En køreplan til parathyreoidektomi for nyretransplantationskandidater Ⅱ

Præoperativ billeddannelse

Selvom diagnosen SHPT er biokemisk og ikke kræver billeddiagnostisk bekræftelse, er præoperativ påvisning af patologiske biskjoldbruskkirtler i en tid med minimalt invasiv parathyroidkirurgi afgørende for en målrettet kirurgisk tilgang [106, 107]. Diagnostiske billeddannelsesteknikker, der rutinemæssigt anvendes, omfatter ultralyd, scintigrafi, computertomografi (CT) og magnetisk resonansbilleddannelse (MRI). Ingen undersøgelser har evalueret den nyere 4-dimensionelle CT (4D-CT) [108] (figur 5).

Ultralyd og scintigrafi er to af de billeddannelsesteknikker, der er mest udbredt til at lokalisere patologisk parathyreoideavæv, og de er første-line lokaliseringsmetoder [109]. Deres diagnostiske nøjagtighed svarer til eller endda overlegen i forhold til andenlinjes lokaliseringsmetoder som CT eller MR [110-112]. Parathyroid scintigrafi bruger technetium (99mTc) sestamibi (MIBI) som et radiofarmaceutikum til at evaluere forstørrede eller ektopiske biskjoldbruskkirtler, og dets kombination med CT (SPECT/CT) garanterer mere følsomhed i parathyreoideaevaluering under SHPT [108, 113]. Scintigrafi har større følsomhed end ultralyd ved lokalisering af forstørrede biskjoldbruskkirtler, mens ultralyd har højere specificitet. Kombinationen af ​​scintigrafi og ultralyd tillader 95% specificitet i diagnosticering af forstørrede biskjoldbruskkirtler. Scintigrafi og ultralyd er således komplementære og bør bruges sammen [114].

Ultralyd identificerer parathyreoidea-tumorer og potentiel samtidig skjoldbruskkirtelsygdom og lokaliserer formodede biskjoldbruskkirtler [115, 116]. I tidligere undersøgelser varierede sensitiviteten af ​​fest ultralyd fra 20 til 79 % [117, 118], men i en ny gennemgang varierede sensitiviteten og den positive prædiktive værdi (PPV) af ultralyd fra 51 til 96 % og fra 50 til 100 %, henholdsvis [119]. I denne henseende fortsætter ultralydsenheder med at udvikle sig og giver billedbehandling af bedre kvalitet. Faktorer, der reducerer følsomheden og PPV af ultralyd, omfatter samtidige thyreoidea-knuder og multiple biskjoldbruskkirteladenomer eller parathyreoideahyperplasi.

Parathyroid ultralyd udføres med højfrekvente lineære transducere (9-15 MHz), og hele den forreste cervikale region bør undersøges. Biskjoldbruskkirtelvæv findes normalt langs den bageste kant af skjoldbruskkirtellapperne eller nær deres nedre poler. Normale biskjoldbruskkirtler er små og isoekkoiske i forhold til skjoldbruskkirtelparenkymet og kan ikke visualiseres. Det patologiske biskjoldbruskkirtelvæv (eller mere simpelt 'adenom') bliver synligt på grund af dets øgede størrelse og ændrede ekkogene by. Biskjoldbruskkirteladenomer vises som velomskrevne, ovale masser, hvis ekkogenicitet er ringere end den tilstødende skjoldbruskkirtel (figur 6A). Større parathyreoideaadenomer præsenterer nogle gange delvist flydende ekkostrukturer, der afspejler områder med cystisk involution. Farve Doppler-billeddannelse afslører vaskulære mønstre (figur 6B), der kan hjælpe med at differentiere partroide adenomer fra forstørrede lymfeknuder og til at identificere parathyreoideaadenomer i skjoldbruskkirtlen.

Rollen af ​​kontrastforstærket ultralyd (CEUS) før operation hos patienter med primær HPT diskuteres stadig [120, 121]. CEUS for parathyroid adenomer og hyperplasi er karakteriseret ved en stærk tidlig kontrastforøgelse begyndende 12 s efter bolusinjektion ved kanten af ​​biskjoldbruskkirtler i den arterielle fase, en kort forstærkning af det noncystiske parenkym efterfulgt af en tidlig udvaskning, der begynder ved 50 s (Figur 6C ). Sen-positivitet var 96-97%, mens specificitet og PPV var 98% [121-123].

Konventionel ultralyd har lav følsomhed til at vurdere sværhedsgraden af ​​SHPT, fordi den ikke kan vise de dynamiske perfusionskarakteristika. CEUS kunne løse denne mangel og detektere nodulær hyperplasiske biskjoldbruskkirtler, før SHPT bliver resistent over for medicinsk terapi gennem tidsintensitetskurver, der illustrerer de dynamiske træk ved vævsvaskularisering og blodgennemstrømning (indvaskningstid, intensitet og udvaskningstid) [124 ] (figur 6D).

Ultralyd udført af eksperter burde i de fleste tilfælde være tilstrækkeligt til at opdage unormale biskjoldbruskkirtler. Den høje PPV af CEUS er nyttig i tvivlsomme tilfælde for differentialdiagnosen mellem flere fund.

Planlægning af parathyreoidektomi i SHPT

Parathyreoidektomi er foreslået til patienter med SHPT, der er refraktær over for medicinsk behandling [112].

Kirurgiske tilgange.

Der er tre kirurgiske tilgange: total parathyreoidektomi med eller uden thymektomi, subtotal parathyreoidektomi (3/4 kirtler eller 7/8 kirtler) og total partithyreoidektomi med heterotopisk autotransplantation [89, 125].

FIGUR 6: (A) Ultralyd af halsen, der viser inferior parathyroid adenomer (ca. 1,16 × 0,69 cm) placeret bag skjoldbruskkirtlen. Biskjoldbruskkirtlens adenom fremstår som en velafgrænset, oval masse, hypoekkoisk i sammenligning med den tilstødende skjoldbruskkirtel. Langsgående (venstre) og tværgående (højre) scanninger. (B) Et inferior parathyroid adenom er placeret bag skjoldbruskkirtlen med farvedoppler-billeddannelse (langsgående scanning). (C) Longitudinel scanning, der viser et inferior parathyroid adenom placeret nær den inferior pol af skjoldbruskkirtellappen (venstre). CEUS-undersøgelsen er karakteriseret ved en stærk tidlig kontrastforøgelse i den arterielle fase begyndende 15 s efter bolusinjektionen (højre). (D) CEUS-tidsintensitetskurver: indvaskningen (arteriel fase i figuren, 0–30 s efter påføring af kontrastmiddel) og udvaskning (venøs fase, 30-120 s) af adenomerne (a), repræsenteret i grafen ved den røde linje, sammenlignet med skjoldbruskkirtlen (b), repræsenteret ved den gule linje.

Normalt i SHPT er alle fire kirtler forstørrede, og total parathy roidektomi mindsker risikoen for tilbagefald, men øger risikoen for permanent hypocalcæmi og sulten knoglesyndrom [108]. For at afbalancere risikoen for vedvarende eller tilbagevendende sygdom versus permanent hypoparathyroidisme med hypocalcæmi har de fleste centre i de senere år valgt subtotal parathyreoidektomi eller total parathyreoidektomi + autotransplantation for at bevare mineralhomeostase ved at efterlade en lille rest af partroidvæv [23] .

Der er ikke konsensus om indikationerne for total versus subtotal parathyreoidektomi og om mængden af ​​resterende parathyreoideavæv ved subtotal parathyreoidektomi. Hos 34 konsekutive nyresvigtpatienter med SHPT virkede 3/4 subtotal parathyreoidektomi effektiv og sikrere end 7/8 subtotal parathyreoidektomi, vurderet ved lavere forekomst af irreversibel hypoparathyroidisme og kortere hospitalsophold [126]. Prævalensvariabiliteten mellem parathyreoidektomi og subtotal parathyreoidektomi afspejler til dels forskellige tilgange i dialysepraksis [127, 128]. Postoperativ morbiditet og mortalitet adskiller sig ikke signifikant mellem total parathyreoidektomi + autotransplantation og subtotal parathyreoidektomi [129]. Imidlertid medfører reoperationer for recidiverende HPT efter subtotal parathyreoidektomi flere potentielle komplikationer givet behovet for en genudforskning af halsen under generel anæstesi, hvorimod patienter med parathyreoideatransplantatafhængig recidiverende sygdom kun gennemgår resektion af autograftet under lokalbedøvelse efter total parathyroidtomy + autotransplantation [129] ]

Biskjoldbruskkirtlen autotransplantation.

Der er forskellige protokoller for biskjoldbruskkirtel autotransplantation. Normalt fragmenteres parathyroidvævet og autotransplanteres derefter ved injektion i armen. Men da autotransplanteret biskjoldbruskkirtel ikke vil være funktionelt, før det har en tilstrækkelig blodforsyning ved neovaskularisering, mobiliserer nogle kirurger en del af den ene biskjoldbruskkirtel og placerer vævet anteriort, overfladisk i forhold til remmusklerne. Blodforsyningen i dette tilfælde er garanteret, og kirtlen er let tilgængelig i tilfælde af reoperation ved at placere et kirurgisk klip, der let kan identificeres på et røntgenbillede [130]. Autotransplantation kan være øjeblikkelig eller forsinket. Øjeblikkelig autotransplantation muliggør opretholdelse af PTH-niveauer efter parathyreoidektomi. Imidlertid vil ikke alle patienter udvikle hypoparathyroidisme. Dette indebærer, at nogle patienter vil gennemgå unødvendig autotransplantation med risiko for vedvarende HPT. Alternativet er parathyroid cryopreservation [131]. Kryokonservering bevarer cellulær funktion (op til 5 år) og tillader opbevaring af parathyroidvæv til potentiel reimplantation hos patienter, der udvikler hypoparathyroidisme [132].

Vurdering af effektivitet.

The effectiveness of parathyroidtomy is usually determined by a rapid decrease in PTH values, although there is no clear numerical definition. Rapid intraoperative PTH (ioPTH) testing can guide an adequate resection of parathyroid tissue [133]. A reduction of 60–70% of the pre-excision ioPTH value 10–30 minutes after excision was strongly correlated with resolution of HPT, while the Miami criteria (50% reduction in PTH compared with the highest pre-excision value 10 min after excision) were not predictive [108]. However, the ioPTH value after excision does not predict the risk of postoperative hypoparathyroidism. Severe hypoparathyroidism and hypocalcemia have been observed even if patients have a PTH >2-fold over den øvre grænse for normal 15-20 minutter efter excision [108, 134].

FIGURE 7: Roadmap to parathyroidectomy for kidney failure patients with SHPT candidates to KT. The first step to reduce the risk of persistent HPT in KT candidates is the correction of modifiable factors: hypocalcemia, hyperphosphatemia, and hyperparathyroidism (PTH target values 2–9 times the upper limit of normal in dialysis patients). If PTH levels are >800 pg/mL with or without hypercalcemia and/or hyperphosphatemia and symptoms or complications coexist related to SPHT, referral for parathyroidectomy should be considered. Imaging is necessary for preoperative parathyroidectomy planning, aimed at localizing and defining the size of parathyroid glands. Enlarged parathyroid glands (volume >500 mm3 and/or diameter >10 mm) repræsenterer en yderligere parameter, ud over høje PTH-niveauer, i beslutningstagningen vedrørende parathyreoidektomi. I vores centre træffer et multidisciplinært team (nefrologer, otolaryngologer, radiologer) beslutning om indikationen for parathyreoidektomi ud fra præoperative fund. I alle tilfælde udføres CEUS et par dage før operationen af ​​en ekspert og dedikeret sonograf i nærværelse af nefrologen og kirurgen for at verificere nyttige vartegn (hud, vaskulær akse, luftrør, spiserør, øvre og nedre skjoldbruskkirtelpoler) til operation. EPO, erythropoietin; 4D-CT, 4-dimensionel computertomografi

En køreplan for parathyreoidektomi hos patienter, der er ventelistet til KT: hvorfor ikke?

Efter vellykket KT normaliseres eller forbedres nogle CKD-MBD-indekser [calcium, fosfat, 1,25(OH)2D] i de fleste KTR'er, selvom vedvarende høje niveauer af PTH og FGF-23 kan forværre knogle- og mineralhomeostase og negativt effektgraft og patientresultater. Når graftfunktionen er genoprettet, forbedres parathyroidkirtelhyperplasi og SHPT i løbet af 6-12 måneder, så de fleste nefrologer anser det for sikkert at vente 12 måneder efter KT, før de overvejer parathyreoidektomi. Imidlertid forsvinder SHPT muligvis ikke fuldstændigt i 70 % og 40 % af KTR'erne inden for henholdsvis det første og andet år efter transplantationen [27]. KDIGOs retningslinjer for klinisk praksis om evaluering og håndtering af kandidater til nyretransplantation foreslår ikke at transplantere patienter med svær HPT, før de er tilstrækkeligt behandlet (medicinsk eller kirurgisk) i henhold til KDIGO CKD MBD-retningslinjerne [38]. Faktisk bør patienter, som ikke reagerer på medicinsk behandling eller har alvorlige, vedvarende komplikationer af HPT [38] gennemgå parathyreoidektomi før transplantation. Ud over de generiske indikationer i KDIGO-retningslinjerne er der ingen enighed om definitionen af ​​tilstrækkeligheden af ​​SHPT-kontrol hos patienter, der er ventelistet til KT. Faktisk identificerer KDIGO-transplantationsretningslinjerne behovet for undersøgelser, der adresserer sammenhængen mellem præ-KT PTH-niveauer og klinisk vigtige post-transplantationsresultater [35].

Indikationer på præ-KT parathyreoidektomi.

Persistent HPT is usually associated with pre-KT PTH levels above the target of KDOQI guidelines (PTH >300 pg/mL, which is well below the KDIGO target), the use of calcimimetics while on dialysis, and the presence of enlarged parathyroid glands [32, 36, 40–42]. We propose that pre-KT parathyroidectomy should be preferred in KT candidates to prevent persistent HPT and to protect graft function. In KT candidates, similar to patients with stage 5D CKD, parathyroidectomy should be considered when PTH levels are >800 pg/mL for >6 måneder på trods af maksimeret medicinsk behandling, især hvis det er forbundet med vedvarende hypercalcæmi eller hyperfosfatæmi, væv eller vaskulær forkalkning inklusive calciumfylakse og/eller forværring af osteodystrofi

iming af præ-KT PTH vurdering.

While calcimimetics reduce PTH, they also lower serum calcium and thus can mask THPT. There is debate as to how to measure PTH in patients waitlisted for KT. Coyne and Delos Santos [135] suggest that calcimimeticit should be stopped for 2–4 weeks before measuring PTH in KT candidates as part of the assessment for transplantation. If the PTH is >800 pg/mL, synes patientens risiko for vedvarende HPT at være høj. En cut-off for PTH på 1000 pg/mL uden calcimimetisk brug eller 500 pg/ml med calcimimetisk brug er også blevet foreslået: højere værdier tyder på forstørrede biskjoldbruskkirtler, hvilket gør forbedring efter KT usandsynlig og dermed gør præ-KT parathyroidektomi at foretrække [37].

Biskjoldbruskkirtlens størrelse.

Efter vores mening er præ-KT-bestemmelse af PTH-niveauer ikke det optimale værktøj til beslutningstagning om parathyreoidektomi for KT-kandidater, da størrelsen af ​​biskjoldbruskkirtlen ikke kan vurderes. Forstørrede biskjoldbruskkirtler (volumen større end eller lig med 500 mm3 eller diameter større end eller lig med 10 mm) præsenterer ofte nodulære hyperplastiske læsioner, der er usandsynligt, at de regresserer. Vurdering af biskjoldbruskkirtlens størrelse kræver billeddiagnostiske værktøjer, der yderligere informerer om biskjoldbruskkirtlens lokalisering, hvilket er særligt relevant for ektopiske kirtler. Billedbehandlingsværktøjer omfatter ultralyd og scintigrafi, ofte kombineret med CT (dvs. SPECT/CT) [108]. CEUS tillader estimering af biskjoldbruskkirtlens størrelse og en differentialdiagnose gennem fortolkning af dynamiske mikrovaskulære træk.

Tværfaglige teams.

I betragtning af den høje ekspertise, der kræves fra hver involveret specialist, er det ønskeligt at oprette multidisciplinære teams sammensat af nefrologer, radiologer og kirurger til optimal håndtering af prætransplantations-SHPT hos KT-kandidater, såvel som af vedvarende/tertiær HPT i KTR'er.

A roadmap for parathyroidectomy in patients waitlisted for KT. We refer for parathyroidectomy (preferably subtotal parathyroidectomy) candidates for KT with PTH >800 pg/mL despite maximal therapy with calcitriol/vitamin D analogs and calcimimetics or after stopping calcimimetics for 2–4 weeks. Both these conditions have to be associated with enlarged parathyroid glands (diameter >10 mm), uafhængigt af tilstedeværelsen eller fraværet af hypercalcæmi eller hyperfosfatæmi (figur 7). Et yderligere punkt i beslutningsprocessen af ​​et tværfagligt team er antallet af tidligere KT'er. Patienter, der er ventet på en anden eller mere KT, er således sædvanligvis belastet af længerevarende CKD og dialyse-årgange og kan være meget sensibiliserede med flere præformede anti-humane leukocytantigen-antistoffer og kan derfor også forblive længere på ventelisten sammenlignet med usensibiliserede transplantationskandidater. især dem med et større antal HLA-mismatches i tidligere transplantater [136].

ERKLÆRING AF INTERESSEKONFLIKTER

MC er medlem af CKJ-redaktionen.

REFERENCER

1. Wang JH, Skeans MA, Israni AK. Nuværende status for nyretransplantationsresultater: døende for at overleve. Adv Chronic Kidney Dis 2016; 23: 281-286

2. Wolfe RA, Ashby VB, Milford EL, et al. Sammenligning af dødelighed hos alle dialysepatienter, patienter i dialyse, der afventer transplantation, og modtagere af en første dødstransplantation. N Engl J Med 1999; 341: 1725-1730

3. Tonelli M, Wiebe N, Knoll G et al. Systematisk gennemgang: nyretransplantation sammenlignet med dialyse i klinisk relevante resultater: en systematisk gennemgang af nyretransplantation. Am J Transplant 2011; 11: 2093-2109

4. Khairallah P, Nickolas TL. Knogle- og mineralsygdomme hos nyretransplanterede. Clin J Am Soc Nephrol 2022; 17:121-130

5. Messa P, Cafforio C, Alfieri C. Klinisk virkning af hyperkal cæmi ved nyretransplantation. Int J Nephrol 2011; 2011: 906832

6. Muirhead N, Zaltman JS, Gill JS et al. Hypercalcæmi hos nyretransplanterede patienter: prævalens og håndtering i Canadian transplantationspraksis. Clin Transplant 2014; 28: 161–165 7. Mazzaferro S, Pasquali M, Taggi F et al. Progression af koronararterieforkalkning ved nyretransplantation og rollen af ​​sekundær hyperparathyroidisme og inflammation. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4: 685–690 8. Levin A, Bakris GL, Molitch M, et al. Forekomst af unormalt serum-vitamin D, PTH, calcium og fosfor hos patienter med kronisk nyresygdom: resultater af undersøgelsen for at evaluere tidlig nyresygdom. Nyre Int 2007; 71: 31-38 9. Erben RG, Andrukhova O. FGF23-Klotho signaleringsakse i nyren. Bone 2017; 100: 62–68 10. Bergwitz C, Jüppner H. Regulering af fosfathomeostase ved PTH, D-vitamin og FGF23. Annu Rev Med 2010; 61: 91–104 11. Meir T, Durlacher K, Pan Z et al. Parathyroidhormon aktiverer den forældreløse nukleare receptor Nurr1 for at inducere FGF23-transkription. Nyre Int 2014; 86: 1106–1115 12. Portillo MR, Rodríguez-Ortiz ME. Sekundær hyperparathyroidisme: patogenese, diagnose, forebyggende og terapeutiske strategier. Rev Endocr Metab Disord 2017; 18:79–95 13. Rodríguez-Ortiz ME, Rodríguez M. Nylige fremskridt inden for forståelse og håndtering af sekundær hyperparathyroidisme ved kronisk nyresygdom. F1000Research 2020; 9: 1077 14. Evenepoel P, Bover J, Torres PU. Biskjoldbruskkirtelhormonstofskifte og signalering i sundhed og kronisk nyresygdom. Nyre Int 2016; 90: 1184–1190 15. Erben RG. Fysiologiske virkninger af fibroblastvækstfaktor- 23. Front Endocrinol 2018; 9: 267 16. Ho BB, Bergwitz C. FGF23 signalering og fysiologi. J Mol Endocrinol 2021; 66: R23–R32 17. Isakova T, Wahl P, Vargas GS et al. Fibroblast vækstfaktor 23 er forhøjet før parathyreoideahormon og fosfat ved kronisk nyresygdom. Nyre Int 2011; 79: 1370–1378 18. Fernández-Fernández B, Valiño-Rivas L, Sánchez-Niño MD et al. Albuminuri-nedregulering af anti-aldringsfaktoren Klotho: det manglende led, der potentielt forklarer sammenhængen mellem patologisk albuminuri og for tidlig død. Adv Ther 2020; 37: 62-72

19. Sakan H, Nakatani K, Asai O et al. Reduceret renal-Klotho-ekspression hos CKD-patienter og dets effekt på renal fosfathåndtering og D-vitaminmetabolisme. PLoS One 2014; 9: e86301

20. Komaba H, Goto S, Fujii H et al. Deprimeret ekspression af Klotho og FGF receptor 1 i hyperplastiske biskjoldbruskkirtler fra uremiske patienter. Nyre Int 2010; 77: 232-238