Hvad er behandlingsstrategierne og opmærksomhedsproblemerne for hjertesvigt hos patienter med CKD?

Hjertesvigt med reduceret ejektionsfraktion (HFrEF) er en almindelig komorbiditet hos CKD-patienter. Omkring 50 procent af HFrEF-patienter har en estimeret glomerulær filtrationshastighed (eGFR)<60ml/min/1.73㎡, and 20% of heart failure patients have eGFR<30ml/min/1.73㎡. In addition, patients with CKD and heart failure had a significantly worse prognosis than those without CKD. Notably, cardiovascular events are the leading cause of death in CKD patients. So, for patients with CKD and HFrEF, how to use drugs?

Klik for at cistanche deserticola bivirkninger og fordele for nyrerne

I februar 2023 udgav Current Heart Failure Reports en anmeldelse fra Frankrig, der påpegede, at for HFrEF-patienter med CKD omfatter de tilgængelige lægemidler angiotensin-konverterende enzymhæmmer (ACEI), angiotensinreceptor II-antagonist (ARB), angiotensinreceptor-neprilysinhæmmer (ARNI) ), mineralocorticoid-receptorantagonist (MRA) og natrium-glucose-cotransporter 2-hæmmere (SGLT-2i). Sammenlignet med patienter med kun HFrEF er medicineringsmetoderne til patienter med HFrEF kombineret med CKD mere komplicerede, og der skal lægges vægt på flere CKD-specifikke bivirkninger.

Nuværende status for stofbrug hos patienter med CKD kompliceret med hjertesvigt

I klinisk praksis bruger nyrefunktionsvurdering sædvanligvis eGFR. Læger skal dog være opmærksomme på, at eGFR har begrænsninger, da det kan være påvirket af den enkelte patients fysiologiske tilstand og medicinbrug. For eksempel afspejler eGFR ikke nøjagtigt nyrefunktionen hos patienter med unormal muskelmasse eller på diuretika. Derudover kan lægemidler, diabetes, ACEi/ARB, ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler osv. også påvirke eGFR. Stederne for virkningen af ​​disse lægemidler varierer dog. For eksempel kan ACEi/ARB og diuretika påvirke nyreperfusion hos patienter og derved påvirke eGFR; ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler kan påvirke nyrernes interstitium og nyretubuli (figur 1). Kort sagt kan lægemidler, der almindeligvis anvendes til behandling af CKD og hjertesvigt, påvirke nyrefunktionen. Læger skal være bekendt med ovenstående påvirkningsfaktorer og være opmærksomme på ændringer i nyrefunktionen under behandlingen af ​​patienter.

Figur 1 Faktorer, der påvirker GFR

Figur 2 viser lægemiddelbrugen hos CKD-patienter med HFrEF ved forskellige eGFR-niveauer. Det er værd at bemærke, at mange patienter ikke forbliver stabile på deres medicin, men med jævne mellemrum stopper eller genstarter deres medicin. Derudover sammenlignet med patienter med eGFR større end eller lig med 60ml/min/1,73㎡ medicinsituationen for patienter med eGFR<30ml/min/1.73㎡ is more complicated.

Figur 2 Lægemiddelbrug hos CKD-patienter med HFrEF

Selvom medicinbrugen af ​​CKD-patienter med HFrEF er kompliceret, fokuserer den hovedsageligt på 5 lægemidler, nemlig ACEi/ARB, ARNI, MRA, -blokkere og SGLT-2i.

5 store lægemiddelregimer

1 ACEi/ARB

Både ACEi/ARB kan direkte påvirke hæmodynamikken i glomerulus og derved reducere det indre blodtryk og føre til et fald i eGFR. Men på sigt kan ACEi/ARB være med til at opretholde patientens eGFR og forhindre, at patientens glomeruli bliver beskadiget på grund af forhøjet blodtryk. Derfor er "nyreskaden" forårsaget af ACEi/ARB forbigående, hvilket reducerer eGFR på kort sigt, men er gavnligt for bevarelsen af ​​eGFR hos patienter på lang sigt.

Nye beviser tyder på, at ACEi/ARB i klinisk praksis bør fortsættes til kardiovaskulær fordel hos CKD-patienter med eGFR<30ml/min/1.73m2. Therefore, if no apparent renal injury is found in CKD patients with HFrEF, ACEi/ARB should be continued rather than discontinued due to low eGFR levels.

2 ARNI

ARNI er et nyt lægemiddel til behandling af hjertesvigt. Ud over at behandle hjertesvigt kan det også øge patientens GFR. I klinisk praksis kan ARNI betydeligt forbedre risikoen for kardiovaskulær dødelighed og hjertesvigt indlæggelse hos patienter, uanset om patienter har CKD eller ej. ARNI er også sikkert og effektivt til dialysepatienter.

Det er værd at bemærke, at ARNI kan sænke blodtrykket betydeligt, hvilket kan føre til lavere nyreperfusion og permanent skade på nyrerne. I modsætning til ACEi ser denne skade ud til at være irreversibel. Nogle post hoc analyser viste, at ARNI var signifikant bedre end ACEI med hensyn til langsigtet eGFR-bevarelse og reduktion af risikoen for nyrehændelser. Disse dataanalyser udelukkede dog patienter med svær hypotension. Det betyder, at CKD-patienter med HFrEF skal være opmærksomme på deres blodtryk og nyreperfusion, når de modtager ARNI-behandling for at undgå alvorlig hypotension og nyrehyperfusion.

3 MRA

MRA kan forhindre unormal overaktivering af mineralocorticoid-receptorer og derved behandle hjerte- og nyre-relateret inflammation og fibrose. Eksisterende beviser viser, at MRA sikkert og effektivt kan behandle HFrEF-patienter med CKD med eGFR<60ml/min/1.73㎡.

Meta-analyse viste, at brug af MRA hos dialysepatienter kan reducere risikoen for kardiovaskulære hændelser markant. Derudover kan finerenon, en ny ikke-steroid selektiv MRA, forsinke progressionen af ​​CKD og risikoen for kardiovaskulære hændelser, og risikoen for hyperkaliæmi er lav. Dette tyder på, at finerenon er sikrere og mere effektivt end traditionel MRA.

4 betablokkere

Betablokkere er de eneste lægemidler, der ikke har en direkte effekt på nyrernes hæmodynamik. En meta-analyse, der omfattede 10 kliniske undersøgelser, viste, at -blokkere kan forbedre de kardiovaskulære resultater hos CKD-patienter og er også effektive for patienter med eGFR mellem 30 og 44 ml/min/1,73㎡. Hvad mere er, forårsagede betablokkere ikke en forværring af nyrefunktionen. Som konklusion kan -blokkere forebygge og behandle hjertesvigt hos patienter med CKD uden at påvirke nyrefunktionen negativt.

5 SGLT-2i

Flere undersøgelser har vist, at SGLT-2i har en signifikant kardiorenal beskyttende effekt på CKD-patienter, herunder patienter med eGFR fra 20 til 30 ml/min/1,73㎡. Selvom nogle patienter kan opleve et kortvarigt fald i eGFR efter at have taget SGLT-2i for første gang, kan SGLT-2i på længere sigt reducere frekvensen af ​​eGFR-fald betydeligt, risikoen for udvikle en nyresygdom i slutstadiet eller død af nyreårsager.

Uønsket hændelse

Almindelige bivirkninger hos patienter behandlet for CKD med HFrEF omfatter forværring af nyrefunktionen, hyperkaliæmi og hypotension. Imidlertid kan risikoen for disse uønskede hændelser og deres skade på patienter reduceres ved at overvåge og justere recepter.

1 Forringelse af nyrefunktionen

Hos patienter med HFrEF er forværring af nyrefunktionen (stigning i serumkreatinin > 0,3 mg/dl) et almindeligt fænomen. De fleste lægemidler, der bruges til behandling af hjertesvigt, såsom ACEi/ARB, SGLT-2i og ARNI, kan reducere eGFR, men disse ændringer er normalt forbundet med hæmodynamiske ændringer hos patienter og indebærer ikke væsentlig skade på nyrerne eller glomeruli. På lang sigt udviklede nyresygdom sig langsommere hos patienter, der tog medicinen, end hos patienter, der ikke tog. Derfor bør disse lægemidler til behandling af hjertesvigt ikke betragtes som nefrotoksiske lægemidler, men renale hæmodynamiske modulatorer. I det tidlige stadium af brugen af ​​ovennævnte lægemidler, hvis patientens kreatininniveau stiger kraftigt, skal der udføres en nyre-dopplerundersøgelse for at evaluere nyrernes blodcirkulation og tage rettidige interventionsforanstaltninger.

2 Hyperkaliæmi

Hyperkaliæmi er hovedårsagen til seponering af ACEi/ARB eller MRA hos CKD-patienter, hvilket er relateret til to vigtige faktorer: ①risikoen for død som følge af hyperkaliæmi er højere; ②Sammenlignet med den generelle befolkning er CKD-patienter mere tilbøjelige til hyperkaliæmi Kaliæmi, mens brugen af ​​ACEi/ARB eller MRA vil forværre denne risiko. De følgende fire tilgange kan dog reducere en patients risiko for at udvikle hyperkaliæmi.

①Juster lægemiddeldosis i henhold til nyrefunktionen. For eksempel bør dosis af spironolacton være så lav som muligt, og hyppigheden af ​​medicin bør justeres til 2-3 gange om ugen, mens blodets kaliumniveau bør overvåges i realtid. STRONGHF-undersøgelsen viste, at 80 procent af patienterne kunne bruge MRA ved at justere recept plus blodkaliummonitorering.

② Aktiv brug af kaliumbindemidler, såsom Patiromer, natriumzirconiumcyclosilicat og andre lægemidler. DIAMOND-undersøgelsen viste, at Patiromer-gruppen havde en lavere risiko for hyperkaliæmi sammenlignet med placebogruppen (HR {{0}}.63; P=0.006). Hos patienter med fremskreden CKD (eGFR=15ml/min/1,73㎡), der fik ACEi/ARB-behandling, var risikoen for hyperkaliæmi signifikant lavere i Patiromer-gruppen (60 procent mod 15 procent; P < 0,001).

③Brug af SGLT-2i kan reducere risikoen for hyperkaliæmi markant. I et stort metastudie med 50,000 patienter, reducerede SGLT-2i signifikant risikoen for hyperkaliæmi med 16 procent sammenlignet med placebo, uden nogen stigning i risikoen for hypokaliæmi. Hvad mere er, blev lignende resultater fundet hos patienter med hjertesvigt.

④ Lavt kaliumdiæt kan også reducere risikoen for hyperkaliæmi.

3 lavt blodtryk

Hypotension er almindelig hos patienter med hjertesvigt. Imidlertid er hypotension hos patienter med hjertesvigt forårsaget af en række forskellige faktorer, herunder ændringer i systolisk funktion, lavt volumen og lægemiddeleffekter. Når du bruger ovenstående lægemidler, er det derfor nødvendigt at forhøre dig omhyggeligt om patientens sygehistorie og medicintilstande, såsom om du skal tage diuretika, og om der er opstået diarré eller dehydrering for nylig, for at undgå forekomsten af ​​hypotension. For patienter med hjertesvigt med hypotension i anamnesen bør ordinationen desuden justeres omhyggeligt.

hvordan virker cistanche behandle nyresygdom?

Cistanche er en traditionel kinesisk urt, der er almindeligt anvendt i kinesisk medicin til behandling af nyresygdom. Videnskabelige undersøgelser har vist, at cistanche har flere medicinske egenskaber, der gør den effektiv til behandling af nyresygdom.

For det første har cistanche immunmodulerende virkninger, der kan hjælpe med at styrke immunsystemet, hvilket er vigtigt ved behandling af nyresygdom, da det almindeligvis involverer en inflammatorisk reaktion.

For det andet indeholder cistanche en gruppe naturlige forbindelser kaldet phenylethanoid glycosider (PEG'er), som har antioxidante og anti-inflammatoriske egenskaber. Disse egenskaber hjælper med at beskytte nyrerne mod oxidativt stress og inflammation, som er to af hovedårsagerne til nyreskade.

Endelig har cistanche vist sig at øge produktionen af ​​cytokiner og kemokiner, der fremmer cellevækst og regenerering i nyrerne, hvilket kan hjælpe med at forbedre nyrefunktionen.

Samlet set kan cistanche være en effektiv behandling af nyresygdomme ved at reducere inflammation, beskytte mod oxidativt stress og fremme cellevækst og regenerering i nyrerne.

Referencer:

1. Enachi S, Schleef M, Hadjseyd CE, et al. Udfordringer og muligheder i titrerende sygdomsmodificerende terapier ved hjertesvigt med reduceret ejektionsfraktion og kronisk nyresygdom. Curr Heart Fail Rep. 2023 28. feb.