Tilknyttede faktorer og kortsigtet dødelighed af tidlig versus sen akut nyreskade efter on-pump hjertekirurgi

Abstrakt

1. mål

Akut nyreskade (AKI) er almindelig efter hjertekirurgi. Målet var at undersøge karakteristika for AKI, der opstod inden for 48 timer og i løbet af 48 timer til 7 dage efter hjertekirurgi.

2. metoder

Patientdata blev udtrukket fra Medical Information Mart for Intensive Care III-databasen. AKI blev defineret i henhold til Kidney Disease Improving Global Outcomes guideline og opdelt i tidlig (inden for 48 timer) og sen (i løbet af 48 timer til 7 dage) AKI. Multivariable logistiske regressionsmodeller blev etableret for at undersøge risikofaktorer for AKI. Cox proportional hazards model blev brugt til at analysere 90-dages overlevelse.

3. resultater

AKI forekom hos 51,2 procent (2741/5356) patienter inden for de første 7 dage efter hjertekirurgi, med den maksimale forekomst ved 36-48 timer. Forekomsten af ​​tidlig og sen AKI var henholdsvis 41,9 procent og 9,2 procent. Patienter med sen AKI var ældre og havde flere komorbiditeter sammenlignet med tidlige AKI-patienter. Risikofaktorer forbundet med tidlig AKI inkluderede alder, kropsmasseindeks, kongestiv hjertesvigt og diabetes. Mens sen AKI var relateret til atrieflimren, estimeret glomerulær filtrationshastighed, sepsis, noradrenalin, mekanisk ventilation og pakkede røde blodlegemer. I Cox proportionalmodel var både sene og tidlige AKI'er uafhængigt forbundet med 90-dages dødelighed, og patienter med tidlig AKI havde bedre overlevelse end dem med sen AKI.

4 konklusioner

AKI, der opstod tidligere, kunne skelnes fra AKI, der opstod senere efter hjertekirurgi. Tidsrammen skal tages i betragtning.

5. søgeord

Akut nyreskade • Hjertekirurgi • Tidlig AKI • Sen AKI • Risikofaktorer

Klik her for at vide, hvad Cistanche er

Introduktion

Akut nyreskade (AKI) er almindelig efter hjertekirurgi og har været forbundet med langvarig indlæggelse, højere økonomiske omkostninger, øgede genindlæggelser og dårlig prognose [1-3]. Forekomsten af ​​AKI efter hjertekirurgi er rapporteret at variere fra 0,3 procent til 81,2 procent ifølge forskellige definitioner såvel som forskellige populationer [4, 5]. Mild AKI, selv en lille stigning af serumkreatin (sCr), eller forbigående oliguri er blevet rapporteret at være forbundet med dårlig prognose [6, 7]. Ydermere har tidligere studier også vist, at AKI, selv med fuldstændig restitution, stadig er en risikofaktor for langtidsdødelighed [8, 9].

Under hjertekirurgi er kardiopulmonal bypass en velkendt skadelig faktor for nyren, for selve processen kan føre til potentiel hypoperfusion, hypoxi og/eller iskæmisk reperfusion, oxidativt stress og forværre inflammation [10]. Mens nogle postoperative komplikationer eller terapeutiske målinger, såsom lavt hjertevolumen, sepsis og brug af vasoaktive midler eller antibiotika, også kan skade nyrerne ved specifikke mekanismer [1]. Selvom flere modeller er blevet etableret for at fokusere på risikofaktorer eller forudsigelse af AKI efter hjertekirurgi, overvejer de sjældent tidsrammen og forsøger at skelne AKI, der forekommer tidligere, fra det, der opstår senere. For nylig er AKI efter ikke-kardial større operation 2 forskellige fænotyper efter opstået tid [11].

I denne retrospektive databaseanalyse søgte vi at sammenligne risikofaktorer mellem patienter med AKI, der forekommer inden for 48 timer postkardial kirurgi (kaldet tidlig AKI) og patienter med AKI, der forekommer i løbet af 48 timer til 7 dage efter hjertekirurgi (kaldet sen AKI). Vi evaluerede også deres effekt på 90-dages dødelighed.

Herba Cistanche

Patienter og metoder

1. Etikerklæring

Medical Information Mart for Intensive Care (MIMIC) III v1.4-databasen blev godkendt af Institutional Review Boards of Beth Israel Deaconess Medical Center (nummer 2001-P-001699/14) og Massachusetts Institute of Technology ( nummer 0403000206). Krav om individuel patientsamtykke blev frafaldet. Shengnan Li fik adgang til denne offentlige database (certificeringsnummer 36216625) og underskrev en databrugsaftale, herunder ikke at identificere emner. Institutional Review Boards godkendelse af denne optegnelsesbaserede forskning blev undtaget i henhold til Common Rule (45 CFR 46).

2. Datakilde

Vi udførte en retrospektiv analyse baseret på MIMIC III v1.4-databasen, som er en klinisk database med begrænset adgang, der hostes på Physionet. Det omfatter 61 532 intensivafdelingsophold (ICU) indlagt på 5 intensivafdelinger på Beth Israel Deaconess Medical Center fra juni 2001 til oktober 2012 [12-14]. Databasen omfatter demografi, målinger af vitale tegn, laboratorietestresultater, procedurer, medicin, plejepersonale-notater, billeddiagnostiske rapporter og dødelighed. Sundhedsrelaterede data af-identificeres i overensstemmelse med Health Insurance Portability and Accountability Act. Beskyttede helbredsoplysninger blev også slettet fra den strukturerede datakilde.

3. Patientpopulation

Voksne patienter, der gennemgår on-pump hjertekirurgi, blev inkluderet i denne undersøgelse. Eksklusive kriterier var (i) en patient, som manglede sCr, urinproduktion og nyreudskiftningsterapi (RRT) information og (ii) en patient, der havde nyresygdom i slutstadiet eller estimeret glomerulær filtrationshastighed (eGFR)<15 ml/min, or a patient was on RRT before surgery. For those who performed >1 surgery during the time interval, we only selected the first surgery. International Classification of Diseases Version 9 (ICD-9) code was used to identify surgical procedures and extracted data on demographics, health characteristics, lab test data, postoperative complications, and treatments. Surgery was divided into 5 categories: coronary artery bypass grafting, valve surgery, aorta surgery, combined surgery, and others. Here, we defined combined surgery as >1 procedure udført under operationen.

Cistanche tillæg

4. Resultater

Det primære resultat var AKI. AKI blev defineret i henhold til Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO)-reglen ved sCr-kriterier eller urinoutputkriterier [15]. Baseline sCr blev defineret på samme måde som en tidligere undersøgelse [11]. 'Tidlig AKI' blev defineret som AKI første gang diagnosticeret inden for 48 timer efter operationen. 'Sen AKI' blev defineret som AKI første gang diagnosticeret i løbet af 48 timer til 7 dage efter operationen. Sekundære resultater omfattede 90-dages overlevelse, længden af ​​intensivafdelingen og længden af ​​hospitalsopholdet. Patientoverlevelse efter udskrivelse var indeholdt i databasen, som blev hentet fra den sociale sikrings dødsregister.

5. Statistisk analyse

For en detaljeret beskrivelse, se Supplerende materiale. Kontinuerlige variabler blev præsenteret med et middel (standardafvigelse) eller median (interkvartilområde), mens kategoriske variable blev præsenteret med frekvens (procent). Normalitet blev tilgået ved skævhed/kurtose-test. Manglende data blev imputeret ved hjælp af de multiple imputationer ved kædet ligning [16]. Baseline-karakteristika blev sammenlignet blandt grupper ved hjælp af Kruskal-Wallis-testen eller variansanalysen (ANOVA) for kontinuerte variable og chi-kvadrat-testen eller Fishers eksakte test for kategoriske variable. Overlevelsesmodellen blev påbegyndt på operationstidspunktet og fulgt indtil døden eller den sidste opfølgning. Overlevelseskurver blev konstrueret ved Kaplan-Meier-metoden, og den parvise log-rang test blev brugt til at teste forskellen i overlevelse. Bonferroni-korrektion blev brugt til at udligne flere sammenligninger. Multivariable Cox's proportionelle faremodel blev konstrueret til at sammenligne hazard ratio på tværs af grupperne (ingen AKI, tidlig AKI, sen AKI) justeret efter potentielle faktorer, der kan påvirke overlevelse. To multivariable logistiske regressionsmodeller blev etableret for at undersøge uafhængige risikofaktorer for henholdsvis tidlig AKI og sen AKI (begge sammenlignet med patienter, der ikke udviklede AKI).

For maskinlæringsalgoritmen blev en kopi af data opdelt i et 70 procent træningssæt til modeludvikling og et 30 procent testsæt til validering på en stratificeret måde. To separate finjusterede tilfældige skovmodeller blev udviklet ved hjælp af 2 sæt funktioner fra oven for at klassificere tidlige AKI-patienter og sene AKI-patienter (både versus patienter uden AKI). Funktionsudvælgelsespipelinen i disse 2 modeller var både baseret på univariat funktionsvalg og tilfældig skovbaseret rekursiv funktionsudvælgelse. Trænede modeller blev valideret på testsættet. Diskriminering blev evalueret efter areal under modtagerens driftskarakteristikkurve (AUC), og kalibrering blev vurderet ved Hosmer-Lemeshow-test. Statistisk analyse blev udført med Python 3.7.5 under et anaconda-miljø (http://www.anaconda.com/). P-værdi<0.05 was considered statistically significant.

Cistanche kapsler

Diskussion

I denne retrospektive undersøgelse manifesterede det meste af AKI sig inden for 48 timer postoperativt. Vi klassificerede AKI efter hjertekirurgi i tidlig AKI (inden for 48 timer efter operationen) og sen AKI (i løbet af 48 timer til 7 dage efter operationen) bevidst. Vores vigtigste resultater bekræfter lignende resultater med en tidligere undersøgelse om, at tidlig AKI og sen AKI efter operation kan være 2 forskellige fænotyper [11]. I denne undersøgelse ser de fleste af risikofaktorerne ud til at være specifikke for patienter med tidlig AKI eller sen AKI. Desuden kunne virkningerne af tidlig og sen AKI på 90-dages dødelighed også skelnes. Disse resultater kan tilføje ekstra beviser for, at AKI, der opstår efter hjertekirurgi, muligvis også skal behandles separat i henhold til dets begyndelse, især ved udformning af kliniske forsøg.

Definitionen af ​​AKI har ændret sig over tid, og den er hovedsageligt afhængig af sCr, urinproduktion eller RRT. AKI er blevet defineret som en 0,1 mg/dl stigning i sCr til RRT i den tidligere litteratur [5]. Således varierer forekomsten af ​​AKI [5]. Her definerer vi AKI i henhold til KIDGO-reglen ved både sCr- eller urinoutputkriterier. Og forekomsten af ​​AKI var 51,2 procent i vores befolkning, hvilket var i overensstemmelse med nyere rapporter, der definerede AKI efter de samme kriterier i nyere data [4, 17, 18].

AKI efter hjertekirurgi er blevet diskuteret tidligere. Forudsigende modeller er blevet etableret til at forudsige svær AKI [19-25]. Nogle af dem har fremragende præstationer [19-24]. Men meget få undersøgelser fokuserede på begyndelsen af ​​AKI efter hjertekirurgi. Acute Dialysis Quality Initiative bruges til at anbefale underopdeling af hjertekirurgi-associeret AKI i tidlig AKI (inden for 7 dage) og sen AKI (mellem 7 og 30 dage efter hjertekirurgi) baseret på den mediane længde af hospitalsophold [26]. De foreslog, at det kunne være diskoperation forbundet med AKI [26]. En anden litteratur definerede tidlig AKI som den, der opstod inden for 24 timer efter hjertekirurgi ved RIFLE-kriterier, når de udforskede tilskrivelige kardiopulmonale bypass-relaterede variabler på AKI [27]. Blandt kritisk syge patienter efter ikke-kardial større operation blev 48 timer sat som en cut-off for at definere tidlig og sen AKI [11]. Men da vi undersøgte den forekommende tidsfordeling af AKI efter hjertekirurgi, var toppen 36-48 timer, og 81,9 procent af AKI forekom inden for 48 timer. Således identificerede vi 48 som et rimeligt vandskel til at adskille tidlig AKI og sen AKI. Dette tidsvindue er også i overensstemmelse med den sandsynlige forsinkelse af serumkreatinin, indtil den når diagnostiske kriterier og er kodificeret i KDIGO-definitionen af ​​AKI. Som forudsagt viste den tilfældige skovmodel for sen AKI bedre diskriminationspræstation end den tidlige AKI-model, for førstnævnte var mere informativ.

Risikofaktorer for AKI efter hjertekirurgi er blevet påvist før. Variabler som alder, kropsmasseindeks, kongestiv hjertesvigt og diabetes er ofte blevet nævnt som risikofaktorer for AKI post-hjertekirurgi tidligere [19, 20, 23, 28]. De påvirkede dog kun tidlig AKI i vores undersøgelse. Medicin som betablokker og furosemid var også kun relateret til tidlig AKI snarere end sen AKI. Nedsat eGFR er en komponent i det forenklede renal index score system [21], men det havde kun en indvirkning på sen AKI. Sammenlignet med koronar bypassoperation er kombineret kirurgi blevet rapporteret som en signifikant risikofaktor for AKI efter hjertekirurgi [20, 21]. Det var dog kun en risikofaktor for sen AKI i vores undersøgelse. Desuden havde operationstype ikke en relativ effekt på tidlig AKI. I betragtning af nedsat eGFR og en række postoperative komplikationer er forekomsten af ​​sen AKI mere sandsynlig på grund af den 'langsigtede' akkumulering af gentagne fornærmelser, hvilket også bekræftes af fokuseret analyse af forekomsten af ​​AKI blandt patienter med flere hjerteoperationer. Det ser således ud til, at det er nødvendigt at overveje tidsrammen ved vurdering af risikoen for AKI efter hjertekirurgi. Forskellige forudsigende eller evaluerende systemer bør etableres for henholdsvis tidlig og sen AKI.

Cistanche tubulosa

Her fandt vi også nogle modificerbare faktorer. Anæmi er blevet anerkendt som modificerbar i tidligere undersøgelser [28-30]. I den foreliggende undersøgelse var forskellen mellem maksimum og minimum præoperativ hæmoglobin beskyttende for tidlig AKI, mens transfusion af pakkede røde blodlegemer var en risikofaktor for sen AKI. Normalt, hvis hæmoglobinværdien var normal, ville den være relativt stabil og ville ikke blive forstyrret for meget før operationen. En betydelig stigning i hæmoglobin før operation kan forklares ved at lindre anæmi. Det så ud til, at vi tilføjede indirekte, men signifikante beviser på fordelen ved forbedring af anæmi før operationen. Demirjian et al. viste, at serumkalium var en risikofaktor for postoperativ dialyse [23]. I vores undersøgelse var udsving i kalium 1 måned før hospitalsindlæggelse en risikofaktor for tidlig AKI. Det er sædvanligt for hjertepatienter at tage både diuretika og kaliumtilskud. Kongestiv hjertesvigt kan skade kaliumabsorptionen fra mave-tarmkanalen. Diuretikum i sig selv kan resultere i tab af kalium. Betydelige udsving i kalium kan være en afspejling af dårligt kontrolleret hjertesygdom. Omhyggelig overvågning og opretholdelse af normale kaliumniveauer bør være nyttig.

Begrænsninger

Vores undersøgelse har også nogle begrænsninger. For det første var det en retrospektiv undersøgelse og havde derfor sin iboende karakter. Vi etablerede sammenhængen mellem uafhængige risikofaktorer og AKI, men ikke kausalitet. Men hvis det omhyggeligt valideres, kan det hjælpe klinikere med at identificere patienter med høje risici og tage forebyggende skridt for at forbedre patientbehandlingen. For det andet kom vores data fra et enkelt center. Vi undersøgte dog en relativt stor befolkning. Vi havde fuldstændige data til at definere AKI-stadiet med præcise timingoplysninger. For det tredje inkluderede vi ikke intraoperative variable, som også var meget vigtige for resultaterne. Det var uheldigt, at disse oplysninger ikke var tilgængelige i vores datasæt. Imidlertid havde vi rimeligt omfattende præoperative og postoperative variabler, som med rimelighed kunne forventes at påvirke AKI-raten.

Konklusion

Sammenfattende klassificerede vi AKI efter on-pump hjertekirurgi i 2 kategorier, tidlig AKI og sen AKI i henhold til det forekommende tidspunkt. Desuden identificerede vi både almindelige og særskilte risikofaktorer for tidlige og sene AKI'er. De havde forskellige risikofaktorspektre og prognoser. Derfor kan det være nødvendigt at behandle situationerne særpræget, når de designer forsøg eller udfører kvalitetsforbedring.

REFERENCER

[1] Wang Y, Bellomo R. Hjertekirurgi-associeret akut nyreskade: risikofaktorer, patofysiologi og behandling. Nat Rev Nephrol 2017;13: 697–711.

[2] Hobson C, Ozrazgat-Baslanti T, Kuxhausen A, Thottakkara P, Efron P, Moore F, et al. Omkostninger og dødelighed forbundet med postoperativ akut nyreskade. Ann Surg 2015;261:1207–14.

[3] O'Neal JB, Shaw AD, Billings FT 4th. Akut nyreskade efter hjertekirurgi: nuværende forståelse og fremtidige retninger. Crit Care 2016;20:187.

[4] Priyanka P, Zarbock A, Izawa J, Gleason TG, Renfurm RW, Kellum JA. Virkningen af ​​akut nyreskade af serumkreatinin eller urinproduktionskriterier på alvorlige uønskede nyrehændelser hos hjertekirurgipatienter. J Thorac Cardiovasc Surg 2021;162:143–51.e7.

[5] Hoste EA, Cruz DN, Davenport A, Mehta RL, Piccinni P, Tetta C, et al. Epidemiologien af ​​hjertekirurgi-associeret akut nyreskade. Int J Artif Organs 2008;31:158–65.

[6] Tolpin DA, Collard CD, Lee VV, Virani SS, Allison PM, Elayda MA, et al. Subkliniske ændringer i serumkreatinin og dødelighed efter koronararterie bypass-transplantation. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;143:682–8.e1.

[7] Lassnigg A, Schmid ER, Hiesmayr M, Falk C, Druml W, Bauer P et al. Indvirkning af minimale stigninger i serumkreatinin på udfaldet hos patienter efter kardiothoraxkirurgi: skal vi revidere nuværende definitioner af akut nyresvigt? Crit Care Med 2008;36:1129–37.

[8] Hobson CE, Yavas S, Segal MS, Schold JD, Tribble CG, Layon AJ, et al. Akut nyreskade er forbundet med øget langtidsdødelighed efter kardiothoraxkirurgi. Oplag 2009;119:2444–53.

[9] Bihorac A, Yavas S, Subbiah S, Hobson CE, Schold JD, Gabrielli A, et al. Langsigtet risiko for dødelighed og akut nyreskade under indlæggelse efter større operation. Ann Surg 2009;249:851–8.

[10] Bruins P, Te Velthuis H, Yazdanbakhsh AP, Jansen PG, van Hardevelt FW, de Beaumont EM et al. Aktivering af komplementsystemet under og efter kardiopulmonal bypass-operation: postoperativ aktivering involverer C-reaktivt protein og er forbundet med postoperativ arytmi. Oplag 1997;96:3542–8.

[11] Li S, Wang S, Priyanka P, Kellum JA. Akut nyreskade hos kritisk syge patienter efter ikke-kardial større operation: tidligt versus sent. Crit Care Med 2019;47:e437–e444.

[12] Johnson AEW, Pollard TJ, Shen L, Lehman LH, Feng M, Ghassemi M, et al. MIMIC-III, en frit tilgængelig kritisk plejedatabase. Sci Data 2016;3: 160035.

[13] Pollard TJ, Johnson AE. MIMIC-III Clinical Database. https://doi.org/ 10.13026/C2XW262016.

[14] Goldberger AL, Amaral LA, Glass L, Hausdorff JM, Ivanov PC, Mark RG et al. PhysioBank, PhysioToolkit og PhysioNet: komponenter i en ny forskningsressource til komplekse fysiologiske signaler. Oplag 2000;101: e215–20–E220.

[15] Nyresygdom: Improving Global Outcomes (KDIGO) Akut nyreskade arbejdsgruppe. KDIGO klinisk praksis retningslinjer for akut nyreskade. Kidney Int Suppl 2012;2:1–138.

[16] van Buuren S, Groothius-Oudshoorn K. MICE: multivariat imputation ved kædede ligninger i R. J Stat Softw 2011;45:1–67.

[17] Nadim MK, Forni LG, Bihorac A, Hobson C, Koyner JL, Shaw A, et al. Hjerte- og karkirurgi-associeret akut nyreskade: den 20. internationale konsensuskonference i ADQI (Acute Disease Quality Initiative) Group. J Am Heart Assoc 2018;7:e008834.

[18] Kellum JA, Sileanu FE, Murugan R, Lucko N, Shaw AD, Clermont G. Klassificering af AKI efter urinproduktion versus serumkreatininniveau. J Am Soc Nephrol 2015;26:2231–8.

[19] Thakar CV, Arrigain S, Worley S, Yared JP, Paganini EP. En klinisk score til at forudsige akut nyresvigt efter hjertekirurgi. J Am Soc Nephrol 2005; 16:162-8.

[20] Palomba H, de Castro I, Neto AL, Lage S, Yu L. Akut nyreskade forudsigelse efter elektiv hjertekirurgi: AKICS Score. Nyre Int 2007; 72:624-31.

[21] Wijeysundera DN, Karkouti K, Dupuis JY, Rao V, Chan CT, Granton JT et al. Udledning og validering af et forenklet prædiktivt indeks for nyreudskiftningsterapi efter hjertekirurgi. JAMA 2007;297:1801–9.

[22] Mehta RH, Grab JD, O'Brien SM, Bridges CR, Gammie JS, Haan CK et al.; Society of Thoracic Surgeons National Cardiac Surgery Database Investigators. Sengeværktøj til at forudsige risikoen for postoperativ dialyse hos patienter, der gennemgår hjertekirurgi. Oplag 2006;114: 2208–16.

[23] Demirjian S, Schold JD, Navia J, Mastracci TM, Paganini EP, Yared JP et al. Prædiktive modeller for akut nyreskade efter hjertekirurgi. Am J Kidney Dis 2012;59:382–9.

[24] Parolari A, Pesce LL, Pacini D, Mazzanti V, Salis S, Sciacovelli C et al. Risikofaktorer for perioperativ akut nyreskade efter hjertekirurgi for voksne: perioperativ ledelses rolle. Ann Thorac Surg 2012;93:584– 91.

[25] Crosina J, Lerner J, Ho J, Tangri N, Komenda P, Hiebert B et al. Forbedring af forudsigelsen af ​​hjertekirurgi-associeret akut nyreskade. Kidney Int Rep 2017;2:172–9.

[26] Duthie FA, McGeehan P, Hill S, Phelps R, Kluth DC, Zamvar V, et al. Nytten af ​​additivet EuroSCORE, riffel og lignende iscenesættelsesscore i forudsigelse og diagnose af akut nyreskade efter hjertekirurgi. Nephron Clin Practice 2014;128:29–38.

[27] Kanji HD, Schulze CJ, Hervas-Malo M, Wang P, Ross DB, Zibdawi M, et al. Forskellen mellem præoperativ og kardiopulmonal bypass gennemsnitligt arterielt tryk er uafhængigt forbundet med tidlig hjertekirurgi-associeret akut nyreskade. J Cardiothorac Surg 2010;5:71.

[28] Sandy N, Mazine A, Stevens LM, Jeamart H, Demers P, Page P, et al. Forskelle og ligheder i risikofaktorer for postoperativ akut nyreskade mellem yngre og ældre voksne, der gennemgår hjertekirurgi. J Thorac Cardiovasc Surg 2018;155:256–65.

[29] Karkouti K, Wijeysundera DN, Yau TM, Callum JL, Cheng DC, Crowther M, et al. Akut nyreskade efter hjertekirurgi fokuserer på modificerbare risikofaktorer. Oplag 2009;119:495–502.

[30] de Santo L, Romano G, Della Corte A, de Simone V, Grimaldi F, Cotrufo M et al. Præoperativ anæmi hos patienter, der gennemgår koronar bypasstransplantation, forudsiger akut nyreskade. J Thorac Cardiovasc Surg 2009;138:965-70.

Shengnan Lia,b, Ming Liu c , Xiang Liu d , Dong Yang d , Nianguo Dong c og Fei Li c

en afdeling for anæstesiologi, Union Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan, Kina

b Institute of Aesthesiology and Critical Care Medicine, Union Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan, Kina

c Department of Cardiovascular Surgery, Union Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan, Kina

d Guangzhou AID Cloud Technology Co., LTD, Guangzhou, Kina