ANCA-associeret nefritis kapitel i DIGO Glomerular Disease Guidelines
Jul 13, 2023
I 2021 udgav KDIGO de første retningslinjer om glomerulære sygdomme, der dækker 12 glomerulære sygdomme, såsom immunoglobulin A (IgA) nefropati, vaskulitis og minimal forandringssygdom. Der er dog gået næsten 2 år siden vejledningen blev udstedt, hvor der er sket mange nye udviklinger inden for glomerulær sygdom, men disse fremskridt er ikke medtaget i vejledningen.
Klik for at cistanche herba for nyresygdom
I juni 2023, efter at have evalueret eksisterende evidens og kombineret klinisk praksis, fremsatte eksperter fra KDOQI relevante kommentarer og forslag til hver sygdom involveret i KDIGO glomerulære sygdomsretningslinjer. Disse anmeldelser dækker ikke kun vejledningen i KDIGO-guiden, men tilføjer også noget nyt indhold. Derudover organiserer gennemgangen også problemerne i den nuværende kliniske praksis og foreslår tilsvarende løsninger.
Denne artikel screener relevante meninger om antineutrofil cytoplasmatisk antistof (ANCA)-associeret nefritis for læsere.
1. Introduktion
ANCA-associeret nefritis er en klinisk fænotype, der omfatter granulomatøs polyangiitis (GPA), mikroskopisk polyangiitis (MPA) og eosinofil granulomatøs polyangiitis (EGPA). De viser sig ofte som hurtigt progressiv glomerulonefritis (RPGN) med histologiske træk ved autoimmune nekrotiske og halvmånelæsioner. Behandlingsmuligheder for ANCA-associeret nefritis er påvirket af renal og ekstrarenal vaskulitis. Det er værd at bemærke, at patienter med EGPA ikke er inkluderet i KDIGO retningslinjerne, så anbefalingerne i KDIGO retningslinjerne og denne artikel er kun gældende for patienter med GPA og MPA. Disse anbefalinger kan grupperes i fem områder: diagnose, risikoforudsigelse, indledende behandling, vedligeholdelsesbehandling og særlige omstændigheder.
2. Diagnose
KDIGO-retningslinjerne anbefaler:
①Hvis patientens kliniske manifestationer stemmer overens med betændelse i små kar, og ANCA-indikatorer for inflammation af små kar såsom myeloperoxidase (MPO) eller protease 3 (PR3) er positive, bør der ikke afventes nyrebiopsi/nyrebiopsirapport, og patienten skal starte straks immunsuppressiv behandling, især hos patienter med hurtigt forværrende sygdom.
Ekspertråd:
Dette er en ny anbefaling fra 2021 KDIGO-retningslinjerne, der understreger vigtigheden af at behandle ANCA-associeret nefritis. Fordi ANCA-associeret nefritis ofte manifesterer sig som RPGN, vil den udvikle sig til nyresygdom i slutstadiet inden for dage eller uger, hvilket kræver dialyse. Hvis den immunsuppressive behandling kan påbegyndes i tide, kan inflammationen hurtigt kontrolleres, nyrefunktionen bevares, og endda patientens nyrefunktion kan genoprettes. Data har vist, at hos patienter med ANCA-associeret nefritis, der får vedligeholdelsesdialyse, kan mere end 50 procent af patienterne genoprette deres nyrefunktion. I øjeblikket er PR3- og MPO-undersøgelser mindre tilgængelige og mindre standardiserede. Hvis ovenstående undersøgelser er forsinkede, anbefales en nyrebiopsi så hurtigt som muligt for at bekræfte diagnosen.
KDIGO-retningslinjerne anbefaler:
②Hvis patienten har ANCA-associeret vaskulitis, skal den behandles på et lægecenter med faglig viden og erfaring.
Ekspertråd:
Ekspertise og erfaring er afgørende i behandlingen af ANCA-associeret vaskulitis. Men på grund af sygdommens sjældenhed har mange hospitaler muligvis ikke perfekt diagnose- og behandlingsudstyr. Med hensyn til diagnose bør medicinske institutioner have evnerne til CT, MR, nyrebiopsi og lungebiopsi. Med hensyn til behandling skal medicinske institutioner have dialyse, plasmaudveksling (påkrævet for nogle patienter), glukokortikoider, cyclophosphamid og rituximab anti. Undladelse af at gøre det kan føre til forsinkelser i diagnosticering og behandling af vaskulitis. Derudover er der kun få behandlingscentre i USA, der specialiserer sig i behandling af vaskulitis, så eksperter anbefaler, at der udvikles en behandlingsvej for vaskulitis for at lette patienthenvisningen.
3. Risikoforudsigelse
KDIGO-retningslinjerne anbefaler:
① ANCA vedvarende positive, forhøjede niveauer og Fuyang kan kun forudsige risikoen for sygdomsgentagelse og bør ikke bruges til at vejlede behandlingsbeslutninger.
Ekspertråd:
Enig i dette punkt. Forholdet mellem ANCA-biomarkører og klinisk prognose er meget kompliceret, og ANCA-biomarkører er ikke de eneste pålidelige forudsigere for sygdomstilbagefald. Beslutningsgivende behandling bør referere til patientens kliniske status og andre relevante diagnoser for at bestemme sygdomsaktivitet. En enkelt-center undersøgelse viste, at forhøjede niveauer af ANCA var forbundet med tilbagefald af nyresygdom; en japansk undersøgelse viste, at MPO Fuyang var forbundet med tilbagefald, men vedvarende positiv ANCA var ikke forbundet med tilbagefald. Generelt har monitorering af ANCA alene begrænset vejledende betydning for ANCA vaskulitis/associeret nefritis, og omfattende monitorering af andre biomarkører og kliniske symptomer kan forudsige tilbagefald af sygdommen.
4. Indledende behandling
KDIGO-retningslinjerne anbefaler:
①Glukokortikoider kombineret med cyclophosphamid/rituximab bruges som den indledende behandling for nyopstået ANCA vaskulitis/associeret nefritis.
Ekspertråd:
Dette er en af de mest bemærkelsesværdige revisioner. I øjeblikket har kombinationen af glukokortikoider og cyclophosphamid flest beviser. Dette regime er forbundet med høje responsrater, men langtidseksponering øger risikoen for uønskede hændelser, herunder infertilitet, infektion og malignitet. Derudover var der ingen signifikant forskel i effektivitet mellem oral og intravenøs cyclophosphamid. Derudover er rituximab mere velegnet til recidiverende eller PR3 ANCA-positive patienter, og cyclophosphamid foretrækkes til patienter med alvorlig nyresvigt. American College of Rheumatology ANCA Guidelines Committee mener dog, at rituximab er mere effektivt end cyclophosphamid til behandling af ANCA-associeret vaskulitis.
For nylig blev C5a-receptorhæmmeren, Avacopan, godkendt som et supplement til at inducere remission ved vaskulitis. Det anbefales at tilføje Avacopan til kuren med kortikosteroider kombineret med cyclophosphamid/rituximab. Fordi det nyligt offentliggjorte ADVOCATE-studie viser, at Avacopan kan reducere doseringen af glukokortikoider og reducere risikoen for relaterede bivirkninger uden at reducere effekten.
Derudover supplerer speciallægen andre behandlingsmuligheder i detaljer.
For patients with vital organ/life-threatening active vasculitis and creatinine >5,7 mg/dL, udover plasmaferese bør kortikosteroider kombineret med cyclophosphamid også behandles. Førstelinje-vedligeholdelsesbehandlingen for denne population er rituximab, og andenlinje er azathioprin.
For patienter med hurtig nedgang i glomerulær filtrationshastighed (GFR) og kreatinin > 4,0 mg/dL bør glukokortikoider kombineret med cyclophosphamid være førstevalg til behandling, og rituximab kombineret med cyclophosphamid kan også overvejes.
KDIGO-retningslinjerne anbefaler:
② For patienter, der stopper dialyse og ikke har ekstrarenale kliniske manifestationer, bør immunsuppressiv behandling stoppes efter 3 måneder.
Ekspertråd:
Enig i ovenstående og tilføjede anbefalinger til fortsat dialysepatienter. For patienter, der skal fortsætte dialyse og ikke har ekstrarenale kliniske manifestationer, bør immunsuppressiv behandling stoppes efter 6 måneder.
5. Vedligeholdelsesbehandling
KDIGO-retningslinjerne anbefaler:
① Efter remission er opnået, udføres vedligeholdelsesbehandling med rituximab eller azathioprin kombineret med lavdosis glukokortikoider.
Ekspertråd:
Serumimmunoglobuliner bør monitoreres hver 6. måned, hvis patienter får vedligeholdelsesbehandling med rituximab; hvis du modtager vedligeholdelsesbehandling med azathioprin, bør thiopurin-methyltransferase-aktivitet overvåges periodisk for at identificere risikoen for myelosuppression hos patienter. Overvåg også for hudkræft, fuldstændig blodtælling og leverfunktionstest.
KDIGO-retningslinjerne anbefaler:
② Efter induktion af cyclophosphamid bør azathioprin kombineret med lavdosis glukokortikoider eller rituximab (enkeltstof eller kombineret med lavdosis glukokortikoider) anvendes til vedligeholdelsesbehandling.
Ekspertråd:
Det foreslås, at flere undersøgelser har vist, at den profylaktiske effekt af rituximab er bedre end azathioprin hos PR3 ANCA-positive recidiverende patienter.
KDIGO-retningslinjerne anbefaler:
③Den optimale varighed af rituximab er endnu ikke klar, men indtil videre har undersøgelser evalueret effekten af rituximab fortsatte i 18 måneder efter remission.
Ekspertråd:
I øjeblikket anbefaler andre retningslinjer, at varigheden af rituximab vedligeholdelsesbehandling bør være > 2 år (24 måneder), og undersøgelser har vist, at behandlingsvarighed > 46 måneder kan reducere risikoen for tilbagefald hos patienter. Langvarig behandling med rituximab kan være gavnlig hos patienter med høj risiko for tilbagefald.
KDIGO-retningslinjerne anbefaler:
④ Hvis patienten får tilbagefald og bringer liv eller vitale organer i fare, er det bedst at bruge rituximab til behandling.
Ekspertråd:
Rituximab er bedre end cyclophosphamid til behandling af recidiverende sygdom. Hvis intervallet mellem tilbagefald er kort (mindre end 6 måneder efter remission med rituximab), kan cyclophosphamid eller mycophenolatmofetil (MMF) dog anvendes.
6. Særlige forhold
KDIGO-retningslinjerne anbefaler:
① Til refraktær ANCA-associeret vaskulitis/nefritis kan glukokortikoider tilsættes; hvis der er anvendt cyclophosphamid-induktion, kan rituximab tilsættes og omvendt. Derudover kan plasmaudveksling også overvejes.
Ekspertråd:
For refraktære patienter bør initial diagnose, compliance og om patienten har andre vaskulitider samt påvirkning af lægemidler og malignitet revurderes. Derudover kan intravenøst immunglobulin, som neutraliserer ANCA, anvendes som adjuverende terapi til refraktær ANCA-associeret vaskulitis/nefritis.
KDIGO-retningslinjerne anbefaler:
②Patienten kan kun modtage nyretransplantation efter mere end eller lig med 6 måneders fuldstændig remission. En positiv ANCA er ikke en grund til at udskyde nyretransplantation.
Ekspertråd:
Eksperter mener, at patienter med ekstrarenale symptomer også er meget vigtige. Det anbefales at udsætte nyretransplantationen til 12 måneder efter patientens ekstrarenale remission. Derudover, selvom eksisterende evidens tyder på, at ANCA-positivitet ikke er en grund til at forsinke nyretransplantation, har nogle metaanalyser vist, at ANCA-positive patienter på tidspunktet for transplantationen har en højere recidivrate end dem, der er ANCA-negative. Derfor bør læger fokusere på gentagelsen af sådanne mennesker og håndtere det i tide.
Hvordan behandler Cistanche nyresygdom?
Cistanche er en traditionel kinesisk urtemedicin brugt i århundreder til at behandle forskellige helbredstilstande, herunder nyresygdom. Den er afledt af de tørrede stængler af Cistanche deserticola, en plante hjemmehørende i Kinas og Mongoliets ørkener. De vigtigste aktive komponenter i cistanche er phenylethanoidglycosider, echinacosid og acteosid, som har vist sig at have gavnlige virkninger på nyrernes sundhed.
Nyresygdom, også kendt som nyresygdom, refererer til en tilstand, hvor nyrerne ikke fungerer korrekt. Dette kan resultere i en ophobning af affaldsstoffer og toksiner i kroppen, hvilket fører til forskellige symptomer og komplikationer. Cistanche kan hjælpe med at behandle nyresygdom via flere mekanismer.
For det første har cistanche vist sig at have vanddrivende egenskaber, hvilket betyder, at det kan øge urinproduktionen og hjælpe med at fjerne affaldsstoffer fra kroppen. Dette kan hjælpe med at lindre byrden på nyrerne og forhindre ophobning af toksiner. Ved at fremme diurese kan cistanche også hjælpe med at reducere forhøjet blodtryk, en almindelig komplikation til nyresygdom.
Desuden har cistanche vist sig at have antioxidantvirkninger. Oxidativt stress, forårsaget af en ubalance mellem produktionen af frie radikaler og kroppens antioxidantforsvar, spiller en nøglerolle i udviklingen af nyresygdom. De hjælper med at neutralisere frie radikaler og reducere oxidativt stress og beskytter derved nyrerne mod skader. De phenylethanoidglycosider, der findes i cistanche, har været særligt effektive til at fjerne frie radikaler og hæmme lipidperoxidation.
Derudover har cistanche vist sig at have anti-inflammatoriske virkninger. Betændelse er en anden nøglefaktor i udviklingen og progressionen af nyresygdom. Cistanches anti-inflammatoriske egenskaber hjælper med at reducere produktionen af pro-inflammatoriske cytokiner og hæmmer aktiveringen af inflammations obligatoriske veje og lindrer dermed inflammation i nyrerne.
Endvidere har cistanche vist sig at have immunmodulerende virkninger. Ved nyresygdom kan immunsystemet være dysreguleret, hvilket fører til overdreven betændelse og vævsskade. Cistanche hjælper med at regulere immunresponset ved at modulere produktionen og aktiviteten af immunceller, såsom T-celler og makrofager. Denne immunregulering hjælper med at reducere inflammation og forhindre yderligere skade på nyrerne.
Desuden har cistanche vist sig at forbedre nyrefunktionen ved at fremme regenereringen af nyrerør med celler. Renale tubulære epitelceller spiller en afgørende rolle i filtreringen og reabsorptionen af affaldsprodukter og elektrolytter. Ved nyresygdom kan disse celler blive beskadiget, hvilket fører til beskadiget nyrefunktion. Cistanches evne til at fremme regenereringen af disse celler hjælper med at genoprette den korrekte nyrefunktion og forbedre den generelle nyresundhed.
Ud over disse direkte virkninger på nyrerne, har cistanche vist sig at have gavnlige virkninger på andre organer og systemer i kroppen. Denne holistiske tilgang til sundhed er særlig vigtig ved nyresygdom, da tilstanden ofte påvirker flere organer og systemer. che har vist sig at have en beskyttende virkning på leveren, hjertet og blodkarrene, som ofte er påvirket af nyresygdom. Ved at fremme disse organers sundhed hjælper cistanche med at forbedre den generelle nyrefunktion og forhindre yderligere komplikationer.
Som konklusion er cistanche en traditionel kinesisk urtemedicin, der har været brugt i århundreder til at behandle nyresygdom. Dens aktive komponenter har vanddrivende, antioxidant, anti-inflammatoriske, immunmodulerende og regenerative virkninger, som hjælper med at forbedre nyrefunktionen og beskytte nyrerne mod yderligere skade. , cistanche har gavnlige virkninger på andre organer og systemer, hvilket gør det til en holistisk tilgang til behandling af nyresygdom.
Referencer:
1. Beck LH Jr., Ayoub I, Caster D, et al. KDOQI US Kommentar til 2021 KDIGO Clinical Practice Guideline for håndtering af glomerulære sygdomme. Am J Nyre Dis. 9. juni 2023:S0272-6386(23)00591-7 .
