Brug af kontinuerlig glukosemonitorering til vurdering og behandling af patienter med diabetes og kronisk nyresygdom

GLYKEMISKE PROFILER AF PATIENTER PÅDIALYSE

CGM-systemer giver omfattende 24-timersprogfiles forvurdering af sammenhænge mellem glykæmisk variation, timingaf dialysekurer og insulinadministration. I tillæg tilde førnævnte CGM-metrikker, de fleste CGM-systemer nuleverer standardiseret ambulant glucose profiles (AGP'er)som giver en grafisk repræsentation af 24-timesensorenglukosetrends.Tabel 3opsummerer evalueringsundersøgelser af CGMhos patienter med HD eller PD.

Supportive Service Of Wecistanche - Den største cistanche-eksportør i Kina:

E-mail:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tlf:+86 15292862950

Shop for flere specifikationer detaljer:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

KLIK HER FOR AT FÅ NATURLIG ORGANISK CISTANCHE EKSTRAKT MED 25% ECHINACOSID OG 9% ACTEOSIDE TIL NYREINFEKTION

GLYKEMISKE PROFILER UNDERHEMODIALYSE (HD)

Hos patienter på HS, sammensætningen af ​​dialysatet og dialysemembran bidrager begge til glykæmisk variabilitet under HDog i post-HD-perioden. Forskelle i glucose profiles harogså rapporteret mellem HD og ikke-HD dage. Detfænomen"glykæmisk uorden" i HD er blevet beskrevet,refererer til faldet i glukose under HD efterfulgt af reboundhyperglykæmi i post-HD perioden (Figur 2). HD-inducerethypoglykæmi er hyppigt observeret. I tidlige undersøgelser,Takahashi et al. viste en reduktion i plasmaglucosekoncentration fra præ-dialysestedet til post-dialysestedet ipatienter under et dialysat på 5,55 mmol/L glucose. Det herreduktion i serumglukose i dialysatoren kan væreinduceret af dialysat-stress-udløst diffusion af plasmaglukose ind i erytrocytten, samt tab til dialysatet (72). Igenerelt kan patienter miste omkring 15-30 g glukose under en HDsession. Hos patienter med ESKD, defekt modreguleringvirkninger, nedsat renal glukoneogenese og hypoglykæmiubevidsthed kan resultere i hyppig asymptomatisk hypoglykæmibegivenheder. Hos 17 patienter med T2D på HD var den gennemsnitlige sensorglukoselavere under dialysedagene end uden for dialysedagene (60). I 12patienter i dialyse, Gai et al. rapporterede, at median CGM-glukoseniveau var under koncentrationen af ​​dialysat på 5,55 mmol/L underde fleste af HD-sessionerne (87 % af tiden) (51). Hos 9 patienter med T2D,Jung et al. meldte en signifikan ikke reducere den gennemsnitlige sensorglukoseunder HD-session, uanset glukosekoncentrationen afdialysatopløsning (5,55– 11,1 mmol/L) med det meste afhypoglykæmiske hændelser, der opstår på dagen for HD (61). I 46patienter med ESKD med eller uden diabetes, Jin et al. rapporterede aSignifikan ikke reducere den gennemsnitlige sensorglukose under HD-sessionuanset status for diabetes selvpatienter med diabetes havde større glukosetab under HD-session (62).

I en nylig undersøgelse, der involverede 98 japanske patienter med T2D påHD, der havde 2-dag CGM, viste sensorglukose en vedvarendefald uanset dialysatglukosekoncentration med 50 %af patienter med diabetes når et glukose-nadir lavere enddialysatkoncentration. I hele gruppen oplevede 21 %HD-relateret hypoglykæmi<3.9 mmol/L either during the HD session eller post-HD og før næste måltid. Der var ingenforskelle med hensyn til kliniske karakteristika (f.eks. kropsmasseindeks, varighed af diabetes, insulinbehandling) og traditionelglykæmiske markører (f.eks. HbA1c og GA), mellem patienter medHD-relateret eller post-HD hypoglykæmi og patienter udenhypoglykæmi. På trods af en gennemsnitlig HbA1c: 6,4 % ± 1,2 % fordisse T2D-patienter, asymptomatisk HS-relateret hypoglykæmivar hyppig, og den HS-relaterede hypoglykæmi var kunfanget af CGM (65).

Rebound hyperglykæmi i post-HD-perioden kan værerelateret til valg af dialysat og dialysemembran, som kaniFlpåvirke plasmainsulinkoncentrationer under dialyse (73, 74). Insulin fjernes let fra plasma ved diffusion på grund af detslille molekylstørrelse og lav proteinbindingskapacitet. Imidlertid,under HD fjernes det meste af insulinenviaadsorption meddialysemembran gennem elektrostatisk og hydrofobiskinteraktioner, der resulterer i hyperglykæmi i post-HD-perioden.Clearance af insulin ved absorption afhænger af typen afdialysemembran, med den største absorption i polysulfonmembran og den laveste absorption i polyester-polymer legering(19). De modregulerende hormonelle reaktioner på HD-inducerethypoglykæmi kan øge insulinresistens ogudløse post-HD hyperglykæmi. Kazempour-Ardebili et al.påvist, at natlig sensorglukose var signifioverlegenthøjere på HD-dagen end HD-fri dag (60). Dette var ogsåkonfirmed af andre undersøgelser, hvor tidspunktet for HD-session varrapporteret i 24-timen CGM profile (51, 61, 63). Jin et al.konfirmed post-HD hyperglykæmi især hos patienter meddiabetes sammenlignet med deres ikke-diabetiske modstykker (62). Padmanabhan et al. evaluerede virkningerne af forskellige dialysatog dialysemembraner på glykæmisk kontrol. I en undersøgelse af 38patienter med og uden diabetes, HD-induceret hypoglykæmiog post-HD hyperglykæmi opstod ved brug af glucose-fridialysat men denFluktuation kunne dæmpes ved at brugeglukoseholdigt dialysat (64). Begge HD-inducerethypoglykæmi og post-HD hyperglykæmi kan bidrage tiløget glykæmisk variabilitet, øget oxidativt stress ogiFlammation med forværring af kliniske resultater. Ved hjælp afCGM, kan disse tavse hændelser opdages tidligt tilinformere behandling.

GLUKOSEPROFILER UNDERPERITONEAL DIALYSE (PD)

En af de afgørende faktorer for glykæmisk profile hos patientermed PD er hastigheden af ​​peritoneal absorption af glucose, hvilket erigen påvirket af glukosekoncentrationen af ​​dialysat, opholdstid,og status for membrantransport (75). Ultrafiltration vedperitoneal membran er skabt af enten krystalloid osmoseved at bruge en højere glukosekoncentration i dialysatet, eller vedkolloid osmose ved hjælp af store kolloide midler som icodextrin (76). Icodextrinopløsning indeholder en blanding af glucosepolymerersom langsomt absorberesvialymfesygdomme. Sammen med sinosmotisk effekt, icodextrin fører til vedvarende ultrafiltration og erudbredt som et alternativt osmotisk middel til især dextrosei dialysat med lang opholdstid (77). Tidlig observationundersøgelser ved hjælp af CGM viste, at patienter med PD brugte en stor mængdeandel af tiden i hyperglykæmi (66). I en undersøgelse af 20patienter med velkontrolleret T1D og T2D og middel HbA1c af 5,9 %, der blev dialyseret på glukoseholdige dialysater,patienter brugte i gennemsnit 33 % tid over 10 mmol/l og 1 %tid under 3,9 mmol/l (70). Lee et al. vurderet effekten afglukose indFlux fra dialysat hos 25 patienter med diabetes påvedligeholdelse PD. Hos patienter, der bruger glukosebaseret dialysat,sensorglukoseniveauer steg med 7-8 mg/dL inden for 1 time efterudveksling ved hjælp af glukoseholdigt dialysat. Den glykæmiskeudsving var ens med 1,25% og 2,25% glucoseopløsningermed større stigninger observeret med 3,86% glukoseopløsninger(67). Figur 3viser et eksempel på CGM profile i en patient påkontinuerlig ambulatorisk peritoneal dialyse (CAPD).

Icodextrin er forbundet med stabil eller endda fald i CGMsensor glukose under PD dvæler (67). Marshall et al.demonstrerede effekten af ​​at skifte dialysat på CGM profileshos 8 patienter med PD. Skift fra tre 1,36% glukoseombytninger og en 3.86% glukoseudveksling til to poser med1,36% glucoseudveksling, en pose aminosyreudveksling ogen pose icodextrin var forbundet med lavere sensorglukoseog glykæmisk variabilitet (68). I en retrospektiv undersøgelse af 60patienter med 95% af dem, der modtager icodextrin dialysat, denCGM-detekteret tid i hypoglykæmi var 5 %, hvilket ofte varasymptomatisk (69).

Peritonealmembranens diffusionskapacitet er en andenafgørende faktor for bestemmelse af glykæmi. Valutakursen påserum-dialysat glucose er afhængig af det osmotiske tryk, somsamt peritonealmembranens transportstatus. Det osmotiskegradient mellem dialysat og peritoneum tabes hurtigt indpatienter med høj transportørstatus på grund af den hurtige absorption afglukose fra dialysat (78). Som følge heraf kan disse patienter have enhøj risiko for PD-relateret hyperglykæmi. Skubala et al.påvist effekten af ​​peritoneal transportstatus vhaCGM hos 30 patienter med og uden diabetes. I deres undersøgelse,patienter på 1,36 % og 2,27 % glucosedialysater havde lignendeHba1c, gennemsnitlig 24-time CGM-glukose, gennemsnitlig post-PD glukose,og middel post-PD-stigning i glucose. Mener dog post-PDglucose og gennemsnitlig post-PD-stigning i glucose varSignifimeget anderledes hos patienter med høj peritoneal transport(HPT) og høj gennemsnitlig peritoneal transport (HAPT), selv iikke-diabetikere (71).

En anden modififaktor for CGM-glukose er timingen,vej og dosis af insulinadministration hos patienter på PD.Subkutane basal-bolus insulin regimer er effektive regimerhos patienter med T1D eller T2D på PD, men kræver hyppig egenkontrol (50). Intraperitoneal (IP) levering af insulindåsemodvirke glukoseoptagelsen fra dialysatet. Imidlertid,der er ingen standardiserede anbefalinger om igangsættelse ellertitrering af IP insulin til forskellige dialysater (79). Dosisjusteringer er ofte baseret på sjælden faste og efter måltidkapillær blodsukker med CGM har potentiale tilvejlede justering af insulinbehandling hos patienter med PD.

Sammenfattende viser patienter med diabetes på HD eller PDudpræget glykæmisk profiles og mønstre, der kan væreomfattende vurderet af CGM. Bortset fra patientfaktorer(f.eks. beta-cellefunktion, PD-transportørstatus), er der enantal modifidygtige behandlingsfaktorer, såsom valg afdialysat, dialysekur og doser/timing af insulin, hvordata fra CGM kan hjælpe med at optimere behandlingen.

FIGUR 3|En illustrativ 24-times ambulatorisk glukoseprofil hos en patient med type 2-diabetes i kontinuerlig ambulatorisk peritonealdialyse (CAPD). Han er på tre daglige 1,5% dextrose-udskiftninger og en basal-bolus insulin-kur. Laboratoriemålinger af glykæmisk kontrol var HbA1c 7,5 % og Fructosamin 224 µmol/L. Baseret på CGM-målinger var glukosestyringsindikatoren (GMI) 6,9 %, og koefficientvariationen (CV) var 36,9 %. Den blå pil i bunden angiver tidspunkterne for insulininjektion og måltidsindtagelse. Den lodrette blå pil øverst angiver PD-udvekslingstidspunktet, og den vandrette blå pil øverst angiver PD-udvekslingsperioden. Grønne linjer angiver mål-CGM-glukoseområdet (3,9 mmol/L til 10 mmol/L).

ANVENDELSE AF PERSONLIGE CGM-PATIENTERI AVANCERET CKD ELLER VEDLIGEHOLDELSEDIALYSE

Personlig brug af realtid (rt) elFlaske CGM-enheder kan reducerehypoglykæmi og forbedre glykæmisk kontrol hos patienter meddiabetes uden CKD. Benenfits af CGM brug hos patienter medT1D om forbedring af glykæmisk kontrol er nu veletableret. Idet randomiserede kontrollerede forsøg, der undersøger benenfit af CGMAnvendes til voksne med T1D i forsøg med insulininjektioner (DIAMOND).(80), var der et tegnfikan ikke HbA1c forskel på -0,6 % i favøraf rt-CGM versus standard SMBG efter 24 ugers interventionhos T1D-patienter på flere daglige injektioner (MDI). I en andenrandomiseret studie med 161 patienter med T1D behandlet medMDI, et lignende tegnfien forskel på -0,43 % i HbA1c til fordelaf rt-CGM versus standard SMBG blev rapporteret efter 26-ugerintervention og i 17 ugers udvaskning efter interventionperiode (80, 81). I et åbent randomiseret forsøg med voksnemed velkontrolleret T1D på MDI (REPLACE-BG trial), brug afFlaske CGM uden konfirmatory SMBG var sikker og reducerethypoglykæmi (82) med forbedret behandlingstilfredshed (83).

Adskillige pilot- og mindre undersøgelser understøttede potentialetBeneficielle virkninger af professionel CGM hos patienter på HD eller PD,mens data om kontinuerlig personlig brug var begrænset. De fleste undersøgelserudforsket brugen af ​​blindet CGM til behandlingstitrering. I en pilotundersøgelseKepenekian al. brugte blindet CGM i 28 T2Dpatienter på HD med suboptimal glykæmisk kontrol i 54 timerved baseline og i en 3-måneds opfølgningsperiode. Efter 3måneders intervention var den CGM-tilpassede insulinkurforbundet med en større reduktion af HbA1c uden at øgesymptomatisk hypoglykæmi (84). DIALYDIAB pilotundersøgelseninvolverede 15 patienter med T1D eller T2D og sammenlignede effekten afblinded-CGM SMBG ved hjælp af et to-perioders design. Brug af blindetCGM udløste hyppigere behandlingsjusteringer sammenlignetmed SMBG alene. Dette resulterede i bedre glucose profile medSignifikan sænke HbA1c og tid over rækkevidde udenstigende hypoglykæmiske episoder (85). Der er også fåundersøgelser hos patienter med PD, hvor CGM blev brugt til at vurdereeffekter af struktureret uddannelse (50) eller sammenligne forskellige glukosesænkendemedicin regimer (86). Disse undersøgelser vistepotentiale af CGM til at fremme patientens selvledelse oginformere udbydere i behandlingstilpasning for at forbedreglykæmisk kontrol.

CGM-systemer har potentiale til at blive kombineret medautomatiseret insulinlevering i lukkede systemer, også omtalttil som en'Artificial bugspytkirtel". Et nyligt randomiseret forsøg evalueretet fuldt automatiseret lukket kredsløbssystem mod standard insulinterapi hos 26 patienter med T2D på HD ved hjælp af et cross-over design(87). I denne undersøgelse var TIR signifiklart højere (57,1 %imod42,5 %) og tiden over og under området var lavere (TAR: 42,6 %imod56,6 %, TBR: 0,12 %imod0.17 %) i den lukkede kredsløbsfase.Den gennemsnitlige sensorglukose var også signifinæppe lavere ilukket kredsløbimodkontrolfase (10,1 mmol/Limod11.6 mmol/L). Bemærk, den tid brugt i ekstrem hyperglykæmi(defined as >20 mmol/L) var signifikan ikke sænkes i løbet aflukket sløjfefase end kontrolfasen (1,8 %imod6.7%). Systemet blev dog kun givet til kortvarig brugaf sundhedspersonale i et klinikmiljø frem forhjemmebrug.

Den lette betjening af personlige CGM-systemer hos patientermed ESKD med flere komorbiditeter skal overvejes.Mange patienter med ESKD kan have synsnedsættelse pgaretinopati eller grå stær, hudproblemer og kognitive problemer, derbegrænse deres evne til at betjene disse enheder. Dog personligtCGM med realtidsadvarsler kan være en fordelfit patienter med ESKD påkomplekse insulinkure eller sårbarhed over for hypoglykæmi.Fremtidig forskning er nødvendig for at undersøge nytten og omkostningseffektivitetenaf personlig CGM hos patienter med fremskreden CKDog dialyse.

Der er nogle begrænsninger i brugen af ​​CGM til patienterunder dialyse. Bortset fra potentiel sensorinterferens fraendogene og eksogene stoffer (46), nøjagtigheden af ​​CGM erlavere i det hypoglykæmiske område og under hurtige ændringer iblodsukkerværdier (88–90). Falske hypoglykæmiske advarsler kan evtforekommer hyppigere under disse forhold, hvilket kan føre tilunødvendig behandling. En konfirmatorisk SMBG-værdi tilrådesfor behandlingsbeslutninger ved disse ekstreme glukoseværdier.Derudover kan gentagne falske positive alarmer føre til alarmtræthed og øge patientens angst.

KONKLUSIONER

Optimal glykæmisk kontrol vil forsinke progressionen af ​​CKD ogforbedre kliniske resultater. HbA1c og alternativ glykæmiskmarkører har begrænsninger, især hos patienter med fremskredneCKD. Med fremkomsten af ​​CGM er det nu muligt at overvågeglykæmisk status med bedre præcision hos patienter med CKD.Professionel CGM kan informere sundhedspersonale omglukose profiles ikke leveret af HbA1c hos patienter med CKDat optimere behandlingsforløb. Realtid ellerFlaske CGM giverøjeblikkelig eller rettidig feedback til brugerne om virkningen af ​​måltider ogbehandling på glukoseekskursion. Inkludering af realtidsadvarsleri CGM, vist i smartenheder, kan give tidlige advarslermod hyperglykæmi og hypoglykæmi. Denne informationkan forbedre sikkerheden ved ordination af GLD'er og insulin idisse højrisikopatienter. Endelig integrationen af ​​dette CGM-systemmed fuldt automatiserede lukkede insulinleveringssystemergiver mulighed for mere præcis kontrol.

Brugen af ​​CGM hos patienter med ESKD har afsløret distinktglykæmiske mønstre under vedligeholdelsesdialyse. Glykæmiske mønstrehos patienter under HS påvirkes af glukosekoncentrationernei dialysat og valg af dialysemembraner. Glukosefridialysat foretrækkes generelt på grund af lavere omkostninger og chance forbakteriel infektion. Glucoseholdigt dialysat kan dog evtreducere HD-relateret hypoglykæmi og post-HD hyperglykæmi,især hos patienter med diabetes. Sundhedspersonalebør overveje at levere glukoseholdigt dialysat,genopfyldning af glukosetab efter HD ved snacks eller justeringinsulinbehandling for at undgå HS-relateret glykæmisk udsving.I lighed med HS påvirkes glykæmiske mønstre hos PD-patienterved dialysat glucosekoncentration og peritoneal membrantransporttilstand. Sundhedspersonale bør overveje glukoseiFlux fra glukoserigt dialysat og justere insulinbehandlingenat opretholde et stabilt blodsukker. Selvom et skifte til glukosefridialysater kan teoretisk reducere glukose iFlux,randomiserede forsøg antydede, at dette kunne være forbundet medugunstige resultater (91). Afventer yderligere beviser, en forsigtigjustering af insulin- og dialysatregimer hos patienter underPD kan finde balancen mellem at optimere glykæmisk kontrolog ultrafiltration. Fremtidige undersøgelser ved hjælp af CGM bør væreforetaget for at undersøge, om brugen af ​​personlig CGMmed glykæmiske alarmer vil reducere hypoglykæmi ogkomplikationer og forbedre langsigtede resultater hos patientermed fremskreden CKD og dialyse.

FORFATTERS BIDRAG

JL og EC udtænkte ideen med papiret. JL undersøgte ogskrev manuskriptet, JL, JN, EC og JC reviderede kritiskmanuskript. Alle forfattere bidrog til og godkendtefisidste manuskript.

REFERENCER

1. Tuttle KR, Bakris GL, Bilous RW, Chiang JL, de Boer IH, Goldstein-Fuchs J, et al. Diabetisk nyresygdom: En rapport fra en Ada-konsensuskonference. Diabetes Care (2014) 37(10):2864–83. doi: 10.2337/dc14-1296

2. Chan JCN, Lim LL, Wareham NJ, Shaw JE, Orchard TJ, Zhang P, et al. The Lancet Commission on Diabetes: Brug af data til at transformere diabetespleje og patientliv. Lancet (2020) 396(10267):2019–82. doi: 10.1016/S0140-6736 (20)32374-6

3. Leung CB, Cheung WL, Li PKT. Nyreregistret i Hong Kong - De første 20 år. Kidney Int Suppl (2011) (2015) 5(1):33–8. doi: 10.1038/kisup.2015.7

4. Kong AP, Yang X, Luk A, Cheung KK, Ma RC, So WY, et al. Hypoglykæmi, kronisk nyresygdom og død i type 2-diabetes: Hong Kong Diabetes Registry. BMC Endocr Disord (2014) 14:48. doi: 10.1186/1472-6823-14-48

5. Vanholder R, Argiles A, Baurmeister U, Brunet P, Clark W, Cohen G, et al. Uræmisk toksicitet: Aktuelt standpunkt. Int J Artif Organs (2001) 24 (10):695-725. doi: 10.1177/039139880102401004

6. Jankowski J, Floege J, Fliser D, Böhm M, Marx N. Cardiovascular Disease in Chronic Kidney Disease. Oplag (2021) 143(11):1157–72. doi: 10.1161/ CIRCULATIONAHA.120.050686

7. Rhee CM, Kovesdy CP, You AS, Sim JJ, Soohoo M, Streja E, et al. Hypoglykæmi-relaterede indlæggelser og dødelighed blandt patienter