2021-Komparativ analyse af nyretransplantation

edmund.chen@wecistanche.com

Introduktion

Antallet afnyretransplantationer(KTx) er stigende i Brasilien, og omkostningerne ved denne procedure øger derfor landets sundhedsbudget. Samtidig bruges de udvidede kriterier donorer forholdsmæssigt hyppigere for at matche de øgedenyretransplantationefterspørgsel. Som følge heraf er der en stigning i antallet af patienter, der har behov for dialyse efter transplantation med længere indlæggelser. I lande som Brasilien, hvor hospitalsgodtgørelse af de medicinske procedurer er fastsat for hver procedure og defineret af det nationale sundhedssystem (Sistema Único de Saúde-SUS i Brasilien), kan variationerne i kliniske resultater påvirke hospitalernes budget. Justering af disse faste omkostninger, i henhold tilnyrefunktionudfald umiddelbart efter transplantation, bør være et krav fra hospitaler. På den anden side er det obligatorisk at påvise disse forskellige omkostninger for at overbevise sundhedsmyndighederne om de nødvendige refusionsjusteringer. Brugen af ​​en perfusionsmaskine i stedet for køleopbevaring for at mindske behovet for dialyse efter transplantation (Tx) øger omkostningerne ved transplantationsproceduren. Disse øgede omkostninger vil dog blive hilst velkommen, hvis de endelige omkostninger ved KTx reduceres, selv med de ekstra omkostninger ved maskinperfusionen. Tilsvarende er det for at analysere dialyse efter transplantation obligatorisk at verificere, om og hvor meget dialyse efter KTx påvirker de samlede omkostninger ved proceduren. I denne undersøgelse evaluerede vi retrospektivt hospitalsomkostningerne ved KTx-proceduren i en homogen gruppe af ikke-sensibiliserede patienter, som udførte deres 1. KTx fra en afdød donor.

Nøgleord:Nyretransplantation; Forsinket graftfunktion; Økonomi, Farmaceutisk, nyrefunktion

CISTANCHE VIL FORBEDRE NYRE-/NYREFUNKTIONEN

Metoder

Vi evaluerede retrospektivt alle afdøde-donor KTx udført på vores center mellem Jan/2010 til Dec/2017. Udelukkelseskriterierne var: børn (< 18=""  years),="" re-transplants,="" other="" simultaneous="" solid="" organ=""  transplants="" (sot),="" and="" sensitization="" (patients="" with=""  pra="" class="" i="" or="" ii="" >="" 10%).=""  data="" were="" collected="" from="" hospital="" admission="" until=""  hospital="" discharge.="" dialysis="" sessions="" were="" performed="" as="" clinically=""  indicated="" and="" according="" to="" the="" physician="" discretion.=""  we="" defined="" the="" following="" groups="" according="" to="" the="">nyrefunktionefter KTx: 1-Straksnyrefunktion(IRF): Et fald i serumkreatinin Større end eller lig med 10 procent i to på hinanden følgende dage (1. til 2. og/eller 2. til 3.). 2-Forsinket graftfunktion (DGF): Et fald i serumkreatinin < 10="" procent="" i="" to="" på="" hinanden="" følgende="" dage="" (1.="" til="" 2.="" og/eller="" 2.="" til="" 3.),="" men="" uden="" krav="" om="" dialyse="" i="" den="" første="" uge.="" 3-dialyse="" (dialyse):="" krav="" om="" dialyse="" i="" den="" første="" uge.="" patienter,="" der="" blev="" underkastet="" dialyse="" umiddelbart="" efter="" transplantation="" eller="" i="" den="" første="" postoperative="" dag="" på="" grund="" af="" hypervolæmi,="" hyperkaliæmi="" eller="" andre="" årsager,="" men="" som="" ikke="" blev="" underkastet="" andre="" dialysesessioner="" i="" den="" første="" uge,="" blev="" ikke="" inkluderet="" i="" denne="" gruppe,="" men="" blev="" inkluderet="" i="" dgf-gruppen.="" hospitalsomkostninger="" blev="" analyseret="" efter="" antallet="" af="" procedurer="" og="" antallet="" af="" dage="" på="" hospitalet.="" omkostningerne="" blev="" beregnet="" i="" henhold="" til="" hospital="" das="" clínicas="" –="" faculdade="" de="" medicina="" da="" universidade="" de="" são="" paulo="" (hcfmusp)="" omkostningstabel,="" som="" anslår="" de="" daglige="" afdelingsomkostninger="" pr.="" dag="" til="" 320="" u$.00="" og="" icu-omkostningerne="" pr.="" dag="" som="" 378="" u$.00.="" for="" at="" beregne="" omkostningerne="" ved="" immunsuppressive="" lægemidler="" hentede="" vi="" den="" nøjagtige="" mængde="" af="" hvert="" immunsuppressivt="" lægemiddel="" (i="" mg/dag)="" modtaget="" under="" hver="" patients="" hospitalsophold="" og="" gangede="" mængden="" af="" ​​lægemidler="" i="" mg="" med="" dage="" på="" hospitalet="" og="" med="" mg-omkostningerne="" for="" lægemidlet="" erhvervelse="" af="" hospitalet.="" data="" præsenteres="" som="" middel="" ±="" sd.="" til="" at="" evaluere="" forskelle="" i="" andelen="" af="" ​​kategoriske="" variable="" blev="" q-square="" brugt.="" for="" kontinuerte="" variable="" blev="" envejs="" anova="" og="" anova="" on="" ranks="" (med="" dunns="" metode)="" brugt.="" resultaterne="" blev="" analyseret="" ved="" hjælp="" af="" den="" statistiske="" softwarepakke="" spss="" (version="" 18.0;="" spss="" inc.,="" chicago,="">

Resultater

Figur 1 viser flowdiagrammet for undersøgelsen. Fra januar 2010 til december 2017 kl. 13.00nyretransplantationer were performed at our center. Of these,  539 were excluded: children (n = 85); re-transplants  (n = 108), other SOT (n = 96) and PRA class I or II  >10 procent (n=246). Fire patienter uden registreret PRA blev også ekskluderet. Derudover, fra gruppen på 761 udvalgte patienter, alle dødsfald indtil den syvende dag (n=17), alle grafttab indtil den anden postoperative dag (n= 9; som 1 hypoperfunderetnyre, 1nyrevene laceration, 2 venøse tromboser og 5 arterielle tromboser) og tab fra den anden til den syvende postoperative dag på grund af trombose, sandsynligvis relateret til den kirurgiske teknik (n=5), blev også udelukket, hvilket resulterede i 730 KTx analyseret.

Disse 730 patienter blev derefter opdelt i de tre grupper (IRF n=173, 23,7 procent), (DGF n=178, 24,4 procent), (Dialyse n=379, 51,9 procent). Tabel 1 viser demografien, indfødtenyresygdommeog gruppernes transplantationstræk. I dialysegruppen (D-gruppen) var modtagerne ældre end i de andre grupper. Færre patienter i D-gruppen var under peritonealdialyse før transplantation. Tiden i dialyse var også længere i D-gruppen sammenlignet med de to andre grupper. Kun få patienter fik ikke tacrolimus (TAC) eller mycophenolsyre (MPA). Alle patienter fik oral prednison. Tabel 2 viser donordataene. Donorerne var ældre i D-gruppen sammenlignet med IRF. Flere patienter i D-gruppen modtognyrerfra udvidede kriterier for donorer sammenlignet med DGF og IRF (henholdsvis 33 procent, 25 procent, 20 procent), og forskellen var statistisk signifikant mellem IRF- og D-grupper (p= 0.04) med en tendens mellem DGF og D (s.=0.09). DetNyreDonorrisikoindeks \(KDRI) var progressivt højere fra IRF til DGF og D. Den kolde iskæmi-tid var også længere for D-gruppen. Tabel 3 viser antallet af dage på hospitalet, procentdelen af ​​patienter indlagt på intensiv afdeling (ICU) og antal dage på intensivafdelingen efter KTx-proceduren, samt den estimerede glomerulære filtrationshastighed (eGFR) ved hospitalsudskrivning.

Patienter i D-gruppen blev i gennemsnit 10 dage mere på hospitalet sammenlignet med grupperne IRF og DGF (p < 0.001).="" flere="" patienter="" (21="" procent)="" af="" d-gruppen="" blev="" indlagt="" på="" en="" intensivafdeling="" sammenlignet="" med="" irf="" (9="" procent)="" og="" dgf="" (7="" procent)="" og="" blev="" flere="" dage="" på="" intensivafdelingen="" (p="0.025)." patienter="" i="" irf-gruppen="" blev="" udskrevet="" med="" egfr="" (estimeret="" glomerulær="" filtrationshastighed)="" højere="" end="" dgf-="" og="" d-grupperne="" (p="">< 0,001).="" tabel="" 4="" viser="" antallet="" af="" udførte="" laboratorieundersøgelser="" under="" indlæggelsen.="" patienter="" fra="" d-gruppen="" udførte="" et="" højere="" antal="" tests,="" herunder="" blodtællinger,="" serumkreatinin,="" urinprotein/kreatinin,="" aspartataminotransferase="" (ast)="" og="" tacrolimusdosering="" (p="">< 0,001).="" tabel="" 5="" viser="" antallet="" af="" billeddiagnostiske="" undersøgelser="">nyrebiopsier efter gruppe og det gennemsnitlige antal patienter, der er underkastet procedurerne. Flere patienter i D-gruppen blev indsendt til ennyrebiopsi og disse patienter udførte et højere antal biopsier. På grund af det faktum, at det nøjagtige antal dialysesessioner udført indtil patientudskrivning ikke kunne tælles hos alle patienter på grund af mulige manglende data efter den første uge, blev antallet af dialyse udført af D-gruppen kun analyseret for patienter transplanteret i {{ 0}} (n=76), når alle dialysesessioner blev registreret i det elektroniske datasæt. Det samlede antal dialysesessioner for disse patienter var 196. Gennemsnitligt antal dialysesessioner var 2,6/patient; 34 procent af patienterne krævede kun én dialysesession mere efter den, der blev udført umiddelbart efter operationen eller 1. postoperative dag. De øvrige 66 procent af patienterne krævede 2 eller flere dialysesessioner efter KTx. Tabel 6 beskriver omkostningerne ved immunsuppressive lægemidler i henhold til de erhvervede lægemiddelomkostninger for HCFMUSP. Der var en stærk sammenhæng mellem dages indlæggelse og totale doser af mycophenolatnatrium (MPS) og TAC (data ikke vist). Som forventet, jo længere ophold, desto større mængde af immunsuppressiva gives til hver patient. Lægemiddelomkostningerne fulgte samme tendens. IRF-gruppen præsenterede lavere ophold, lavere dosis af immunsuppressiva og lavere omkostninger. DGF-gruppen havde mellemtal, og D-gruppen havde længere ophold og højere omkostninger til immunsuppressive midler, med statistisk signifikans. Dosis af ATG (anti-thymocytglobulin) anvendt til induktion afveg ikke mellem grupperne. Tabel 7 viser omkostningerne ved indlæggelse på vores institution. Omkostningerne var proportionale med dage på hospitalet, dvs. højest i D-gruppen, mellemliggende i DGF og lavest i IRF-gruppen. Det samme skete også med dages intensivophold. Stigningen i hospitalsudgifter er også meget højere for patienter, der har brug for en intensivbehandling, hvor refusionen fra det offentlige er meget mindre, end hvad der er nødvendigt for at dække omkostningerne.

Diskussion

I denne retrospektive analyse har vi vist, at der er forskellige omkostninger til KTx-proceduren, fra hospitalsindlæggelse til udskrivelse, afhængig af genopretning afnyrefunktionefter transplantation. Denne restitutionstid korrelerer direkte med antallet af dage på hospitalet og påvirker direkte de samlede omkostninger. Dataene viste, at ikke kun dialysepatienterne, men også dem, der udviklede DGF uden behov for dialyse, blev længere på hospitalet, og deres omkostninger oversteg regeringens godtgørelse for transplantationsproceduren. I en nylig publikation af Kimet al.1 blev lignende resultater demonstreret. Men så vidt vi ved, er dette den første store analyse af omkostningerne for denne specifikke transplantationspopulation i Brasilien. Disse tal skulle åbne en diskussion med SUS om en differentieret godtgørelse for de tre kategorier afnyrefunktionresultat. De yder også støtte til hospitalsadministratorer til at forhandle med private sygeforsikringsselskaber om forskellige omkostninger til betaling i henhold til den umiddelbare post-transplantationnyrefunktion. Vi har udvalgt en stor homogen population af ikke-sensibiliserede voksne modtagere, der modtager deres første transplantation fra afdøde donorer for at undgå virkningen af ​​sensibilisering2,3 og gentransplantation4 i omkostningsresultatet. Med denne udvalgte population kunne alle omkostninger inklusive blodprøver, immunsuppressive lægemidler, billedundersøgelser, biopsier osv. evalueres og alle sammen direkte korreleret med antallet af dage på hospitalet.

CISTANCHE VIL FORBEDRE NYRE/NYRESVIGT

Vi observerede, at 52 procent af vores patienter havde brug for dialysesessioner i den første uge efter transplantationen. Dette tal er meget lavere end 70-75 procent af dialysebehovet, der ofte er beskrevet i den brasilianske befolkning 5,6,7,8,9,10, muligvis på grund af den lavrisikopopulation, der er udvalgt til denne undersøgelse, og fordi vi gjorde det. tæller ikke dialysesessioner udført kun den første postoperative dag. Behovet for øjeblikkelig dialyse, men ingen yderligere i den første uge, skyldes ofte hypervolæmi og hyperkaliæmi og afspejler ikke status fornyrefunktionefter transplantation11,12. I stedet klassificerede vi patienter i dialysegruppen, hvis de havde brug for mindst endnu en dialysesession i den første uge. Men alle de ovennævnte undersøgelser sammenlignede patienter, der krævede dialyse versus dem, der ikke gjorde det, uden at overveje en undergruppe af patienter, som ikke havde behov for dialyse, men som stadig ikke havde tilstrækkelignyrefunktionat blive udskrevet fra sygehuset, her klassificeret som DGF-gruppe. I vores analyse adskilte denne gruppe patienter sig fuldstændig fra dem med umiddelbarnyrefunktionmed hensyn til omkostninger. De repræsenterer en særskilt gruppe, der blev længere på hospitalet, indtil de kommer sig noknyrefunktionat blive udskrevet. Begrundelsen for denne adskillelse er, at de blev udskrevet fra hospitalet med en eGFR på kun 14mL/min/1,73m2, samme funktion som D-gruppen blev udskrevet med. Det andet spørgsmål er, om der er ændringer, vi kan foretage for at mindske antallet af patienter, der har brug for dialyse efter transplantation. Variabler såsom tid og type af pre-transplantation dialyse, donor alder og udvidede kriterier donor kan ikke ændres, og derfor kan den eneste modificerbare faktor være organkonserveringen efter høst.

Der er mange rapporter, der viser, at perfusionsmaskinen reducerer forekomsten af ​​DGF, varigheden af ​​DGF, længden af ​​hospitalsophold5,7,13,14,15 og omkostningerne forbundet med transplantation, ud over den bedre omkostningseffektivitet af perfusionsmaskinen sammenlignet med køleopbevaring16,17,18,19,20,21. På vores hospital koster en dag på hospitalet omkring 320 U$.00. De samlede omkostninger til konservering i en perfusionsmaskine i Brasilien er ca. U$2,200,00 (ca. prisen for 6 dage på hospitalet), ifølge data fra producenten. Derfor vil denne procedure kun have stor accept, hvis den kan reducere antallet af indlæggelsesdage til 6 dage eller derunder, blot for at være lige med de nuværende omkostninger ved længere ophold på hospitalet. Efter vores mening er det største problem ved perfusionsmaskineundersøgelser, at de omfattede alle modtagere fra afdøde donorer i undersøgelsesperioden, og derfor også dem, der aldrig ville have behov for dialyse. På den anden side, hvis vi kun behandler i en perfusionsmaskinenyrersom har en stor chance for at kræve dialyse, vil vi kun bruge penge med perfusionsmaskinen hos 52 procent af patienterne. Denne politik kan ændre økonomien bag at bruge perfusionsmaskiner inyretransplantation.

Den reelle cost-benefit ved denne procedure for at reducere dialysebehovet kan kun evalueres med undersøgelser, der omfatter patienter med høj risiko for dialyse efter transplantation, som dem, der modtagernyrermed længere kold iskæmi tid, højere KDRI, fra udvidede kriterier donorer osv. At udvikle en høj sensitivitets- og specificitetsligning til at identificere disse patienter er vores fremtidige formål. Afslutningsvis har vi vist forskelle i omkostninger til KTx hos lavrisikopatienter afhængigt af inddrivelsen afnyrefunktionefter transplantation. Det ser ud til, at den mest levedygtige måde at reducere disse omkostninger på er at implementere måder til bedre organbevarelse. Det er dog stadig uafklaret, hvad der er omkostningseffektivitet, omkostningseffektivitet og gennemførlighed af denne idé.

CISTANCHE VIL FORBEDRE NYRE-/NYRESMERTER