Årsag til subakut nyresvigt: Akut Tubulointerstitiel nefritis (ATIN)

For flere oplysninger:ali.ma@wecistanche.com

Subakut nyresvigt hos en 40-årig nordafrikansk patient

T. Chahoud-Schriefer, T.Wiech, G.Schäfer, S.Harendza

Anamnese

En 40-årig patient blev henvist til os for yderligere afklaring af en progressiv nyreinsufficiens, som var blevet dokumenteret for første gang fire måneder tidligere. Efter at have forladt sit hjemland havde den eritreiske kvinde boet på en flygtningebolig i tre år. Et år tidligere havde hunnormal nyrefungeremed en serumkreatinin på 0,8 mg/dl. Uden andre symptomer rapporterede patienten om kroniske forskelle. Fuse bækkensmerter, der førte til en præsentation på den lokale skadestue for et par uger siden og blev vurderet som colpitis. Der blev ikke taget medicin. Ifølge dokumenterne var der tidligere urogenital tuberkulose med en adnexectomy til venstre og sammenvoksninger af den venstre adnexa til højre. Der var ingen B-symptomer.

Eksamensresultater

Patienten præsenterede sig afebril i en stabil almentilstand og let fedtfattig ernæringstilstand. De vitale parametre var normale. Bortset fra lette, diffuse smerter i underlivet, afslørede kropslågundersøgelsen ingen signifikante fund. Der var ingen perifert ødem eller lymfadenopati. Laboratorieundersøgelser viste en serumkreatininværdi på 2,1 mg/dl, det C-reaktive protein var 16 mg/l og hæmoglobinværdien var 11,4 g/dl. Albuminurien i spomtanurin var 2,4 g/g kreatinin. Urinsedimentet viste isolerede erytrocytter uden acanthocytter eller afstøbninger. Abdominal ultralyd viste, at nyrerne var af normal størrelse på begge sider, morfologisk var der ingen tegn på en skadeudstrømningsforstyrrelse, og der blev ikke fundet nogen sammenhæng for de periodisk klagede over bækkensmerter. Ved tilstedeværelse af nyreinsufficiens af ukendt oprindelse blev indikationen for en nyrebiopsi foretaget. Dette viste et moderat alvorligt fokus, dels kronisk ardannelse, dels florid ubestemmelig interstitiel nefritis i cortex (fig. 1).

Fig. 1:Histologisk undersøgelse, mikroskopi.

(a) I den forstørrede oversigt kan man se fokalrørets atrofi ved interstitiel fibrose (stjerner) med inflammatoriske celleinfiltrater, samt stort set normale glomeruli og blodkar (100:1 forstørrelse; periodisk syre Schiff-reaktion).

(b) I den højere forstørrelse ser man lymfocytter og makrofager i dette område, som ødelægger tubuli (diamant) og også i form af tubulitis

Differentialdiagnostiske overvejelser

Baseret på laboratorie- og histopatologiske fund var der tubulointerstitiel nefritis af ukendt oprindelse. En lægemiddelforening kunne ikke etableres, da lægemiddelhistorien for nylig var tom. På grund af den tidligere historie med urogenital tuberkulose blev en mykobakteriel diagnose af urinen arrangeret. Efter en latensperiode på 6 uger blev kulturen af ​​Mycobacterium tuberculosis-komplekset fundet i urinen. I lyset af de foreliggende fund måtte interstitiel nefritis antages i tilfælde af tilbagefald af den tidligere kendte urogenitale tuberkulose. Nyrebiopsien viste ingen granulomatøse forandringer og ingen syreresistente stave.

Diagnose

Tubulointerstitiel nefritis i recidiv af urogenital tuberkulose med kulturel tegn på Mycobacterium tuberculosis kompleks i urinbehandlingen og fremskridt efter en infektiøs præsentation, en 4-dobbelt anti-tuberkuløs behandling med rifampicin, isoniazid plus vitamin B, ethambutol og pyrazinamid var , blev de to sidstnævnte stoffer givet i en dosis tilpasset tilnyrer, kunne en human immundefektvirusinfektion såvel som viral hepatitis B og C udelukkes. Den antituberkulære terapi førte til træthed og opkastning, hvilket krævede kortvarig indlæggelse. Efter to måneder blev terapien deeskaleret til en dobbeltbehandling med rifampicin og isoniazid/vitamin Bs, og endelig efter 7 måneder afsluttet. Desværre ingen forbedring mhtnyrefungerekunne opnås under kausal terapi, serumkreatinin var sidst på 2,7 mg/dl, den beregnede glomerulære filtrationshastighed var på 21 ml/min. En anden mykobakteriel diagnose af urinen forblev negativ. Ved fremskreden kronisk nyreinsufficiens er patienten under tæt nefrologisk behandling.

Epidemiologisk diskussion

Akut tubulointerstitiel nefritis(ATIN)er karakteriseret ved tilstedeværelsen af ​​inflammatoriske infiltrater og vævsødem i tubulointerstitium i nyren i forbindelse med en akut forringelse af nyrefunktionen. Det er en almindelig og, især hos ældre patienter, sandsynligvis en betydeligt underdiagnosticeret enhed afspidsnyrefiasko[8]. De tidligere beskrevne klassiske kliniske symptomer på et overfølsomhedssyndrom med udslæt, eosinofili og feber er symptomatiske kliniske billeder bestående af uspecifikke generelle symptomer såsom temperaturer eller let artralgi eller en fuldstændig asymptomatisk vige [11].

Den sande forekomst af ATIN (Akut tubulointerstitiel nefritis) er vanskeligt at fastslå, da de publicerede studier i høj grad er baseret på retrospektive registerdata [10,1l]. Hertil kommer især ældre, skrøbelige og multimorbide patienter, som ofte udelukker ATIN (Akut tubulointerstitiel nefritis) i polyfarmaci såsom onkologiske patienter under kemoterapi [], bliver normalt ikke biopsieret. Desuden varierer hyppigheden af ​​biopsier meget afhængigt af erfaring og retningslinjer fra behandlingscentret i Tyskland og rundt om i verden [12], således at en biopsi ofte undværes med ATIN (Akut tubulointerstitiel nefritis) er en almindelig og sandsynligvis betydeligt underdiagnosticeret enhed afspidsnyrefiasko

Forekomsten af ​​et histologisk bekræftet ATIN (Akut tubulointerstitiel nefritis) er 0-5-2-6 procent på verdensplan baseret på alle nyrebiopsier [1l]. Hvis man ser på biopsier, der blev udført ispidsnyrefiasko, en ATIN (Akut tubulointerstitiel nefritis) findes i 15-27 procent af tilfældene [10]. En stigning i forekomsten er især tydelig i den over 65-årige aldersgruppe, højst sandsynligt på grund af en større modtagelighed af den ældre nyre og en ofte ledsagende polyfarmaci [8]. I Europa og Nordamerika dominerer den lægemiddelinducerede form (78 procent) efterfulgt af ATIN (Akut tubulointerstitiel nefritis) i forbindelse med en systemisk sygdom, mens i Asien og Afrika spiller smitsomme årsager den vigtigere rolle i tilstedeværelsen af ​​et ATIN (Akut tubulointerstitiel nefritis) (50 procent ; [11]).

Kliniske symptomer

Den kliniske præsentation af ATIN (Akut tubulointerstitiel nefritis) er meget varierende og udover kurser med fulminantspidsnyrefiaskoog oliguri, omfatter også subkliniske og oligosymptomatiske tilfælde. Kun i 5-10 procent af tilfældene kan den klassiske triade af overfølsomhed (hudsymptomer, feber, eosinofili) observeres [9]. Tabel 1 viser de hyppigste kliniske fund i forbindelse med ATIN (Akut tubulointerstitiel nefritis).

Ætiologi og patogenese

Årsagerne til en ATIN (Akut tubulointerstitiel nefritis) kan opdeles i fire hovedgrupper （aTab.2）. Det lægemiddel-inducerede ATIN (Akut tubulointerstitiel nefritis) repræsenterer mere end 75 procent af tilfældene i den vestlige verden, hvorved et mangfoldigt og voksende antal udløsende stoffer er blevet beskrevet [12]. Symptomerne optræder typisk 10-14 dage efter eksponering [12]. Latensperioden er imidlertid variabel og kan være mellem en dag efter indtagelse af antibiotika og 18 måneder efter indtagelse af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID'er) [10]. Effekten er dosisuafhængig, og efter geneksponering er der en gentagelse af ATIN (Akut tubulointerstitiel nefritis). I princippet kan ethvert lægemiddel inducere et ATIN (Akut tubulointerstitiel nefritis). Men de største syndere er antibiotika og NSAID'er 【3】. Derudover spiller protonpumpehæmmere en stigende rolle på grund af deres verdensomspændende distribution i forbindelse med indikationsbaserede recepter, men også på grund af deres brug som håndkøbslægemidler [11]. På grund af det støt voksende antal af nye onkologiske lægemidler bevæger kemoterapeutiske lægemidler, monoklonale antistoffer og immuncheckpoint-hæmmere sig også i stigende grad ind i kategorien af ​​udløsende lægemidler 【1】.

De vigtigste lægemiddelårsager tilakut tubulointerstitiel nefritiser antibiotika og NSAID'er

Patogenesen af ​​tuberkulose (TB)-associeret ATIN (Akut tubulointerstitiel nefritis) er ikke godt forstået. Det antages, at indirekte immunologiske mekanismer spiller en rolle [4]. ATIN (Akut tubulointerstitiel nefritis) opstår ofte sent - det vil sige i forbindelse med fremskreden TB og er ofte forbundet med en dårlig nyreprognose [2]. TB er meget sjældent (0.5-1 procent ) årsagen tilnyrefiasko[5]. Langt mere almindelig end selve infektionssygdommen udløser lægemiddelbaseret tuberkulostatisk terapi en ATIN (Akut tubulointerstitiel nefritis) [7].

Diagnostik og differentialdiagnostik

I laboratorietest, ATIN (Akut tubulointerstitiel nefritis) viser sigspidsnyrefiaskoaf forskellig sværhedsgrad. Urintesten afslører typisk leukocyturi med mikrohæmaturi og tubulær proteinuri (a-mikroglobulinuri). Eosinofiluri kan påvises ved hjælp af Hansel-farvning (methylenblåt eosin), selvom dette ikke er specifikt for en ATIN (Akut tubulointerstitiel nefritis). Beviser på, at der er leukocytcylindre i urinsedimentet er meget mistænkt for tilstedeværelsen af ​​ATIN (Akut tubulointerstitiel nefritis) i mangel af tegn på pyelonefritis [9].

Sonografi afslører normalstørrelse til forstørretnyrermed inhomogent komprimeret parenkym. I sidste ende er den eneste måde at bekræfte diagnosen på ved hjælp af en nyrebiopsi. Histopatologisk er der diffus eller fokal accentueret tubulointerstitiel infiltration med inflammatoriske celler (lymfocytter, makrofager, plasmaceller, eosinofiler) med ledsagende tubulointerstitielt ødem (en fig. 1), tegn på interstitielle granulomer tyder på sarcoidose, dog sjældne tilfælde eller TB kan også være til stede i lægemiddel-inducerede former [10]. Ved fortolkning af nyrebiopsien er det vigtigt, at fraværet af granulomer på ingen måde udelukker tilstedeværelsen af ​​tuberkulose eller sarkoid på grund af mulige prøveudtagningsfejl 【12. TB-associerede tilfælde af ATIN (Akut tubulointerstitiel nefritis) uden tilstedeværelse af granulomer er allerede blevet beskrevet [4 An ATIN (Akut tubulointerstitiel nefritis) er en mulig præsentation af nyretuberkulose, der er blevet beskrevet uden tegn på granulomer, selvom kun få tilfælde af denne præsentation er dokumenteret i litteraturen.

Med hensyn til differentialdiagnose repræsenterer differentieringen fra akut tubulær nekrose den største udfordring, sidstnævnte er aldrig forbundet med symptomer på overfølsomhed, og urinsedimentet kan være nyttigt til differentiering. Hvis der ikke er nogen lægemiddeleksponering, ATIN (Akut tubulointerstitiel nefritis) bør evaluere infektiøse årsager samt nyre involvering i systemisk sygdom (tabel 2) og igangsætte passende serologisk og mikrobiologisk diagnostik. Andre mindre almindelige differentialdiagnoser af ATIN (Akut tubulointerstitiel nefritis) er nyrepåvirkning i forbindelse med en immunglobulin G4-as-relateret sygdom og lægemiddelreaktionen-med-eosinofili-og-system-mic-symptomer (DRESS) syndrom [11].

Klik for at Cistanche tubulosa dosering for nyresygdom

Terapi og prognose

På grund af sygdommens heterogenitet skal terapianbefalinger gives på en meget differentieret måde. Desværre mangler der fuldstændig randomiserede, kontrollerede undersøgelser. I tilfælde af lægemiddelinduceret ATIN (Akut tubulointerstitiel nefritis), er identifikation og seponering af det udløsende lægemiddel de grundlæggende foranstaltninger.

Dataene om brugen af ​​steroider er baseret på case-rapporter og retrospektive undersøgelser 【3,6】. Pålidelige randomiserede, kontrollerede undersøgelser af brugen af ​​steroider mangler fuldstændigt - så brugen af ​​dem anses for kontroversiel. Mens nogle undersøgelser dokumenterer en hurtigere og bedre genopretning af nyrefunktionen [3], kan succesen med steroidbehandling ikke bekræftes i andre undersøgelser 【3】. Selvom dataene er usikre, startes steroidbehandling i øjeblikket i de fleste centre (1 mg /kg kropsvægt, aftagende over 4-6 uger), bør der ikke være nogen forbedring i nyrefunktionen inden for 3 til 5 dage efter standsning af det skadelige lægemiddel. Der er evidens for, at start af steroidbehandling tidligt er forbundet med et bedre nyreresultat [6].

Efter seponering af den udløsende medicin sker der i de fleste tilfælde en genopretning af nyrefunktionen. I op til 40 procent af tilfældene observeres dog kun en delvis remission, højst sandsynligt på grund af en hurtig omdannelse af de inflammatoriske læsioner til interstitiel fibrose og tubulær atrofi, som er afgørende for nyreprognosen [10].

I tilfælde af infektiøse triggere eller tilstedeværelsen af ​​en systemisk sygdom er kausal terapi behandlingen af ​​den underliggende sygdom. I tilfælde af den TB-associerede form for ATIN (Akut tubulointerstitiel nefritis), især rettidig diagnose er vigtig for nyreprognosen. Hvis fremskreden nyreinsufficiens med TB-associeret ATIN (Akut tubulointerstitiel nefritis) allerede er forekommet (glomerulær filtrationshastighed<15 ml/min),="" 75%="" of="" patients="" will="" need="" dialysis="" within="" one="" year="">

Subkut nyresvigt:Akut tubulointerstitiel nefritis