Er androgener vigtige i forbindelse med stressurininkontinens?

Introduktion

Mandlig urininkontinens kan opdeles i stressurininkontinens (SUI), urgeinkontinens (UUI) på grund af overaktiv blære (OAB) eller blandet urininkontinens. Disse kan påvirke en patients livskvalitet negativt, forårsage psykiske lidelser og forårsage økonomiske byrder. Forøgelser i det intraabdominale tryk kan forårsage SUI. I henhold til anbefalingerne fra American Urological Association bør patienter, der har urgency-dominerende blandet urininkontinens eller UUI, evalueres og behandles som angivet i American Urological Association Overactive Bladder guideline (1). Dette kapitel vil fokusere på effekten af ​​androgener på kirurgisk indgreb for mandlig stress-urininkontinens.

Klik for at cistanche herba for testosteron

Mandlig stress-urininkontinens

Anstrengelsesurininkontinens hos mandlige patienter er sædvanligvis en følge af behandling for prostatacancer eller for benign prostatahyperplasi (2). The American Urological Association (AUA)/Society of Urodynamik, Female Pelvic Medicine & Urogenital Reconstruction (SUFU) 2019 retningslinjer for inkontinens efter prostatabehandling dækker håndteringen af ​​patienter, der har udviklet efterfølgende urininkontinens efter radikal prostatektomi, strålebehandling og behandling af benigne prostatahyperplasi (1).

Inkontinens kan også være forårsaget af bækkenkirurgi eller traumer. Patienter med generende SUI kan behandles så tidligt som seks måneder efter prostatabehandling, hvis inkontinensen ikke forbedres på trods af konservativ terapi. Ellers forbedres inkontinens generelt 12 måneder efter operationen. Hvis det stadig er til stede 12 måneder efter operationen, kan behandling tilbydes på det tidspunkt. Mandlige urinrørsslynger kan være en mulighed for patienter med let eller moderat urininkontinens, som ikke har gennemgået stråling (3).

For patienter med moderat eller svær urininkontinens og for patienter, der er blevet bestrålet, er en kunstig urinsfinkter (AUS) en mulighed. Det skal bemærkes, at patienter, der har mild til moderat SUI, kan have mere alvorlig inkontinens, hvilket understreger vigtigheden af ​​en grundig fysisk undersøgelse (4). Patienter, der vælger at få anbragt en AUS, bør have passende fysiske og kognitive evner til at betjene implantatet (1). Patienter, der har en infektion eller erosion af en AUS eller slynge bør gennemgå akut eksplantation med forsinket udskiftning.

Androgeners betydning for sårheling i urinrøret

Der eksisterede tidligere kontroverser vedrørende testosterontilskud hos pædiatriske patienter før hypospadi-reparation på grund af ideen om, at kirurgi kunne være lettere i forbindelse med øget vævsvaskularitet og penislængde (5). En dyremodel baseret på Sprague-Dawley rotter blev udviklet for yderligere at undersøge virkningerne af androgener på urethral heling efter operation (5). Denne model involverede kastrerede rotter før puberteten for at opretholde et præpubertalt miljø, der endnu ikke var blevet udsat for androgener.

Den eksperimentelle gruppe af rotter blev suppleret med en intramuskulær injektion af testosteron cypionat (3 mg/kg) og blev sammenlignet med en kontrolgruppe af ikke-supplementerede rotter. Begge grupper gennemgik urethroplastik. Tilstedeværelsen af ​​testosteron viste sig at øge penis længde og forkorte operationstiden. Det viste sig også at øge den inflammatoriske respons og varigheden af ​​den inflammatoriske fase, som også blev efterfulgt af en forlænget proliferativ fase og generelt forsinket heling af urinrøret (5). Kastrerede rotter, der var blevet gensuppleret med testosteron, viste sig at have en stigning i vævsvaskularitet. Således kan tilstedeværelsen eller fraværet af androgener ændre vævsregenerering

Kunstig urinsfinktererosion og hypogonadisme

Som for nylig diskuteret kan lavt testosteron være forbundet med nedsat vævsvaskularitet. Androgener giver imperative vaskulære funktioner og er blevet forbundet med reguleringen af ​​vaskulær remodellering og angiogenese efter iskæmiske hændelser (5). Således menes hypogonadisme at øge risikoen for at udvikle AUS-erosion. AUS giver perifer urethral kompression for at okkludere det.

Dette forhindrer urinlækage. Bemærk, at kompressionen kun løftes i 60-90 sekunder, hvorefter patienten ønsker at tømme. Dette resulterer i kun et par minutter hver dag med lettet kompression. Denne kompression kan føre til erosion. Andre risikofaktorer for erosion omfatter tidligere urethral kirurgi og strålebehandling (6). Stråling inducerer mikroangiopati og urethral kirurgi involverer transektion af corpus spongiosum, som afbryder urethral blodforsyning.

Der blev udført et retrospektivt observationsstudie, hvor 53 patienter, der gennemgik AUS-implantation, blev evalueret (5). Testosteronstatus var blevet fastslået inden for to år efter AUS-operation hos disse patienter som enten normogonadal eller hypogonadal. Lavt testosteron viste sig at være den eneste uafhængige risikofaktor for AUS-mancheterosion, hvilket giver en 16-dobbelt risiko (5).

Halvfems procent af alle AUS-erosioner forekom hos hypogonadale patienter, og risikoen for erosion steg over tid, hvilket resulterede i erosion af næsten alle patienter med hypogonadisme inden for otte år. Den hypotesemekanisme er, at lavt testosteron nedregulerer androgenreceptoren, som nedregulerer TIE-2 (en androgenreceptorreguleret receptor for angiopoietin 1 og 2 placeret i endotelceller, der fremmer angiogenese).

TIE-2 menes at være forbindelsen mellem androgenreceptorsignalering og angiogenese. Nedsat TIE-2 nedsætter angiogenese. Den nedsatte vaskulære forsyning til urinrøret og corpus spongiosum kompromitterer således urinrørets evne til at modstå en tryksat AUS-manchet. Dette giver urethral atrofi og øger risikoen for AUS erosion.

Effekter af testosteron og østrogen på urethral sårheling

Testosteron og østrogentilskud kan genoprette periurethral vaskularitet forbundet med androgenmangel. Dette blev vist i en rottemodel, der sammenlignede urinrøret hos rotter, der ikke var kastreret, kastrerede rotter, kastrerede rotter med testosterontilskud og kastrerede rotter med østrogentilskud (5). Denne undersøgelse omfattede seks ikke-kastrerede og 18 kastrerede Sprague-Dawley-rotter. Kirurgisk kastration blev udført efter 6,5 uger for at sikre, at de havde opnået seksuel modenhed.

Seks testosteron-suppleret rotter fik intramuskulær 3 mg/kg testosteron cypionat og seks østrogen-suppleret rotter fik intramuskulær 1 mg/kg estradiol valerat. De blev gen-suppleret i 15 uger. Kastrerede rotter viste nedsat periurethral vaskularitet. Kastrerede rotter gensuppleret med østrogen viste øget vaskularitet sammenlignet med ikke-kastrerede rotter, selvom den forblev signifikant lavere end hos kastrerede rotter med testosterontilskud.

Det skal bemærkes, at androgenekspression kun blev identificeret i de testosteron-suppleret rotter og dem, der ikke var kastreret. Dette viser, at det kun blev udtrykt i nærvær af testosteron og ikke i kastrerede rotter eller rotter suppleret med østrogen. Dette understøtter endvidere forestillingen om, at androgenreceptorekspression nedreguleres i fravær af testosteron. Der blev ikke set nogen forskel i androgenreceptorekspression hos rotter, der ikke var kastreret, og rotter med testosterontilskud.

Dette tyder på, at testosterontilskud genopretter fysiologisk androgenreceptorekspression.

Testosteron og østrogen i en kirurgisk dyremodel

Effekterne af testosteron- og østrogentilskud på urinrøret hos kastrerede rotter, der har gennemgået en urinrørsoperation, er også blevet observeret (5). Forfatterne fandt, at urinrørsvævsvaskulariteten var øget hos de ikke-kastrerede rotter såvel som hos de kastrerede rotter, der blev suppleret med enten testosteron eller østrogen (5). Uretrale vævsvaskularitet var signifikant lavere hos de kastrerede rotter, der ikke blev suppleret med testosteron eller østrogen.

Dette understøtter yderligere tanken om, at hypogonadisme begrænser det regenerative potentiale af urinrøret og fremhæver vigtigheden af ​​hormonsubstitutionsterapi præoperativt.

Konklusioner

Urethralhelingsprocessen er afgørende for rekonstruktiv kirurgi. Hypogonadisme kan hindre urethral heling, hvilket kan forårsage urethral atrofi. Dette forårsager efterfølgende komplikationer såsom erosion i AUS. Tilskud med testosteron og i mindre grad østrogen ser ud til at genoprette angiogenese og vævsvaskularitet.

Dette fund taler for testosteronerstatning hos hypogonadale mænd, der gennemgår urinrørskirurgi, og især AUS-placering. Forståelse af den rolle, som androgener har, kan hjælpe med optimering af kirurgiske resultater for patienter, der gennemgår kirurgisk behandling for stress-urininkontinens.

Mekanismen i Cistanche øger testosteroneffekten

Cistanche har vist sig at øge testosteronniveauet på flere måder. For det første indeholder det forbindelser kendt som echinacosid og acteosid, som har vist sig at øge produktionen af ​​luteiniserende hormon (LH) i hypofysen. LH stimulerer Leydig-cellerne i testiklerne til at producere testosteron. Cistanche indeholder også polysaccharider og phenylethanoid glycosider, som har vist sig at have antioxidante og anti-inflammatoriske egenskaber. Dette kan hjælpe med at reducere oxidativt stress og betændelse i testiklerne, hvilket kan forringe testosteronproduktionen. Derudover har Cistanche vist sig at øge ekspressionen af ​​gener involveret i testosteronsyntesen og reducere aktiviteten af ​​enzymer, der nedbryder testosteron, såsom {{1} }alfa-reduktase. Samlet set menes kombinationen af ​​disse mekanismer at bidrage til Cistanches testosteron-forstærkende effekter.

Referencer

1 Sandhu JS, Breyer B, Comiter C, et al. Inkontinens efter prostatabehandling: AUA/SUFU Guideline. J Urol 2019;202:369-78.

2. Koch GE, Kaufman MR. Mandlig stressurininkontinens. Urol Clin North Am 2022;49:403-18.

3. Inouye BM, Premo HA, Weil D, et al. Den mandlige slynge til stress-urininkontinens: tips og tricks til succes. Int Braz J Urol 2021;47:1131-5.

4. Wolfe AR, Khouri RK Jr, Bhanvadia RR, et al. Mandlig stress-urininkontinens er ofte underrapporteret. Can J Urol 2021;28:10589-94.

5. Hofer MD, Morey AF. Kapitel 5 - Opdagelse af androgeners rolle i urethral homeostase og regenerering. I: Hofer MD, redaktør. Videnskabelige fremskridt inden for rekonstruktiv urologi og vævsteknik. Academic Press: 2022:105-24.

6. Brant WO, Erickson BA, Elliott SP, et al. Risikofaktorer for erosion af kunstige urinsfinkter: en multicenter prospektiv undersøgelse. Urology 2014;84:934-8.