Transplantation af en nyre fra en hepatitis C viremisk donor til en naiv modtager uden viral transmission: en case-rapport

For mere kontakt Tinatina.xiang@wecistanche.com

Patient: Mand, 49-årig Endelig diagnose: HCV-infektion

Symptomer: Hæmaturi Medicin: —

Klinisk procedure: —

Speciale: Transplantologi

Formål: Usædvanligt klinisk forløb

Baggrund: Nyrerfra afdøde donorer, der var positive for hepatitis C-virus (HCV) på en nukleinsyreamplifikationstest (NAT), gives ikke til anti-HCV-antistofnegative modtagere. Dette skyldes den høje risiko for HCV-transmission kombineret med manglen på effektiv antiviral behandling.

Flere undersøgelser har vist overførselshastigheder for HCV fra anti-HCV-positive/HCV NAT-positive donorer til anti-HCV-negative modtagere på 100%.

Vores er den første rapport om transplantation af ennyrefra en anti-HCV-antistof-positiv/HCV NAT-positiv do-nor til en anti-HCV-antistof-negativ modtager, der forbliver anti-HCV-antistof-negativ 3 måneder efter transplantation uden behandling.

Sagsrapport:En 49-årig mand havde en historie med nyresygdom i slutstadiet, der formodedes at være sekundær til type ll-diabetes. Han modtog ennyrefra en afdød donor, der var HCV-antistof-positiv/NAT-negativ.

Patientens HCV-antistofstatus blev kontrolleret før transplantationen, og han viste sig at være negativ og ikke-reaktiv. Siden transplantationen er hans HCV-virale belastning blevet kontrolleret 5 gange på postoperative dage 15, 23, 44, 62 og 64; hver gang har det været uopdageligt. Desuden blev patientens HCV-antistofstatus kontrolleret igen 1 måned efter transplantationen, og den forblev negativ og ikke-reaktiv.

Konklusioner:Yderligere forskning er påkrævet om nøjagtigheden af polymerasekædereaktion som indikator for donorHCV-infektionnår mængden af virusbelastningen ikke rapporteres.

Søgeord:Hepacivirus • Hepatitis C-antistoffer • Nyretransplantation

Klik her for mere forbedring af nyrefunktionen

Baggrund

Historisk set på grund af den høje risiko for hepatitis C-virus (HCV) transmission kombineret med manglen på effektiv antiviral terapi for sygdommen,nyrerfra afdøde donorer, der var HCV-nukleinsyreamplifikationstest (NAT)-positive, er ikke blevet givet til HCV-antistofnegative modtagere. I stedet blev de afvist, eller organerne blev kun givet til HCV-inficerede modtagere. Men med den stigende kløft mellem organtilgængelighed og efterspørgsel og fremkomsten af sikker og yderst effektiv direkte virkende antiviralt middel (DAA) terapi i 2011,nyrerfra HCV NAT-positive donorer er blevet transplanteret til uinficerede modtagere; resultaterne har været gode, især sammenlignet med at fortsætte på ventelisten til transplantation [1,2].

For nylig screening forHCV-infektioner blevet strengere. DonorHCV-infektionstatus kontrolleres rutinemæssigt med serologiske tests for antistoffer og med NAT. NAT måler direkte viralt RNA ved hjælp af polymerasekædereaktion (PCR). Serologiske undersøgelser kan tage fra 2 til 6 måneder efter eksponering for at blive positive, mens HCV NAT kan detektere virussen inden for 5 til 7 dage efter eksponering. Brug af NAT resulterer i en nedsat risiko for uopdaget infektion og minimerer risikoen for overførsel af sygdomme [3].

Forsøg med transplantation afnyrerfra HCV-antistof-positive/NAT-negative til HCV-naive (HCV-antistof-negative/NAT-negative) modtagere har vist lave HCV-transmissionshastigheder. Derudover har flere nylige undersøgelser vist gennemførligheden og sikkerheden ved transplantation af nyrer fra HCV NAT-positive donorer til naive modtagere med en 100% forekomst af transmission og universel fuldstændig remission ved hjælp af DAA [4,5].

Heri rapporterer vi et tilfælde, hvor en nyre fra en HCV-antistofpositiv/NAT-positiv donor blev transplanteret til en HCV-naiv patient, der forbliver seronegativ 3 måneder efter operativ og ikke har krævet nogen behandling.

Tilfælde Rapport

Patienten, en 49-årig mand, var i hæmodialyse for nyresygdom i slutstadiet, der formodes at være sekundær i forhold til type ll-diabetes. Hans medicinske historie omfattede også hypertension og hyperlipidæmi. Han var villig til at modtage organer fra donorer, der var HCV-antistof-positive og/eller HCV NAT-positive.

Han modtog en donornyretransplantation fra en afdød 23-årig kvinde med en nyredonorprofilindeksscore på 38%. Hun havde en kendt historie med narkotisk misbrug, og hendes dødsårsag var hjerneanoxi på grund af stofforgiftning. Hun var HCV-antistof-positiv/NAT-positiv. Derudover var donoren cytomegalovirus (CMV)- og Epstein-Barr-virus (EBV)-positiv.

Modtagerens HCV-antistofstatus blev kontrolleret før transplantationen og var negativ. Han havde ingen allerede eksisterende donorspecifikke antistoffer med en negativ Luminex-krydsmatchtest og beregnede panelreaktive antistoffer på 3%. Kold iskæmi tid var 23 timer 57 min. Transplantationen blev udført uden komplikationer, og patientens hospitalsforløb var ikke bemærkelsesværdigt. Graftfunktionen var øjeblikkelig, og patienten blev udskrevet på en postoperativ dag (POD) 3.

Induktionsimmunsuppression blev opnået intraoperativt med methylprednisolon og antithymocytglobulin. Patienten blev anbragt på tacrolimus, mycophenolat og prednison til vedligeholdelsesimmunsuppression. Oprindeligt blev han ordineret valganciclovir, trimethoprim / sulfamethoxazol og fluconazol til profylakse. Trimethoprim/sulfamethoxazol blev senere skiftet til dapson mod hyperkalæmi, og det blev senere ændret til atovaquon, efter at patienten havde oplevet leukopeni. Hans postoperative kurs til dato har været upåfaldende. Hans HCV-virale belastning er blevet kontrolleret 5 gange siden transplantationen (POD'er 15, 23, 44, 62 og 64), og hver gang har den været uopdagelig. Desuden blev patientens HCV-antistofstatus kontrolleret igen 1 måned efter transplantationen, og han forblev HCV-antistofnegativ. Hans leverfunktion er normal, og han har ikke oplevet EBV-, BK- eller CMV-viremi.

Diskussion

Det foreliggende tilfælde er unikt, fordi det er det første, der er rapporteret i litteraturen, hvor en nyre fra en PCR-bevist, HCV-antistofpositiv/NAT-positiv donor blev transplanteret til en HCV-naiv patient, der forbliver seronegativ 3 måneder efter operativ uden behandling.

I august 2015 gennemførte Organ Procurement and Transplantation Network/United Network for Organ Sharing en politik om at udføre HCV NAT på alle HCV-seropositive donorer [3]. Kombinationen af en donors antistof og NAT-status giver en forståelse af kroniskheden og overførbarheden af deres infektion. NAT giver navnlig en nøjagtig vurdering af risikoen for HCV-transmission fra transplantation [1].

NAT-positiv donor med en indledende falsk-negativ NAT, der blev afsluttet ved hjælp af en prøve indsamlet ved indlæggelse på donorhospitalet [5]. Selvom disse patienter ikke udvikler viremi, forårsager transplantation af HCV-antistofpositive/NAT-negative nyrer til HCV-naive modtagere ofte HCV-serokonversion (anti-kropspositivitet). De vera et al rapporterede deres erfaring med 32 HCV-naive patienter, der fik nyreallografter fra 25 donorer, der var HCV-antistof-positive/NAT-negative. Alle patienterne var HCV NAT-negative 1 og 3 måneder efter transplantationen, hvilket tyder på fravær af HCV-transmission, men 14 patienter (44 %) blev HCV-antistofpositive efter transplantationen [6]. Transplantation af nyrer fra HCV-antistofpositive/NAT-negative donorer til HCV-naive modtagere er tidligere rapporteret i mindre patientpopulationer med en transmissionshastighed på 0 %. HCV-transmission blev bestemt baseret på periodisk HCV-antistof efter transplantation og NAT-test [7,8].

I modsætning hertil udgør donorer, der er HCV-antistofpositive/NAT-positive (aktiv infektion) eller HCV-antistof-negative/NAT-positive (akut infektion), en høj risiko for overførsel af sygdomme [1]. I det største retrospektive, enkeltcenterkohortestudie til dato undersøgte Molnar et al gennemførligheden og sikkerheden ved transplantation af nyrer fra HCV-antistofpositive/NAT-positive donorer til 53 HCV-naive modtagere. Alle modtagerne blev viremiske efter transplantation og gennemførte en antiviral behandling. Ved afslutningen af behandlingen havde de alle ikke-påviselige HCV-RNA-niveauer, og de forblev virusfrie 12 uger senere. Forfatterne rapporterede god graftfunktion uden grafttab eller patientdødsfald [9].

Tilsvarende studerede Kardash et al 7 HCV-naive patienter, der fik nyrer fra 5 afdøde HCV-antistofpositive/NAT-positive donorer. Viremi kunne påvises hos alle 7 nyretransplanterede modtagere inden for 3 dage efter transplantationen. Efter bestemmelse af HCV-genotype blev antiviral behandling indledt inden for en median på 7 dage efter transplantationen og blev fortsat i 8 til 12 uger. For alle modtagere var den virale belastning uopdagelig ved behandlingens afslutning, og de udviste et vedvarende virologisk respons 12 uger senere. Alle modtagere udviste normal leverenzymaktivitet ved behandlingens afslutning [4]. For nylig viste Goldberg et al. i en åben klinisk tri- al pilot, at alle HCV-naive patienter, der modtog nyrer fra HCV-antistofpositive / NAT-positive donorer, havde påviselige HCV RNA-virale belastninger på dag 3 efter transplantation. Efter påvisning af HCV-RNA blev elbasvir-grazoprevir (EBR-GZR) indledt, hvilket med succes opnåede en kur hos alle modtagere (kur blev defineret som et vedvarende virologisk respons 12 uger efter behandlingens afslutning) [2].

Desuden undersøgte Durand et al i et åbent klinisk pilotforsøg sikkerheden og effekten af DAA-profylakse i tilfælde af organtransplantation fra HCV-inficerede donorer til 10 HCV-negative patienter. I deres ikke-randomiserede, enkeltcenter-tri- al modtog alle 10 modtagere en enkelt oral dosis EBR-GZR på vej til operationsstuen. Mediantiden mellem den første dosis EBRGZR og reperfusion af den transplanterede nyre var 5,1 timer (interkvartilområde 3,5 timer til 7,7 timer). Blandt de 10 HCV-donorpositive/recipientnegative transplantationer var der ingen behandlingsrelaterede bivirkninger, og HCV-RNA blev ikke påvist hos nogen modtager 12 uger efter behandlingen [10].

Som tidligere nævnt og påvist i disse undersøgelser har en HCV-antistofpositiv/NAT-positiv donor en aktiv infektion og udgør en 100 % risiko for overførsel af sygdomme efter transplantation, mens en HCV-antistofpositiv/NAT-negativ patient udgør en lav risiko for overførsel [1,2,4-6,9]. En falsk-positiv NAT kunne redegøre for den sag, vi har beskrevet. Den falsk-positive rate for NAT hos afdøde organdonorer er ikke blevet undersøgt godt. Levitsky et al rapporterede en anslået falsk-positiv sats<0.2% that="" was="" based="" on="" unpublished="" data="" [1].="" estimates="" from="" tissue="" and="" blood="" donor="" nat="" screening="" studies="" have="" found="" false-positive="" rates="" of="" 0.1%="" to="" 0.85%="" [11].="" another="" possible="" explanation="" is="" that="" the="" donor’s="" viral="" load="" was="" very="" low.="" only="" qualitative="" hcv="" nat="" results="" were="" reported,="" so="" the="" viral="" load="" is="" unknown.="" the="" present="" case="" could="" parallel="" the="" relatively="" low="" hcv="" transmission="" rates="" among="" healthcare="" providers="" who="" have="" been="" exposed="" to="" hcv-contaminated="" fluids.="" a="" recent="" re-="" port="" estimated="" these="" rates="" to="" be="" as="" low="" as="" 0.1%="" [12].="" while="" this="" has="" not="" been="" studied="" to="" our="" knowledge,="" donors="" with="" hcv="" viral="" loads="" near="" the="" threshold="" of="" detection="" could="" have="" trans-mission="" rates="" as="" low="" as="" those="" for="" nat-negative="">

Konklusioner

Det foreliggende tilfælde repræsenterer den første rapporterede hændelse af en nyre fra en HCV-antistofpositiv/NAT-positiv donor transplanteret til en HCV-naiv modtager, der forbliver seronegativ 3 måneder postoperativ uden behandling. I betragtning af de ovennævnte undersøgelser, som har vist 100% transmissionshastigheder fra HCV-antistofpositive/NAT-positive donorer, skyldtes vores tilfælde sandsynligvis enten en falsk-positiv donor-NAT eller en meget lav HCV-virusbelastning. Yderligere forskning er påkrævet om nøjagtigheden af PCR som en indikator for donor HCV-infektion, når mængden af den virale belastning ikke rapporteres.

Interessekonflikt

Ingen.

Referencer:

1. Lewitsky l Formkca RN, Bloom RD, et al The American Society of

Transplantation Consensus Conference om brugen af hepatitis C wreaks donorer insole argan transplantation. AmJTransplant 2017;17(11):2790-802 2.Gddbeg DS. Abt PL Blumber EA. et a. Tria af transplantation af

HCV-inficerede nyrer til uinficerede modtagere. N Engl Jørgensen Med. 2017;376(24):2394-95

3. King CE, Perkins D, Lands CS, et alUdnyttelse af arganer fra donorer ax-

ledning til hepatitis C-antistof og nukleinsyre teststatus tid for en ændring. J Transplantation 2017;17(1112863-68

4. friebus-KardaxshJ,Gsdker A Kibben A et al Succesful eary sofosbuvir.

baseret antiviral behandling efter transplantation af nyrer fra HCV-irem lk-donorer til HCV-negative modtagere Transplinfect Dk.2019;21(5):13146 5. DaoA CuffyM, Kaiser T, et al. Anvendelse af HCVAb+/NAT-donorer i HCV-skibet

nyretransplantation risikerer at udvide nyredonor pod CEn transplantation. 20193307)=13598

6.de Vera ME, VokML Nkube Z et al Transplantation af hepatitis C-virus

(HCV)antistofpositiv, nukleinsyretest negative donornyrer til HCV-negative patienter resulterer ofte i serokonversion, men ikke HCV wire-MLA. Am J Transplantation. 2018;18[10:2451-56

7. Tokumoto T, Tanabe K Simizu T, et al. Nyretransplantation fra en do-

nar, der er HCV-antistof-positiv og HCV-RNA-negativ Transplantation Proc 2000;32(7):1597-99

8. Nowak KM, Wtzke Q Sotiropoukos GC, et aL Transplantation af nyre al-

logflåder fra organdonorer læser vi for HCV Antistoffer mod HCV-negative modtagere: Sikkerhed og klinkaloutcome. Kidney Int Rep 2017;2(1):53-59 9. Molnar M, Nar S, Cseprekal0, et aL Transplantation af nyrer fra hep-

otitis C-inficerede donorer til hepatitis C-negative modtagere:Single-center erfaring Am J Transplantation. 2019;19(11):3046-57

10. Durand CM, BowringMG Brown DM, et al Directaxting antiviral profylakse-

k in udneytransplntation from hexttisc wrus-infetedorory to non-infected repents: a open-Label nonrandomized trials Ann Inter Med 2018;168(8):533-40

11. HumarA, Maris M,Blumberg E, et a.Nukleksyretest (NAT) af organ

donorer: er den "bedste" test den rigtige test? En konsensuskonferencerapport Am J Transplant. 2010;10(4):889-99

12. Egro FM, Nwalwu CA Smith S et aL Seroconwerson satser blandt sundhed

plejepersonale udsat for hepatitis C-virusforurenede kropsvæsker: University of Pittsburgh 13-års erfaring. Am J Infektion Cortrd 2017-45(91:1001-5