenser og procenter. Ufuldstændige og/eller duplikerede svar blev ikke inkluderet i analyserne.

RESULTATER

61 apoteksinstitutioner svarede på undersøgelsen, der repræsenterede 27 stater og 1 amerikansk territorium. Alle institutioner var enten fuldt akkrediteret (n560) eller havde kandidatstatus (n51) med ACPE. Svarene udgjorde 43 % af alle ACPE-akkrediterede programmer. Svarene blev også stratificeret efter almindeligt genkendelige regioner og efter programkarakteristika.21

Undersøgelsens respondenter havde forskellige kliniske kvalifikationer i undervisningen i nefrologisk indhold. De fulde demografiske karakteristika for undersøgelsesrespondenterne er vist i tabel 1. Halvdelen af ​​besvarelserne var fra offentlige institutioner. Seksogtyve (43%) institutioner var tilknyttet et akademisk lægecenter. Alle undersøgelsesrespondenter var medlemmer af fakultetet på deres respektive institutioner, hvor størstedelen (62%, n538) var kliniske, non-tenure track fakulteter. Respondenterne rapporterede i gennemsnit 11,7 (68,8) års undervisning på en hvilken som helst skole eller farmaceut og et gennemsnit på 9,2 (67,9) år underviser i nyrerelaterede emner. Over tre fjerdedele af alle respondenter (n548, 79 %) havde gennemført mindst et postgraduate år 1 pharmacy residency-uddannelse (PGY-1), og 77 % rapporterede at have mindst 1 professionel certificering.22

Tabel 1. Demografi af respondenter til en undersøgelse vedrørende nuværende praksis og tendenser inden for nyresygdomme Uddannelse inden for Doctor of Pharmacy Curriculas ved akkrediterede programmer i USA, hvor størstedelen (62 %, n538) er kliniske, non-tenure track fakulteter. Respondenterne rapporterede i gennemsnit 11,7 (68,8) års undervisning på en hvilken som helst skole eller farmaceutskole og et gennemsnit på 9,2 (67,9) års undervisningnyre-relaterede emner. Over tre fjerdedele af alle respondenter (n548, 79 %) havde gennemført mindst et postgraduate year 1 pharmacy residency (PGY-1), og 77 % rapporterede at have mindst 1 professionel certificering.22

Dækning af nyrerelaterede emner og tid tildelt i læseplanen er beskrevet i tabel 2. Mens 70 % af respondenterne rapporterede, at nyrerelaterede emner undervises som en del af en terapeutisk kursusserie, rapporterede de resterende, at nyre- relaterede emner er et obligatorisk selvstændigt kursus inden for deres skole/fartøjsskoles læseplan. Den gennemsnitlige estimerede mængde tid tildelt pr. nyre-relateret emne var 1,58 timer (61,71) (tabel 2). Syv af de 21 indholdsområder, som blev anset for vigtige af apotekseksperter i nyresygdomme, blev rapporteret af alle respondenter som at have dedikeret tid inden for det påkrævede kursus. Mindst 92 % af de adspurgte kræver kurser i ACCP Tier 1 og Tier 2 emner, bortset fra solid organtransplantation (75 %). ACCP Tier 3-elementer, som eleverne måske ikke forventer at modtage undervisning i, var påkrævet af mindst 41 % af de besvarende institutioner. I obligatoriske kurser blev mest tid afsat til væske/elektrolytter (4,6263.04 timer; ACCP Tier 1), syre/base-forstyrrelser (2.8561.87 timer; ACCP Tier 2) og fast-organtransplantation ( 2.6462.28 h; ACCP Tier 2). Nyresten (0,2460,41 t; ACCP Tier 3) og uligheder i nyrepleje (0,3460,55 timer; ikke-ACCP Tier-emne) fik mindst tid i de krævede kurser.

Ud over obligatoriske kurser rapporterede 26 respondenter (44%), at de tilbyder nefrologiske emner i valgfrie kurser. Halvdelen af ​​de rapporterede valgfag (n513) var intensiv-specifikke kurser; af disse rapporterede 1 respondent ennyrefokuseret valgfag. Inden for valgfrie kurser blev nyrerelaterede emner tildelt i gennemsnit 1,3260,6 timer, hvoraf mest tid blev givet til transplantationer af faste organer (3,7161,61 timer).

Erfaringsuddannelsesmuligheder med vægt på nyresygdomme apotekspraksis blev også vurderet. Enogtyve respondenter (34 %) rapporterede, at deres institution tilbød en AAPE med fokus på nyresygdomme, og 24 respondenter (39 %) var usikre. Median APPE-rotation blev rapporteret til at være 6 uger lang. Størstedelen af ​​APPE'er fokuseret på nyresygdomme var i akut pleje (n514), ambulant pleje (n512), hæmodialyse (n512) og/ellernyretransplantation(n510). Med hensyn til postgraduate uddannelse rapporterede 6 undersøgelsesrespondenter (10%), at deres tilknyttede institution tilbød nefrologi-fokuserede postgraduate træningsprogrammer. Fire respondenter (7 %) rapporterede, at de tilbød et apoteksophold med fokus på nyresygdomme, 1 respondent rapporterede, at de tilbød et stipendium med fokus på nyresygdom, og 1 respondent rapporterede, at institutionen tilbød både et apoteksophold og et stipendieprogram med fokus på nyresygdomme.

Tabel 2. Nefrologiske emner i obligatoriske og/eller valgfrie kurser på US Colleges and Schools of Pharmacy

DISKUSSION

Denne undersøgelse repræsenterer et bredt tværsnit af doktor i farmaci-pensum i USA og giver et øjebliksbillede af den aktuelle nyresygdomsspecifikke farmaceutuddannelse. Respondenterne var velkvalificerede og repræsenterede en bredde af undervisnings- og farmaceutekspertise på både offentlige og private institutioner med erfaringsbaserede uddannelsestilbud i forskellige praksismiljøer, herunder akademiske medicinske centre.

Vores undersøgelsesresultater viser, at alle ACCP Tier 1 og 2-emner i afsnittet om nyre-, væske- og elektrolyttilstande var inkluderet i de fleste af de besvarende institutioners læseplaner. Mængden af ​​tid afsat til emner varierede dog meget, hvilket kan skyldes faktorer som fakultetsekspertise, emnevanskeligheder eller en række anvendte undervisningsmetoder. Den faste organtransplantation blev sjældnere rapporteret som værende inkluderet i krævede læseplaner sammenlignet med alle andre Tier 1 og 2 emner (75 % vs $92 %), hvilket kan skyldes tilstedeværelsen af ​​valgfrie kursustilbud eller fraværet af et klinisk fakultet medlem, der praktiserer inden for solid organtransplantation. Flere valgfag fokuserede på akut/indlæggelsesbehandling af patienter med nyresygdom sammenlignet med ambulant behandling af CKD (n513 [21 %) vs. n53 [5 %), hvilket kunne skyldes faktorer som tidsbegrænsninger og/eller fakultetsekspertise. Lignende antal af akut pleje og ambulant pleje APPE'er centreret omkring nyresygdomme blev rapporteret.

Udover ACCP-anbefalede nyre-, væske- og elektrolytemner, blev 9 andre nyrerelaterede emner identificeret af nefrologiske apotekseksperter som vigtige for CMM hos patienter med nyresygdomme. På trods af, at de ikke eksplicit var en del af det opdaterede 2019 ACCP Toolkit, inkluderede mindst 84 % af respondenterne allerede disse emner i det påkrævede kursusarbejde. En bemærkelsesværdig undtagelse var inddragelsen af ​​uligheder i nyrepleje (41%). Folk af afroamerikansk, latinamerikansk/latinsk afstamning, amerikansk indianer og indfødt Alaska står over for uligheder i sundhedsvæsenet og har vist sig at udvikle sig til ESRD hurtigere end hvide patienter.23 Førende nefrologiske organisationer har givet anbefalinger til at bruge ikke-racebaserede, omfattende tilgange til vurderingnyrefunktion. Nationale apoteksorganisationer har slået til lyd for, at læseplaner for apoteker omfatter uddannelse og træning for at hjælpe med at identificere og adressere barrierer for optimal medicinhåndtering og beslutningstagning i samfund, der er uforholdsmæssigt påvirket af nyresygdomme.24-26 Farmaceutiske erhverv styrkede sit engagement i mangfoldighed, lighed, inklusion og antiracisme gennem en nylig revision af "Apotekers ed", og vores resultater vil understøtte revisionen af ​​ACPE-standarder med stærkere sprog og nøgleelementer for at sikre uddannelse af farmaceuter, der aktivt går ind for retfærdig og retfærdig patientbehandling. 27

Doctor of Pharmacy-studerende får en robust baseline af nyre-relateret viden af ​​veluddannede kliniske farmaceuter, dog primært i den akutte pleje. Der kan dog være stigende muligheder for inddragelse af ambulante farmaceuter efterhånden som medicinbrugspraksis for nye lægemidler og indikationer. Natrium-glucose cotransporter 2-hæmmerne canagliflozin og dapagliflozin er Food and Drug Administration-godkendt til at reducere CKD-progression hos voksne med type 2-diabetes og diabetisk nefropati med henholdsvis albuminuri og CKD.28,29 Finerenon blev også for nylig godkendt til at reducere risikoen for CKD-progression hos patienter med CKD og type 2-diabetes.30 Disse nye farmakologiske midler, kombineret med stigende CKD-incidens, skaber yderligere efterspørgsel efter sundhedspersonale, især farmaceuter, om at levere CMM for at forsinke CKD-progression. Apotekets nefrologiske læseplaner skal sikre undervisning vedrørende ambulante emner (f.eks. CKD-screening, forebyggelse af CKD og akutnyreskade(AKI), forsinkelse af CKD-progression) tilbydes, mens der fortsat tilbydes undervisning i at minimere risikoen for uønskede nyreudfald under indlæggelser og plejeovergange.

Af de 12 ACCP Tier-emner er 66 % udpeget som Tier 2 eller 3, hvilket tyder på, at den færdiguddannede farmaceut ville have brug for yderligere postgraduate-uddannelse for at yde direkte patientbehandling. Nefrologi og primærpleje vil se en stigende befolkning af patienter med nyresygdom, men på trods af farmaceuters påviste virkning på dette område, er post-PharmD træningsmuligheder fokuseret på nyresygdomme begrænsede.31 Dette kan gøre det vanskeligt for farmaceuter at finde passende postgraduate uddannelse til at yde patientpleje til ACCP Tier 2 og Tier 3 emner. Dette er bekymrende, fordi AAKH-initiativet flytter patientplejemodeller væk fra gebyr-for-service-modeller til værdibaseret betaling i nefrologi. Dette skift tilskynder til integration af farmaceuter som en del af det tværprofessionelle team for at forbedre kvaliteten af ​​pleje og resultater for patienter med nyresygdom. dette er dog ikke længere tilfældet. Ti post-PharmD træningsprogrammer er tidligere blevet rapporteret, men antallet af programmer er dårligt defineret og bør undersøges nærmere.31

Den kombinerede mangel på konsistens i nefrologiuddannelsen i pensum for læge i farmaci (som påvist af vores undersøgelse), begrænsede uddannelsesmuligheder for postgraduat nefrologiapotek og fravær af apotekspraksis og uddannelsesstandarder i nefrologi kan begrænse farmaceuters involvering i behandlingen af ​​patienter med nyre sygdom.15,32 Denne undersøgelse giver kvantitativ basislinjeinformation til at skabe standardkompetencer for nefrologiske læseplaner i amerikanske apoteksprogrammer for at udvikle fremtidige farmaceuter med et stærkt fundament inden for nefrologi til at tage sig af patienter med nyresygdom. Initiativet National Advancing Kidney Health through Optimal Medi cation Management (AKHOMM) blev til dels dannet for at lukke kløften mellem nuværende farmaceut- og farmaceutstuderendes uddannelse og træning i nefrologi og for at identificere, hvad der er nødvendigt for, at farmaceuter kan arbejde kompetent med patienter med nyresygdom. 33 Nefrologisk apotekspraksis og uddannelsesstandarder er blevet udviklet, og yderligere efteruddannelsesmoduler om nyrefokuserede emner er under udvikling; disse standarder og moduler vil være tilgængelige for praktiserende farmaceuter og farmaceuterstuderende for at bygge bro over den kløft, der eksisterer i dag i nefrologisk farmaci viden og færdigheder.

Begrænsninger af denne undersøgelse omfatter, at specifikke detaljer vedrørende dybden og bredden af ​​nefrologikurser og typer af anvendt vurdering ikke blev gennemgået. Desuden blev der ikke indsamlet oplysninger om undervisningsmetoder. Nefrologi-specifik træning blev ikke indsamlet, da disse postgraduate-forløb ikke længere er formelt akkrediteret, og svar på varigheden af ​​undervisning i nefrologi-emner er en konklusion med hensyn til instruktørens komfortniveau/ekspertise. Respondenter fik også lov til at vælge flere muligheder for visse undersøgelsesspørgsmål (f.eks. tilbudte rotationer); fremtidige undersøgelser kunne undersøge specifikke APPE-rotationsindstillinger (f.eks. ambulant vs indlagt hæmodialyse) mere detaljeret. Vores undersøgelsesresultater var begrænset af en relativt lav svarprocent; respondenterne repræsenterede dog en bred vifte af praktiserende fakulteter og har lignende karakteristika som andre amerikanske programmer. Endelig er ACPE Standards og ACCP Pharmacotherapy Toolkit ikke beregnet til at være præskriptive, og individuelle institutioner kan sætte deres eget benchmark for færdigheder i nefrologisk indhold i deres farmakoterapiserier på tidspunktet for eksamen.

KONKLUSION

Denne undersøgelse af Doctor of Pharmacy-pensum over hele USA antyder, at nefrologisk indhold undervises i en række forskellige didaktiske og erfaringsbaserede uddannelsesmiljøer af farmaceuter, som er erfarne og veluddannede til at tilbyde nefrologiuddannelser til farmaceuter. Der er få postgraduate uddannelsesprogrammer fokuseret på nefrologi, og nuværende tilbud bør undersøges yderligere. De fleste institutioner tilbyder undervisning i ACCP Farmakoterapi Tier 1 og Tier 2 nefrologi emner; disse emner og rangeringer bør dog fortsat revurderes med input baseret på nye værdibaserede plejemodeller og praksisbehov. De bør prioritere screening og nyrefunktionsvurdering; forebyggelse af kronisk nyresygdom; reduktion af sygdomsprogression; nyre-relaterede sundhedsmæssige forskelle; og nye muligheder for farmaceuter i dette foranderlige sundhedsmiljø for at arbejde med patienter med nyresygdom. Farmaceutiske programmer skal også fortsætte med at forfine deres erfaringsbaserede læseplaner for at uddanne praksisklare farmaceutstuderende til at yde direkte patientbehandling til patienter med nyresygdom. Kontinuerlig forbedring og innovation inden for uddannelse kan positionere farmaceutuddannede til at styrke patienter, der har nyresygdom.

ANKENDELSER

Forfatterne takker Dr. Joanna Hudson, Dr. Nancy Mason, Dr. Rebecca Maxson, Dr. Calvin Meaney og Dr. Wendy St. Peter for deres anmeldelse af dette manuskript. Forfatterne takker også medlemmerne af Advancing Kidney Health through Optimal Medication Management (AKHOMM) Pharmacy Student & Pharmacy Technician Educational Standards-arbejdsgruppen, såvel som medlemmerne af AKHOMM Post-Graduate Educational Standards Workgroup for deres hjælp til at informere undersøgelsen.

REFERENCER

1. Centre for Disease Control and Prevention. Kronisk Nyre Dislethed i USA, 2021. Udgivet 4. marts 2021. Tilgået13. april 2023.https://www.cdc.gov/kidneydisease/pdf/ChronicNyre-sygdom-i-USA-2021-h.pdf

2. Årsager til kronisk nyresygdom. National Institute of Diabetesog fordøjelses- og nyresygdomme. Udgivet 1. oktober 2016.Åbnet den 13. april 2023.https://www.niddk.nih.gov/healthinformation/nyre-sygdom/kronisk-nyre-sygdom-ckd/årsager

3. McCullough KP, Morgenstern H, Saran R, Herman WH,Robinson BM. Fremskrivning af ESRD forekomst og prævalens iUSA frem til 2030.J Am Soc Nephrol.2019;30(1):127-135. doi:10.1681/ASN.2018050531

4. Inker LA, Astor BC, Fox CH, et al. KDOQI US kommentar til2012 KDIGO kliniske praksis retningslinjer for evaluering oghåndtering af CKD.Am J Nyre Dis.2014;63(5):713-735. doi:10.1053/j.ajkd.2014.01.416

5. KDIGO 2012 kliniske retningslinjer for evaluering ogbehandling af kronisk nyresygdom. Nyre internationale kosttilskud. 2013;3(1):136-150. Åbnet den 6. april 2023.https://kdigo.org/retningslinjer/ckd-evaluering-og-ledelse/

6. Boyle SM, Washington R, McCann P, Koul S, McLarney B,Gadegbeku CA. Den nefrologiske sygeplejemangel: indsigt fra enpandemi.Am J Nyre Dis.2022;79(1):113-116. doi:10.1053/j.ajkd.2014.01.416 

7. Sharif MU, Elsayed ME, Stack AG. Den globale nefrologisk arbejdsstyrke: nye trusler og potentielle løsninger.Clin Nyre J.2016; 9(1):11-22. doi:10.1093/CKJ/SFV111

8. Bekendtgørelse om fremme af amerikansk nyresundhed. DetHvide Hus. Åbnet den 23. april 2023.https://trumpwhitehouse.archives.gov/presidential-actions/executive-order-advancingamerikansk-nyre-sundhed/

9. Rivara MB, Formica RN, Mehrotra R. Advancing Americannyresundhed: nye muligheder for kollaborativ pleje.Am JMed.2020;133(7):e335-e337. doi:10.1016/j.amjmed.2020.01.036

10. Kidney Care Choices (KCC) model. Centers for Medicare &Medicaid Services. Udgivet 26. oktober 2021. Tilgået april13, 2023. https://innovation.cms.gov/innovation-models/kidney-carevalg-kcc-model