Hvad er bedre til renovaskulær hypertension, kirurgi eller medicin?

Klinisk er nyrearteriestenose (RAS) hovedsageligt karakteriseret ved sekundær hypertension, nyreinsufficiens og akut lungeødem. Ifølge forskellige patofysiologiske processer er nyrearteriestenose opdelt i nyrearterie-åreforkalkning, nyrearteriefibromuskulær dysplasi og andre typer læsioner. Valget af lægemiddelbehandling eller kirurgisk revaskularisering har været fuld af kontroverser. Professor Wan Jianxin fra det første tilknyttede hospital ved Fujian Medical University gav en dybdegående fortolkning af dette kontroversielle emne.

Klik for at cistanche deserticola-ekstrakt til nyresygdom

Hvordan vurderes RAS?

Revaskulariseringskirurgi, repræsenteret ved nyrearteriestenting, har ændret lægemiddelafhængighedsstatus for RAS-behandling. Men ifølge resultaterne af en række randomiserede kontrollerede forsøg (RCT'er) i de senere år, har nogle forskere vist, at patienter har gavn af revaskularisering, og at de har Dets valg som den bedste behandling, der er blevet sat spørgsmålstegn ved. I de sidste 20 år, med udviklingen af ​​diagnostisk teknologi, er detektionsraten for nyrearteriestenose steget, og nyrearterie-ultralydsdoppler kan kun påvise nyrearteriestenose, der overstiger 60 procent, og en mindre grad af stenose kræver angiografi. Kirurgisk diagnose, herunder direkte angiografi, CT, MAR mv.

De fleste undersøgelser definerer nyrearteriestenose som mere end 50 procent stenose og svær stenose som mere end 70 procent. De fleste mener, at ensidig nyrearteriestenose skal overstige 70 procent for at udgøre en risiko for nyrerne. Stentplacering er derfor blevet standardbehandlingen for nyrearteriestenose. På grund af den lette betjening og den høje konsistens af radiologiske evalueringer placerer et betydeligt antal interventionsspecialister stents, når de finder nyrearteriestenose, uanset den kliniske fordel. På nuværende tidspunkt er der mindst tre interventionseksperter inden for forskellige områder, der konkurrerer om interventionel behandling af nyrearteriestenose, og patienter finder ofte nyrearteriestenose i andre angiografiprocedurer. Derfor kræves yderligere standardisering af kirurgiske indikationer og starttidspunkt i diagnosticering og behandling.

Ud over radiologisk evaluering kan invasive tests, repræsenteret ved transkateter renal arteriografi, også bruges som en anbefalet diagnostisk tilgang fra American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) I klasse (niveau B evidens). Det er værd at bemærke, at hvis der er kliniske manifestationer anbefalet af klasse I, og patienten skal gennemgå perifer eller koronar angiografi, skal nyreangiografi udføres på samme tid, ellers, hvis nyrearteriografi udføres alene, kaldes det " kontrastdrevet". fremme.

Bør operation være en mulighed for RAS-behandling?

Med hensyn til den patofysiologiske proces er RAS en del af systemisk åreforkalkning og kræver normalt antihypertensive lægemidler, statiner og blodpladehæmmende lægemidler. Derfor er ældre, kvinder, hypertension, koronar tre-kar-sygdom, perifer arteriel sygdom, kronisk nyresygdom (CKD), diabetes, rygning, lave niveauer af high-density lipoprotein og brug af mere end to kardiovaskulære lægemidler alle RAS af risikogrupper.

De vigtigste kliniske manifestationer af RAS er asymptomatisk stenose, renovaskulær hypertension, iskæmisk nefropati og tilbagevendende lungeødem. Derfor er det overordnede mål med RAS-behandling at sænke blodtrykket og redde nyren. For patienter med RAS med forskellige manifestationer er de specifikke behandlingsretninger også forskellige:

Hos patienter med overvejende renovaskulær hypertension er målet at forbedre blodtrykskontrollen;

Hos patienter med iskæmisk nefropati som den dominerende manifestation er målet at forsinke nyrefald eller forbedre nyrefunktionen;

Hos patienter med andre komplikationer som den primære manifestation er symptomatisk behandling hovedbehandlingen, herunder tilbagevendende lungeødem, akut nyresvigt efter påføring af renin-angiotensinblokkere mv.

I modsætning hertil er interventionel terapi i langt de fleste beviser ikke til gavn, hvis patienter med RAS ikke har kliniske manifestationer. Selvom retrospektive undersøgelser har vist, at interventionel terapi forbedrer overlevelsen, har prospektive undersøgelser ikke gjort det. På samme tid, selvom nyrearteriestenose er tæt forbundet med kardiovaskulær risiko, har ingen undersøgelser vist, at interventionel terapi kan forbedre kardiovaskulær prognose [1-2]. Grunden til, at ikke alle interventionelle behandlinger kan give fordele, ligger i følgende aspekter:

Hypertension kompliceret med nyrearteriestenose kan ikke skelnes fra renovaskulær hypertension: essentiel hypertension og RAS uden kliniske manifestationer eksisterer ofte side om side, hvilket er den mest fundamentale årsag til, at blodtrykket ikke kan kontrolleres effektivt efter stentplacering. Derudover kan essentiel hypertension også eksistere side om side med renovaskulær hypertension, i hvilket tilfælde stentplacering heller ikke helt kan frigøre patienten fra antihypertensiv lægemiddelbehandling.

Derudover skelnes RAS med iskæmisk nefropati ikke fra RAS med andre CKD'er: langt de fleste patienter med iskæmisk nefropati har ikke gavn af angioplastik, så det er udfordrende at afgøre, hvilke patienter der vil have gavn af det emnet. I en undersøgelse af 68 patienter med CKD og RRAS større end 70 procent, som ikke gennemgik intervention i 3 år, havde kun 10 patienter (15 procent) et fald i glomerulær filtrationshastighed (GFR) på mere end 50 procent fra baseline [3], hvilket betyder, at mange patienter uden interventionel kirurgi sandsynligvis vil opretholde en stabil nyrefunktion.

Renal revaskularisering har to udfald for ændringer i nyrefunktionen, positiv, dvs. GFR-forbedring, stabilisering eller langsom nedgang, og negativ, dvs. accelereret forringelse af nyrefunktionen, hvilket indikerer dens tilsvarende bivirkninger (arteriel trombose, iskæmi-reperfusionsskade , og kontrastmiddel skade). ) forårsagede forringelse af nyrefunktionen. Derfor mener professor Wan Jianxin, at hvis nyrefunktionen er stabil før den interventionelle behandling, er nyrefunktionen virkelig forbedret efter behandlingen, ellers vil ethvert andet resultat være den mislykkede interventionsbehandling. Flere kliniske beviser tyder på, at stenting i ikke-selektive populationer ikke har nogen fordel i at forbedre nyrefunktionen, og risikoen for forringelse af nyrefunktionen efter stenting er nogenlunde lig med fordelen [4-6]. Derfor kræves en funktionel vurdering af patienter med RAS for at beslutte, om der skal anvendes operation:

Nyreresistensindeks (RI) < 0.8, som forudsiger, at interventionel terapi er gavnlig for forbedring af nyrefunktionen, men er mindre pålidelig;

Trans-lesion pressure gradient (GR)>20 mmHg er funktionelt signifikant stenose;

Renal Cinematic Frame (RFC) er en nyttig metode til at vurdere renal blodgennemstrømning;

Fractional renal blood flow reserve (FFR).

På samme tid, når nyrerne er væsentligt atrofieret, vil revaskulariseringen af ​​interventionel kirurgi ikke give mere hjælp. Dette tyder også på, at reversibiliteten af ​​nyrefunktionen eller levedygtigheden af ​​nyrevæv er en nøgleovervejelse i evalueringen af ​​valget af behandling for RAS. På nuværende tidspunkt er der stadig ingen effektiv metode til at identificere, om nyrevæv er levedygtigt eller ej. Captopril-renin provokationstest kan give en effektiv metode, men for patienter med bilateral nyrearteriestenose eller glomerulær filtrationshastighed (GFR) mindre end 50 ml/min. upræcis, hvilket i høj grad begrænser dens anvendelse. Der er nye teknologier til rådighed, såsom blodiltniveauafhængig magnetisk resonansbilleddannelse [7], men den nuværende situation er relativt begrænset. For patienter med faldende nyrefunktion før interventionen kan interventionel kirurgi være gavnlig. Derudover er bilateral RAS-stentplacering effektiv til at forbedre akut lungeødem. Data viser, at 94 procent -100 procent af patienterne har blodtrykskontrolleret og nyrefunktionen forbedret, 77 procent -91 procent af patienterne har en stabil nyrefunktion efter behandling, og 77 procent – ​​Lungeødem opstår ikke længere efter operation hos 100 procent af patienterne.

Den kliniske undersøgelse af stentplacering, blodtryk og blodlipidkontrol for at forhindre nyrefunktionsprogression hos patienter med renal arteriosklerose-induceret stenose ved indgangen (STAR) viste, at [9] forsøgspersoner, der modtog stentimplantation, ikke havde nogen klar fordel sammenlignet med lægemidlet behandlingsgruppe. ASTAL-studiet [10] fandt også, at patienter behandlet med interventionel terapi ikke havde nogen klar fordel sammenlignet med lægemiddelbehandlingsgruppen.

CORAL-studiet [11] mente også, at lægemiddelbehandling plus nyrearteriestenting ikke gav yderligere fordele i forebyggelsen af ​​kardiovaskulære og renale hændelser. Det skal understreges, at CORAL-studiet ikke afsluttede striden om behandlingen af ​​aterosklerotisk nyrearteriestenose (ARAS), og det betyder heller ikke, at ARAS-patienter ikke bør gennemgå intervention på grund af den yderligere risiko for komplikationer forbundet med RAS-interventionel behandling. behandle.

Hvad skal du vide om RAS-behandlingsmuligheder!

Efter at have studeret forskellige forskningsfremskridt ser det ud til, at behandlingsmulighederne for RAS er klarere:

For det første kan vigtigheden af ​​lægemiddelbehandling i RAS ikke ignoreres: Patienter i CORAL-studiet fik alle aktiv lægemiddelbehandling, og gruppen, der kun var lægemiddel, opnåede også bedre resultater i kardiovaskulære og renale hændelser efter 5 år. I denne undersøgelse blev anti-blodplader, antihypertensive, lipidsænkende, blodsukkerkontrol og andre lægemidler givet i henhold til retningslinjerne, og candesartan medoxomil blev grebet ind i den antihypertensive behandling i henhold til planen.

For det andet bør stenting af nyrearterie nøje følge indikationerne: det er nødvendigt yderligere at identificere RAS-patienter, som kan drage fordel af kirurgisk behandling. Som dem, der anbefales i nogle retningslinjer med resistent hypertension, malign eller hurtigt fremadskridende hypertension; alvorlig bilateral nyrearteriestenose eller unilateral svær unilateral nyrestenose; blodtryksreduktion ledsaget af hurtig eller tilbagevendende GFR-nedgang; GFR fald ved behandling med angiotensin-konverterende enzymhæmmer (ACEI) eller angiotensinreceptorblokker (ARB); tilbagevendende kongestiv hjertesvigt og utilstrækkelig venstre ventrikelfunktion til at forklare mv.

Endelig er det nødvendigt at lede efter prædiktorer, der kan være effektive for den kliniske effekt af interventionel kirurgi for at detektere den reelle prædiktive værdi af disse potentielle indikatorer, og derefter at udforske reaktionen hos patienter, der er screenet af disse prædiktorer på behandlingen, og sammenligne fordelene. og ulemper ved forskellige behandlingsmetoder. Forstå, at ingen enkelt behandling vil gavne alle RAS-patienter. For sådanne patienter bør risici og fordele forbundet med behandlingen individualiseres gennem omhyggelig videnskabelig klinisk undersøgelse.

Professor Wan Jianxin mener, at klinisk forskning har givet mange vigtige hints, men har ikke løst striden om valget af RAS-behandlingsmetode. I post-CORAL-æraen, blandt behandlingsmetoderne for RAS, har nyrearteriestenting til læsioner med moderat til svær stenose uden en klar årsagssammenhæng med funktion ingen yderligere fordel og bør kasseres; mens for patienter med indikationer, renal arterie stenting Rollen af ​​stenting blev ikke rokket ved resultaterne af den ORAL undersøgelse. Rimelige meninger fra begge sider er værd at overveje og undersøge.

Ved RAS-interventionel kirurgi har ARAS en højere risiko for aterosklerotisk emboli, som kan føre til obstruktion af små blodkar i nyren og øge risikoen for irreversibel skade på nyren, hvorved det udvikler sig til aterombotisk nefropati, der viser progressiv nyresygdom. svigt, som ofte fejldiagnosticeres som kontrastnefropati. Placering af en embolisk beskyttelsesanordning før stentplacering løser dette problem, og tilstedeværelsen af ​​sådanne komplikationer påvirker også den potentielle fordel ved interventionel terapi hos RAS-patienter. Samtidig delte professor Wan Jianxin sine tanker og erfaringer om de kliniske indikationer af RAS interventionel kirurgi:

Hos patienter med stabil nyrefunktion og stabilt fald er det usandsynligt, at interventionel terapi gavner;

Patienter med refraktær hypertension kan have gavn af det;

Den bedste evidens er hos patienter med bilateral stenose med lungeødem, men evidensen er ikke afledt af retrospektive undersøgelser;

Der er ingen åbenlys fordel ved stenting kun for bilateral stenose, men ingen andre indikationer;

Interventionel terapi til patienter med faldende nyrefunktion kan ikke garantere resultater;

Alvorlig bilateral stenose eller solitær nyrearteriestenose med nedsat nyrefunktion er mindre tydelig.

Sammenfatte

På grund af begrænsningerne af interventionelle procedurer er den nuværende kliniske praksis for RAS-intervention relativt begrænset. Aktuelle interventionsindikationer for RAS vil fokusere på klinisk fordel snarere end på radiologisk identifikation. Derfor kan interventionseksperters beslutning om at gribe ind i nyrearteriestenose ikke isoleres og kræver i det mindste tværfagligt samarbejde, herunder nefrologer. I betragtning af de kliniske risici og fordele ved RAS-intervention er det desuden også muligt at overveje at inddrage patienter for at forbedre den praktiske værdi af flerpartssamarbejde. Nogle interventionelle komplikationer, såsom aterosklerotisk emboli, påvirker også fordelen ved interventionel terapi hos RAS-patienter. Efterhånden som embolisk beskyttelsesanordninger bliver mere bekvemme og egnede til forskellige nyreinterventioner, er det muligt, at forekomsten af ​​aterosklerotisk embolisk nefropati vil falde.

Forskning fortsætter med at finde den bedste måde at forudsige befolkningen, som vil have gavn af nyreinterventionel behandling. Aktuelle RCT-studier har vist, at interventionel terapi ikke er lægemiddelbehandling overlegen. Hvis nyrefunktionen er stabil, og hypertension kan kontrolleres med medicin inden for de seneste 6-12 måneder, anbefales interventionsbehandling ikke. De fleste evidens understøtter interventionel terapi for patienter med I tilfælde af bilateral stenose med lungeødem er anden klinisk evidens, der understøtter RAS-intervention, stadig på vej.

for flere oplysninger:ali.ma@wecistanche.com