En praktisk tilgang til kronisk nyresygdom i primærpleje Seng Wee Cheo, Qin Jian Ⅱ

3.0 Håndtering af CKD

3.1 Generel ledelse

Målene forhåndtering af CKDer som følger23: a) For at forsinkeprogression af CKDb) Tilreducere kardiovaskulær risikoc) Tilreducere yderligere nyreskade, ogundgåelse af nefrotoksiske lægemidlerd) At identificere patienter, der har behov for nyresubstitutionsterapi e) Tilhåndtere komplikationer af CKDf) At justere medicin baseret på GFR Generelt afhænger håndteringen af ​​CKD afstadier af CKD. De fleste stadium 1-3 CKD-patienter kan behandles i den primære pleje, hvorimod CKD 4-5 bør behandles i hospitalsmiljøet. I CKD 1-3 sigter behandlingen hovedsageligt på at standseprogression af CKD(Tabel 10).

3.2 CKD progression

Patienter med CKD vil uundgåeligt udvikle sig. Progression af CKD er defineret som et fald i GFR-kategorien eller et fald i GFR-kategorien ledsaget af et 25 % eller mere fald i eGFR fra baseline.10 Patienter med CKD 1-3 bør have deres eGFR overvåget regelmæssigt {{3 }} gange/år. En mere praktisk måde at vurdere CKD-progression på er at overvåge eGFR-bane, det vil sige årlig ændring i eGFR- eller eGFR-hældning. Denne praksis kan tilskynde primære læger til at spore eGFR-ændringer over tid. Patienter med risikofaktorer for hurtig tilbagegang bør identificeres tidligt, og hvis det hurtige fald bekræftes, bør de henvises til en nefrologs behandling.

Risikofaktorer for progression af CKD omfatter24:

a) Proteinuri

b) Suboptimal BP kontrol

c) Suboptimal glykæmisk kontrol

d) Rygning

e) Hjerte-kar-sygdom

f) Akut nyreskade

g) Anæmi

ØKOLOGISKE URTER TIL CKD-BEHANDLING

3.3 Ændring af livsstil

Generelle råd om livsstilsændringer gælder foralle stadier af CKD. Livsstilsændringer omfatter rygestop, vægttab, en kost med lavt saltindhold (<2 g/ day), and avoidance of nephrotoxic agents.13 Patients with CKD should be encouraged to engage in physical activities compatible with cardiovascular health and tolerance (at least 30 minutes, 5 times per week).10 Smoking is associated with a higher rate of CKD progression.25 Smoking cessation will reduce the risk of CKD progression as well as cardiovascular risk. Dietary input from a dietitian may help in providing advice regarding a low-salt and low-potassium diet (Table 11). 

3.4 Hypertension og proteinuri

BP-kontrol og proteinuri-reduktion er de 2 vigtigste interventioner til at forsinke CKD-progression og reducere kardiovaskulær risiko hos CKD-patienter.20 Specifikt er kontrollen af ​​hypertension, som er til stede hos mere end 80 % af CKD-patienter, ofte suboptimal hos disse patienter. 14 Mange undersøgelser og retningslinjer har talt for stram BP-kontrol for patienter med kronisk nyreinsufficiens. Derudover er BP-målene forskellige for dem med diabetes mellitus og dem uden. Mål BP for diabetespatienter er<130/80 mmHg, which has been shown to reduce the risk of CKD progression. This finding is supported by the RENAAL study revealing that patients who achieved a systolic BP <130 mmHg had a significantly lower risk of ESRD or mortality26 and further supported by the ADVANCE-ON trial where mortality benefits were observed in diabetic patients treated with BP-lowering therapy.27 For non-diabetic patients with CKD, the target is <140/90 mmHg if the patient's proteinuria is less than 1 g per day and <130/80 mmHg when proteinuria is more than 1 g per day.13 Any antihypertensive can be used to control BP in patients with CKD. 

The most critical issue in prescribing antihypertensive medications is probably medication adherence.28 A renin-angiotensin system (RAS) blockade by way of an angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEI) or angiotensin II receptor blocker (ARB) is the preferred first-line option for those with diabetic kidney disease or those with heavy proteinuria (proteinuria >1 g pr. dag).13 RAS-blokade er blevet påvist at reducere proteinuri og har den effekt at bremse progressionen af ​​CKD uafhængigt af BP-kontrol.23 Dette resultat understøttes af RENAAL-studiet og IDNT-studiet. Bemærk, at overvågning af nyreprofilen og serumkalium inden for 2-4 uger efter påbegyndelse af ACEI eller ARB eller 2 uger efter en stigning i dosis er afgørende. Desuden anbefales det ikke at kombinere ACEi og ARB, da komplikationer er mere almindelige uden klare fordele.1

3.5 Glykæmisk kontrol

Det nuværende mål for glykæmisk kontrol er et HbA1C på 6,5 % til 7.0%.1,10,13 Vedligeholdelse af et optimalt HbA1c reducerer kardiovaskulær risiko samt udviklingen af ​​albuminuri og tab af nyrefunktion over tid.1 fordelene ved streng diabeteskontrol skal afvejes mod risikoen for hypoglykæmi, især hos ældre voksne og hos patienter med mere fremskreden CKD. Medicin bør gennemgås regelmæssigt, og dosis skal muligvis justeres i henhold til eGFR, især ved brug af sulfonylurinstof (hypoglykæmi) og metformin (laktatacidose).

For nylig har SGLT2-hæmmere vist sig at have en nyrebeskyttende effekt. CREDENCE-studiet fra 2019 viste, at behandling med canagliflozin til patienter med type 2-diabetes og albuminurisk CKD-stadium 1-3 (median eGFR 56 ml/min) var forbundet med en reduceret risiko for ESRD, reduceret progression af CKD og en lavere risiko af kardiovaskulære hændelser.25 DAPA-CKD-studiet bekræftede også fordelene ved SGLT2-hæmmere hos CKD-patienter (median eGFR 43 ml/min) uanset tilstedeværelse eller fravær af diabetes. I dette forsøg blev brugen af ​​dapagliflozin vist at forsinke progressionen af ​​CKD og reducere risikoen for ESRD såvel som risikoen for død som følge af nyre- eller kardiovaskulære årsager.29 Ligeledes i EMPA-REG-undersøgelsen blev brugen af ​​empagliflozin også forbedret det kardiovaskulære resultat hos diabetespatienter med CKD (median eGFR 70-80 ml/min).30 Uanset eGFR har SLGT2-hæmmere konsekvent vist fordele hos patienter med CKD i alle forsøg.

3.6 Dyslipidæmi

Dyslipidaemia is a major risk factor for a cardiovascular event. All patients with newly diagnosed CKD should have a lipid profile evaluation. In adults aged >50 years with CKD not on RRT, treatment with lipid-lowering therapy is recommended. This suggestion is supported by the SHARP trial, in which statin plus ezetimibe therapy led to a significant 17% reduction in the relative hazard of the primary outcome involving a major atherosclerotic event. In adults aged 18-49 years with CKD not on RRT, lipid-lowering therapy is recommended if the patient has 1 of the following conditions: known coronary artery disease, diabetes mellitus, prior ischaemic stroke, or 10-year risk of cardiovascular event >10%.31 

3.7 Risiko for AKI og infektion

Patienter med CKD har højere risiko for at udvikle AKI og infektion. Enhver episode af AKI vil yderligere reducere antallet af levedygtige nefroner og accelerere progressionen af ​​CKD. Infektion og nefrotoksisk medicin er risikofaktorerne for AKI.25 En nøgleovervejelse omfatter identifikation af en patient med risiko for AKI (hypovolæmi, sepsis), god behandling af medicin, immunisering og overvågning af GFR.20 Tilbageholdelse af metformin, SGLT2-hæmmere, eller ACEi/ARB anbefales, hvis patienten har risiko for dehydrering eller hypovolæmi, f.eks. oplever diarré eller opkastning, især hvis patienten har behov for hospitalsindlæggelse.23 Medmindre det er kontraindiceret, bør patienter med CKD tilbydes en årlig influenzavaccination.

4.0 Håndtering af komplikationer af CKD

4.1 Anæmi

Anæmi er defineret som et hæmoglobinniveau på<13 g/dl in men and <12 g/dl in women.10 As CKD progresses, patients are at increased risk of developing anemia, as erythropoietin production decreases with a low GFR. It is recommended that patients with stage 3 CKD should have their hemoglobin level measured at least annually or even more frequently as renal function declines. Anemia usually starts to develop when GFR <60 ml/ min/1.73 m2. The treatment of anemia in CKD includes iron supplementation, the use of an erythropoietin-stimulating agent (ESA), and blood transfusion. All CKD patients with iron deficiency should be treated with iron supplementation. Once iron deficiency has been corrected, the use of an ESA can be considered after discussion with a nephrologist. The optimal Hb target in CKD is 10-12 g/dl. 

4.2 Mineralknoglesygdom

CKD-mineral- og knoglelidelse (CKD MBD) er en almindelig komplikation af CKD. Patienter med CKD stadium 3 og derover bør mindst have serum calcium, fosfat, alkalisk fosfatase og parathyreoideahormon (PTH) målt årligt - eller hyppigere, hvis der er nogen abnormiteter. Princippet for behandling af CKD-MBD er reduktion af fosfatniveauet mod et normalt niveau.10 Den indledende behandling starter med diætfosfatrestriktion, når fosfat- og PTH-niveauerne begynder at stige. Fosfatbegrænsning i kosten involverer også en diæt med lavt proteinindhold. Patienter, der kan overholde en diæt med lavt proteinindhold, vil normalt udvise et lavere fosfatniveau.32 Lægemiddelbehandling med fosfatbindere bør overvejes, hvis en patient udviser vedvarende hyperfosfatæmi på trods af diætrestriktioner. Overskydende calciumtilskud og en D-vitaminanalog bør undgås, da denne kombination kan øge risikoen for vaskulær forkalkning.

4.3 Væskeoverbelastning

Progressionen af ​​CKD sætter patienter i risiko for at udvikle væskeoverbelastning, primært på grund af nedsat urinproduktion. Det er derfor vigtigt at vurdere væskestatus i klinikken, idet man leder efter symptomer og tegn på væskeoverbelastning såsom ukontrolleret BP, forhøjet halsvenetryk, krepitationer i lungerne og pedalødem. Patienter, der udviser væskeoverbelastning, kan behandles med væske- og saltrestriktion og loop-diuretika.1

4.4 Kardiovaskulær risiko

Lav GFR, proteinuri og CKD-MBD med vaskulære forkalkninger er alle blevet forbundet med kardiovaskulær morbiditet og mortalitet.33 Håndtering af kardiovaskulær risiko hos patienter med CKD svarer til den for dem uden CKD, hvilket involverer BP-kontrol, glykæmisk kontrol og lipid- sænkende terapi. Trombocythæmmende behandling bør kun tilbydes som sekundær forebyggelse på grund af en øget risiko for blødning hos denne gruppe af patienter.20 4.5 Metabolisk acidose er en komplikation af kronisk nyreinsufficiens, der kan være til stede fra trin 3 til 5 og kræver opmærksomhed fra primær plejelæger. Behandling af CKD-relateret metabolisk acidose med oral alkali har vist sig at forsinke CKD-progression. For eksempel kan natriumbicarbonat initieres, når patientens serumbicarbonatniveau er mindre end 22 mmol/L.1,34

Konklusion Som konklusion er CKD et almindeligt klinisk problem i primærpleje, hvis prævalens sandsynligvis vil stige i takt med den aldrende befolkning og det voksende antal risikofaktorer forbundet med CKD. Denne sygdom er ofte asymptomatisk i sine tidlige stadier. Primære læger spiller en væsentlig rolle i at identificere og screene de patienter i risikozonen, fastslå årsagen(e) til CKD og håndtere disse patienter i de tidlige stadier af CKD i overensstemmelse hermed. Henvisning til en nefrolog kan være nødvendig for at identificere den primære årsag til CKD til specifik behandling. Personer med mere fremskreden kronisk nyreinsufficiens bør omgående henvises til tertiær behandling for at bremse progressionen mod ESRD og forberede patienten på langvarig RRT.

Interessekonflikter Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikter.

Finansiering Forfatterne modtog ingen økonomisk støtte til denne publikation.

Tak Vi vil gerne takke Malaysias generaldirektør for sundhed for hans tilladelse til at udgive denne artikel.

Referencer

1. Vassalotti JA, Centor R, Turner BJ, et al. En praktisk tilgang til påvisning og behandling af kronisk nyresygdom for den primære læge. Am J Med. 2016;129(2):153–162.e7. doi:10.1016/j. amjmed.2015.08.025

2. Hill NR, Fatoba ST, Oke JL, et al. Global forekomst af kronisk nyresygdom en systematisk gennemgang og meta-analyse. PLoS One. 2016;11:e0158765. doi:10.1371/journal. pone.0158765

3. Mills KT, Xu Y, Zhang W, et al. En systematisk analyse af verdensomspændende befolkningsbaserede data om den globale byrde af kronisk nyresygdom i 2010. Nyre Int. 2015;88:950–957. doi:10.1038/ki.2015.230

4. Hooi LS, Ong LM, Ahmad G, et al. En befolkningsbaseret undersøgelse, der måler forekomsten af ​​kronisk nyresygdom blandt voksne i det vestlige Malaysia. Nyre Int. 2013;84(5):1034-1040. doi:10.1038/ ki.2013.220 5. Saminathan TA, Hooi LS, Mohd Yusoff M, et al. Forekomst af kronisk nyresygdom og dens associerede faktorer i Malaysia; resultater fra en landsdækkende befolkningsbaseret tværsnitsundersøgelse. BMC Nephrol. 2020;21:344. doi: 10.1186/s12882-020-01966-8.

6. Malaysian Society of Nephrology. Kapitel 2, 26. rapport fra det malaysiske dialyse- og transplantationsregister 2018. Nationalt nyreregister.

7. Institut for Folkesundhed 2020. National Health and Morbidity Survey (NHMS) 2019: Ikke-smitsomme sygdomme, efterspørgsel efter sundhedsydelser og sundhedskompetence – nøgleresultater; Perpustakaan Negara Malaysia; 2020. 40 s.

8. Surendra NK, Abdul Manaf MR, Hooi LS, et al. Cost-utility-analyse af slutstadiet af nyresygdomsbehandling i Sundhedsministeriets dialysecentre, Malaysia: hæmodialyse versus kontinuerlig ambulatorisk peritonealdialyse. PLoS One. 2019 23. oktober;14(10):e0218422. doi:10.1371/journal.pone.0218422

9. Ismail H, Abdul Manaf MR, Abdul Gafor AH, et al. Økonomisk byrde af ESRD på det malaysiske sundhedssystem [offentliggjort korrektion vises i Kidney Int Rep. 2019 Dec 03;4(12):1770]. Nyre Int Rep. 2019 29. maj;4(9):1261–1270. doi:10.1016/j. ekir.2019.05.016

10. KDIGO Group. KDIGO 2012 klinisk praksis retningslinje for evaluering og håndtering af kronisk nyresygdom. Nyre Int. 2013;3:1.