Brugen af ​​renin-angiotensin systemblokker og risikoen for akut nyreskade efter kolorektal cancerkirurgi

Brug af renin-angiotensin-systemblokker og risiko for akut nyreskade efter kolorektal cancerkirurgi: en befolkningsbaseret kohorteundersøgelse

Kontakt: emily.li@wecistanche.com

Charlotte Slagelse ,^1,2H Gammelager,^1,3Lene Hjerrild Iversen,⁴Kathleen D Liu,⁵Henrik T Toft Sørensen,¹Christian F Christiansen¹

Abstrakt

Mål

Det vides ikke, om præoperativ brug af ACE-hæmmere (ACE-I) eller angiotensinreceptorblokkere (ARB'er) påvirker risikoen for akuttenyreskade(AKI) efter kolorektal cancer (CRC) operation. Vi vurderede virkningen af ​​præoperativ ACE-I/ARB-brug på risikoen for AKI efter CRC-kirurgi.

Design

Observationel kohorteundersøgelse. Patienterne blev opdelt i tre eksponeringsgrupper - nuværende, tidligere og ikke-brugere - gennem refunderede recepter inden for 365 dage før operationen. AKI inden for 7 dage efter operationen blev defineret i henhold til strømmenNyre sygdomForbedring af konsensuskriterier for globalt resultat.

Indstilling

Befolkningsbaserede danske medicinske databaser.

Deltagere

I alt 9932 patienter, der i 2005-2014 gennemgik hændelig CRC-operation i Norddanmark, blev inkluderet gennem Dansk Kolorektal Cancer Gruppe Database.

Resultatmål

Vi beregnede kumulative incidensandele (risiko) af AKI med 95 procent CI'er for nuværende, tidligere og ikke-brugere af ACE-I/ARB, inklusive død som en konkurrerende risiko. Vi sammenlignede nuværende og tidligere brugere med ikke-brugere ved at beregne justerede risikoforhold (aRR'er) ved hjælp af log-binomial regression justeret for demografi, komorbiditeter og CRC-relaterede karakteristika. Vi stratificerede analyserne af ACE-I/ARB-brugere for at adressere enhver forskel i påvirkning inden for relevante undergrupper.

Resultater

Enogtyve procent var ACE-I/ARB nuværende brugere, 6,4 procent tidligere brugere og 72,3 procent ikke-brugere. 7-dagens postoperative AKI-risiko for nuværende, tidligere og ikke-brugere var 26,4 procent (95 procent CI 24,6 procent til 28,3 procent), 25,2 procent (21,9 procent til 28,6 procent) og 17,8 procent (17.{{ 25}} procent til 18,7 procent). ARR'erne for AKI var 1,20 (1,09 til 1,32) og 1,16 (1,01 til 1,34) for nuværende og tidligere brugere sammenlignet med ikke-brugere. Den relative risiko for AKI i nuværende sammenlignet med ikke-brugere var konsistent i alle undergrupper, bortset fra højere aRR hos patienter med en historie med hypertension.

Konklusioner

At være nuværende eller tidligere bruger af ACE-I/ARB er forbundet med en øget risiko for postoperativ AKI sammenlignet med ikke-brugere. Selvom det muligvis ikke er en lægemiddeleffekt, bør brugere af ACE-I/ARB betragtes som en risikogruppe for postoperativ AKI.

Styrker og begrænsninger ved denne undersøgelse

► Den første undersøgelse af risikoen for akut nyreskade (AKI) efter at have gennemgået kolorektal canceroperation hos nuværende/tidligere brugere af renin-angiotensin systemblokkere.

► Vi brugte danske befolkningsbaserede administrative medicinske og kliniske kvalitetsdatabaser.

► Deltagerne havde ensartet adgang til sundhedsydelser og stort set fuldstændig opfølgning.

► Vi definerede AKI i henhold til gældende retningslinjer (Nyre sygdomForbedring af det globale resultat).

► Resterende og umålt confounding kan ikke udelukkes i denne observationsundersøgelse.

Nøgleord:cistanche, cistanchefordele, nyresygdom, kronisknyresygdom,spidskidney skade, nyrefiasko.

Introduktion

ACE-hæmmere (ACE-I) og angiotensinreceptorblokkere (ARB'er) er almindeligt ordinerede lægemidler rettet mod regulering af vand- og saltretention i nyrerne, hvilket fører til hæmodynamiske effekter.1 ACE-I/ARB'er ordineres primært til behandling af hypertension og hjerte svigt såvel som at bevarenyrefungerehos patienter medkronisk nyre sygdomog at forsinke og hæmme udviklingen af ​​diabetisk nefropati.^1–3Desværre kan de øge risikoen for akuttenyreskade(AKI) gennem deres hæmning af angiotensin II, hvilket fører til renal vasodilatation og som følge heraf nedsat glomerulær filtrationshastighed (GFR).⁴AKI er defineret som et pludseligt fald i nyrernes udskillelsesfunktion og forekommer hos omkring 20 procent af patienterne, der gennemgår kolorektal cancer (CRC) operation.⁵AKI kan opstå som følge af prærenale, intrarenale eller postrenale årsager, såvel som en kombination af disse. Sammen med øget sværhedsgrad af AKI falder nyrernes evne til at opretholde homeostase, surhedsgrad og blodtryk inden for det autoregulatoriske område.^{6 7} I de mest alvorlige stadier af AKI kan nyreudskiftningsterapi (RRT) være påkrævet, og skaderne kan være irreversible.⁶Da cirka 30 procent af den danske befolkning over 40 år indløste en recept på ACE-I/ARB i løbet af 2015, og medianalderen ved CRC-diagnose er 72 år, forventes prævalensen af ​​ACE-I/ARB-brug at være høj i patienter med CRC.⁸

Cistanchebehandlekronisk nyresygdomog beskytte nyrerne

På trods af de gavnlige langsigtede virkninger af ACE-I/ARB'er skal de potentielle kortsigtede virkninger hos kirurgiske patienter derfor overvejes. På nuværende tidspunkt er litteraturen om de potentielle konsekvenser af præoperativ brug af ACE-I/ARB på risikoen for postoperativ AKI begrænset. Følgelig er anbefalinger vedrørende pleje af denne undergruppe af patienter, der gennemgår CRC-kirurgi, samt om man skal seponere ACE-I/ARB præoperativt baseret på institutionelle politikker og retningslinjer uden stærke anbefalinger.^9–11

Vi antager, at den nuværende brug af ACE-I/ARB før CRC-kirurgi er forbundet med en øget risiko for AKI. Tidligere undersøgelser har været begrænset af inkonsistens i stadieinddelingen af ​​AKI, definitionen af ​​ACE-I/ARB-brug og inklusion af heterogene kirurgiske populationer.^12–14 Også tidligere undersøgelser har ikke specifikt undersøgt patienter, der gennemgår CRC-operation, som kan være en særlig højrisikogruppe på grund af fremskreden alder og komorbiditeter.^{12 15–19}

I det aktuelle studie undersøgte vi således, om præoperativ brug af ACE-I/ARB'er var forbundet med en øget risiko for postoperativ AKI hos patienter, der gennemgår kolorektal kirurgi.

Materialer og metoder

studiedesign og rammer

Denne kohorteundersøgelse er udført i Norddanmark (Regioner Nord- og Midtjylland, med ~1,8 millioner indbyggere) baseret på prospektivt indsamlede data fra medicinske og administrative databaser. CRC-operationer blev udført på ni forskellige hospitaler i undersøgelsesområdet. Alle danske beboere får skatteunderstøttet sundhedsydelser gennem det danske sundhedsvæsen. Siden 1968 er alle indbyggere blevet tildelt et unikt 10-cifret civil registreringsnummer (CPR), der muliggør en utvetydig kobling på individuelt niveau mellem medicinske og administrative databaser.²⁰

Studiepopulation

Undersøgelsen omfattede alle patienter registreret i Danish Colorectal Cancer Group (DCCG.dk) database (rapporteret patienthelhed på 98 procent –99 procent),²¹som blev opereret for hændelse CRC fra 1. januar 2005 til 31. december 2014. DCCG-databasen, en klinisk kvalitetsdatabase etableret i maj 2001, indeholder oplysninger om f.eks. demografi, behandlinger, postoperative komplikationer (<31 days),="" and="" mortality.21="" postoperative="" surgical="" and="" non-surgical="" complications="" within="" 30="" days="" after="" surgery="" were="" registered="" in="" the="" dccg="">

For at sikre tilgængeligheden af ​​baseline laboratoriedata til identifikation af AKI-resultater og præoperativkronisk nyresygdom, krævede vi ophold i undersøgelsesregionerne i mindst 1 år før operationen. Laboratoriedata blev hentet fra det kliniske laboratorieinformationssystem (LABKA) forskningsdatabase på Aarhus Universitet.²²Registrering af laboratorieresultater fra almen praksis og sygehuse i Norddanmark blev igangsat i 1990'erne. Datafuldstændigheden af ​​kreatinin var over 90 procent på de fleste hospitaler efter 2004. To hospitaler begyndte at rapportere til LABKA på senere tidspunkter; for at sikre datafuldstændighed på mindst 90 procent inkluderede vi først patienter, der skulle opereres efter 2005 på det ene hospital og efter 2009 på det andet hospital.²²

Vi udelukkede patienter med kronisk RRT inden for 30 dage før operationen, som kun gennemgår en eksplorativ procedure, eller hvis der ikke var nogen opfølgningsdata tilgængelige.

Cistanchebehandlekronisk nyresygdomog beskytte nyrerne

Ace-I og arb brug

Præoperativ ACE-I/ARB-brug blev identificeret gennem National Health Service Prescription Database (NHSPD) og defineret som nuværende, tidligere og ikke-brugere i henhold til figur 1.²³NHSPD indeholder data om alle udleverede recepter på tilskudsberettigede lægemidler på offentlige apoteker i Danmark siden 2004 (online tillægstabel S1).

Akut nyreskade

AKI blev defineret ved at anvende kreatininkriterierne iNyre sygdomForbedring af globalt resultat (KDIGO) konsensuskriterier.6 Data om plasmakreatinin (svarende til serumkreatinin)²⁴ blev hentet fra LABKA-databasen.22 Patienter blev defineret som havende AKI, hvis de opfyldte et af følgende fire kriterier inden for 7 dage efter operationen: (1) en stigning i kreatinin på 50 procent eller mere fra baseline, ( 2) en stigning i kreatinin på ³0,3 mg/dL (26,4 µmol/L) inden for 48 timer, (3) kreatinin ³4.0 mg/dL (353,6 µmol), med en akut stigning på mindst 0,5 mg/dL (44 µmol/L), eller (4) initiering af RRT.

Baseline kreatinin blev defineret som enten den gennemsnitlige ambulante kreatinin inden for 7-365 dage før operationen eller, hvis den ikke var tilgængelig, den laveste kreatininværdi inden for de sidste 7 dage.²⁵ Hvis ingen af ​​målingerne var tilgængelige, blev det estimeret ved hjælp af modifikation af diæt ved nyresygdom-formlen som anbefalet af RIFLE, AKIN og KDIGO konsensuskriterierne.^{6 26}

Cistanchebeskytter nyrerne og forbedrernyrefunktioner

Dødelighed

Vi indhentede data om dødelighed fra datoen for CRC-operationen til 7 dage efter operationen fra det danske CPR-system (CRS). CRS har vedligeholdt fuldstændig information om alle ændringer i vital status og migration for hele den danske befolkning siden 1968 og opdateres elektronisk dagligt.20

Potentielle konfoundere

Alder og køn blev bestemt ud fra CPR-nummeret fra CRS.²⁰Præ-eksisterende komorbiditeter blev valgt baseret på deres potentielle sammenhæng med brugen af ​​ACE-I/ARB'er og risiko for AKI.^{6 12 27}Følgende kovariater blev identificeret gennem Dansk Patientregister (DNPR) baseret på indlagte eller ambulante hospitalskontakter inden for 10 år før CRC-operation: obstruktiv lungesygdom (herunder kronisk obstruktiv lungesygdom og astma), hypertension, diabetes, hjertesygdom (myokardieinfarkt) og kongestiv hjertesvigt) og leversygdom.²⁸ DNPR indeholder oplysninger om alle indlæggelser siden 1977, ambulante besøg siden 1994 og skadestuebesøg siden 1995. Den indeholder blandt andet information om diagnoser, procedurer og indlæggelse/udskrivning (online supplerende tabel S1).

For at forbedre fuldstændigheden af ​​diagnoser af diabetes og obstruktiv lungesygdom i undersøgelsespopulationen søgte vi i NHSPD efter tidligere ordinationer (inden for et år før operationen) af medicin brugt til at behandle disse sygdomme.²³ Kronisk nyresygdom(CKD), en stærk prædiktor for AKI,6 blev identificeret ved brug af kreatininmålinger fra LABKA22 og defineret som en estimeret glomerulær filtrationshastighed (eGFR)<60 ml/min/1.73="">²varer mindst 3 måneder inden for 2 år før CRC-operation.⁴Data om rygning, ugentligt alkoholindtag og kropsmasseindeks (BMI, defineret som undervægt, hvis<18.5>², 'normal weight' if 18.5–25 kg/m2 and 'overweight' if >25 kg/m2) blev hentet fra DCCG-databasen.²⁹

Brugere af diuretika, statiner, betablokkere, calciumkanalblokkere, acetylsalicylsyre, antibiotika og nitrater blev identificeret i henhold til samme definition som ACE-I/ARB, da disse lægemidler ligeledes er tilgængelige i pakninger med 90-100 tabletter i Danmark og tages ofte en gang om dagen. Ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID'er) indløses typisk hver 60. dag. Derfor blev NSAID nuværende brugere defineret inden for 60 dage før operationen.³⁰Disse lægemidler blev valgt på baggrund af deres potentielle nefrotoksiske rolle og hyppige brug hos ældre patienter til kroniske tilstande såsom hypertension, hjertesygdomme, diabetes, CKD eller infektion.³¹

Cistancheforbedre nyrefunktionen og gavner nyrerne

Patient- og offentlig involvering

Ingen patient involveret.

Statistiske metoder

Baseline-karakteristika blev opstillet efter ACE-I/ARB-brugerstatus, og diskrete variabler blev rapporteret som frekvenser og proportioner.

Vi beregnede 7-dage postoperative kumulative incidensandele (risiko) af AKI med 95 procent CI'er for patienter med nuværende, tidligere og ingen brug af ACE-I/ARB'er, inklusive død som en konkurrerende risiko.^{32 33}

Risk ratios (RRs) for current users compared with non-users, and for former users compared with nonusers, were computed using log-binomial regression including the multiply imputed datasets. We controlled for potential confounders including age groups (0–59, 60–69, 70–79, >79), køn, BMI, alkohol, rygning, CKD, diabetes, obstruktiv lungesygdom, hypertension, leversygdom, hjertesygdom, kræfttype og akutte operationer. For at adressere enhver forskel i påvirkning mellem undergrupper af patienter med CRC gentog vi analyserne stratificeret efter køn, aldersgruppe, BMI, alkohol, rygning, CKD, diabetes, hypertension, hjertesygdomme, akutte operationer, betablokkere, acetylsalicylsyre , statiner, antibiotika og NSAID'er og brug af diuretika.

I 10 procent af vores kohorte manglede resultatdata. Baseret på to begrundelser blev de kategoriseret som patienter uden AKI. For det første er indikationstærsklen for kontrolkreatinin lav. For det andet fulgte de hospitaler, der bidrog med flest patienter, der manglede kreatininmålinger, en fast-track protokol. Denne protokol råder læger og sygeplejersker til at afstå fra postoperative blodanalyser og at opretholde en væskebalance på nul, hvis patienten er rask og i bedring.34–36 Beslutningen om at kategorisere dem som patienter uden AKI blev valideret med en sensitivitetsanalyse (komplet case) .

Flere imputationer af kovariaterne (CKD, rygning, BMI, ugentlig alkoholindtagelse) med manglende data (~20 procent) blev udført ved hjælp af mi-imput-kædede procedure i Stata V.13.1 for at skabe fem imputerede datasæt og inkluderet i log-binomial regression .^{37 38} Vi forventede, at manglende data manglede tilfældigt, da der ville være en vis afhængighed mellem manglende kovariater og risikoen for at udvikle AKI.³⁸Vi behandlede indvirkningen på vores resultater af potentiel fejlklassificering forbundet med manglende kovariater i en komplet case-analyse. Desuden blev tilbøjelighedsscore-matchede analyser udført. Alle analyser blev udført ved hjælp af softwarepakken Stata, V.13.1 (StataCorp, College Station, Texas, USA). Alle data er indhentet fra danske registre, og brugen af ​​dem kræver ifølge dansk lovgivning ikke etisk godkendelse eller informeret samtykke.

Resultater

Studiepopulation

Vi identificerede 10 713 patienter med CRC, der bor i det nordlige Danmark, og som gennemgik CRC-operation i 2005-2014. Af disse udelukkede vi 781 patienter af følgende årsager: på RRT før CRC-kirurgi (n=22); kun gennemgår eksplorativ kirurgi (n=754); ingen opfølgningsdata på grund af en kodningsfejl (n=5). I alt blev 9932 patienter inkluderet i analyserne (figur 2). Enogtyve procent af de inkluderede patienter var nuværende ACE-I/ARB-brugere, 6,4 procent var tidligere brugere og 72,3 procent var ikke-brugere. Af de nuværende brugere (n=2112) havde vi oplysninger om hospitalsmedicin til 1113 af disse patienter. Af de 1113 patienter med information vedrørende hospitalsmedicinering, var 619 patienter registreret med en administration af ACE-I/ARB på operationsdagen.

Medianalderen var 70,1 år, 53,3 procent var mænd og 66,2 procent havde tyktarmskræft (tabel 1). Information om livsstilsvariabler (BMI, rygning og alkoholforbrug) og præoperativ CKD manglede for cirka 20 procent (tabel 1).

Nuværende brugere af ACE-I/ARB'er var ældre, havde en højere BMI, American Society of Anesthesiology klassifikationsscore og Charlson Comorbidity Index end ikke-brugere af ACE-I/ARB.^{39 40}Desuden var nuværende brugere hyppigere kvinder, havde diabetes mellitus, CKD eller hypertension sammenlignet med ikke-brugere (tabel 1). Brug af diuretika, statiner, calciumkanalblokkere eller betablokkere var mere almindelig hos nuværende og tidligere brugere af ACE-I/ARB end hos ikke-brugere (online supplerende tabel S2).

Postoperative komplikationer (sepsis, lungebetændelse, anastomoselækage, sårabsces, intraabdominal absces) var sammenlignelige blandt nuværende, tidligere og ikke-brugere af ACE-I/ARB'er (online supplerende tabel S3).

Syv dages risiko for AKI

{{0}}dagens risiko for AKI for nuværende brugere var 26,4 procent (95 procent CI 24,6 procent til 28,3 procent ), sammenlignet med 25,2 procent (95 procent CI 21,9 procent til 28,6 procent) for tidligere brugere og 17,8 procent procent (95 procent CI 17,0 procent til 18,7 procent) for ikke-brugere (tabel 2). Sammenlignet med ikke-brugere var den rå RR for AKI for nuværende brugere 1,41 (95 procent CI 1,37 til 1,45), og for tidligere brugere var den 1,42 (95 procent CI 1,35 til 1,49) (tabel 2). Efter justering for potentiel forvirring var RR for nuværende brugere sammenlignet med ikke-brugere 1,20 (95 procent CI 1,09 til 1,32). ARR for tidligere brugere sammenlignet med ikke-brugere var 1,16 (95 procent CI 1,01 til 1,34).

Følsomhedsanalyser

Den komplette case-analyse gav aRR-estimater svarende til dem, der blev opnået i de primære analyser, selvom CI'erne som forventet var bredere. Ændring af eksponeringsperioden fra 90 til 30, 60 eller 100 dage resulterede kun i mindre ændringer (online supplerende tabel S4). Estimerede tilbøjelighedsscore-matchede analyser var tæt på enhed (online supplerende tabeller S5 og S6). Vi fandt heller ingen større forskelle i resultater efter at have begrænset analyserne til patienter uden stomidannelse (online supplerende tabel S7). Efter at have begrænset undersøgelsespopulationen til patienter med en eller flere kreatininmålinger blev der desuden fundet resultater på linje med dem fra hovedanalysen (online supplerende tabel S8).

Undergruppeanalyser

Nuværende brug af ACE-I/ARB var stærkere forbundet med AKI hos patienter uden en diagnose for hypertension (aRR 1,39, 95 procent CI 1,23 til 1,59; absolut risiko: 25,7 procent for nuværende brugere, 16,2 procent for ikke-brugere) end hos patienter med hypertension (aRR 1.03, 95 procent CI 0,90 til 1,17; absolut risiko: 26,9 procent for nuværende brugere, 25,7 procent for ikke-brugere) (figur 3). Selvom brugere af calciumkanalblokkere, diuretika og antibiotika så ud til at have en lavere relativ risiko for AKI, var der ingen større forskelle i sammenhængen mellem den nuværende brug af ACE-I/ARB'er og risikoen for AKI på tværs af undergrupper af køn, alder gruppe, rygning, alkohol, CKD, diabetes mellitus, hjertesygdomme, akutte operationer og brug af betablokkere, calciumkanalblokkere, acetylsalicylsyre, statiner, antibiotika, NSAID eller diuretika (figur 3).

Diskussion

Nøgleresultater

I denne populationsbaserede undersøgelse var ACE-I/ARB-brug hyppig og forbundet med en øget risiko for AKI, især hos nuværende brugere uden hypertension. Nuværende brugere, som havde den højeste risiko for AKI sammenlignet med ikke-brugere, var ældre og mindre raske. Risikoen for AKI var øget hos både nuværende og tidligere ACE-I/ARB-brugere sammenlignet med ikke-brugere.

Vores undersøgelse udvider tidligere forskning om brug af ACE-I/ARB og risikoen for AKI efter ikke-hjertekirurgi ved at give oplysninger om tidligere brugere og kun inkludere patienter med CRC i modsætning til de blandede kirurgiske populationer i den aktuelle litteratur.^{18 19 41–45}

Styrken ved vores undersøgelse inkluderer en lav risiko for selektionsbias af to grunde. Først blev data prospektivt indsamlet til administrative formål på danske sygehuse. For det andet havde undersøgelsens deltagere ensartet adgang til sundhedspleje med praktisk talt fuldstændig opfølgning. En yderligere styrke ved undersøgelsen er tilgængeligheden af ​​information om et stort antal potentielle konfoundere af sammenhængen mellem brug af ACE-I/ARB og postoperativ AKI.

Nogle begrænsninger skal dog overvejes, når vi fortolker vores resultater. (1) Vi havde ikke fuldstændig information om, hvorvidt patienter med aktuel brug af ACE-I/ARB også blev eksponeret for deres medicin på operationsdagen. Et flertal af patienterne med data på hospitalet fortsatte dog deres medicin på operationsdagen. Desuden kan nogle være blevet rådet til at tage deres medicin i hjemmet inden indlæggelsen, hvilket ikke ville blive registreret i det elektroniske patientskema. Alligevel kan der have været patienter, der har tilbageholdt deres medicin, på trods af at de er defineret som nuværende brugere, og disse patienter kan have drevet estimaterne mod nul, hvis de var mindre tilbøjelige til at udvikle AKI på grund af den begrænsede eller fravær af ACE-I/ARB-effekt på operationsdagen. (2) Potentiel fejlklassificering af nuværende brugere som tidligere brugere på grund af indløst medicin i et interval på mere end 90 dage. Dette blev dog behandlet i en sensitivitetsanalyse, og der blev ikke fundet nogen klinisk relevant forskel i resultaterne. (3) Vi kunne ikke overveje den urinproduktionsbaserede definition af AKI. (4) På trods af omfattende justeringer for potentielle confoundere, herunder komorbiditeter og livsstilsfaktorer, kan vi ikke udelukke, at manglen på forskel i association for nuværende og tidligere brugere kan forklares med resterende confounding eller af umålt confounding ved indikation46 fra manglen på data om blod tryk, væskebalance og administration, tidspunktet for andre postoperative komplikationer og justerede kun delvist for præoperativ eGFR. For eksempel accepteres et lavere middelarterielt tryk (MAP) under anæstesi for raske patienter, hvorimod patienter behandlet for hypertension typisk holdes ved en MAP 5-10 mm Hg højere såvel som i kortere perioder på grund af den potentielt svækkede autoregulering. På den anden side har ACE-I/ARB-brugere potentielt en endnu højere risiko for AKI end fundet i denne undersøgelse, på grund af forebyggende tiltag baseret på indikationen, som vi ikke var i stand til at justere for. For at adressere dette yderligere inkluderede vi en tilbøjelighedsscore-matchet og fandt ingen sammenhæng.

Fortolkning

Debatten om, hvorvidt ACE-I/ARB-brug er potentielt skadelig eller gavnlig for resultater efter ikke-hjertekirurgi, er i gang på grund af modstridende resultater.14 47 De modstridende resultater kan skyldes heterogeniteten af ​​metodikken på tværs af undersøgelserne. . Nogle undersøgelser hentede data om brug af ACE-I/ARB fra indløste recepter^{18 41 42}mens andre brugte perioperative databaser.{{0}} Derudover blev der brugt forskellige definitioner af AKI: dialyse inden for 14 dage efter operationen,18 kreatininstigning på 0,5 mg/dL,⁴⁵beslægtet,⁴⁴RIFFEL⁴³ og KDIGO.^{41 42}Nogle undersøgelser har baseret definitionen på kreatininmålinger41-45 og andre på ICD-919-koder eller ICD-10-koder18, som kan have undervurderet AKI-risiko.

To undersøgelser af ikke-hjertekirurgi har rapporteret en reduceret risiko for AKI hos patienter med præoperativ brug af ACE-I/ARB (adjusted odds ratio (aOR) 0.68 (95 procent CI 0.57 til 0.82) og aRR 0.83 (95 procent CI 0.71 til 0.98)).18 41 Shah et al. stort multicenter retrospektivt kohortestudie af 273 208 patienter, der gennemgår større elektiv kirurgi.18 De definerede AKI som behovet for RRT inden for 14 dage efter operationen, og brug af ACE-I/ARB blev defineret som mindst én recept udfyldt inden for 12{ {28}} dage før operationen. I en kohorteundersøgelse af 12 545 hypertensive patienter, der gennemgår ikke-hjertekirurgi, hentede Xu et al. information om ACE-I/ARB-brug inden for de sidste 7 dage før operationen fra et elektronisk receptsystem.41 Det korte interval til identifikation af brugere kan forklare deres lavere forekomst af ACE-I/ARB-brug sammenlignet med vores analyser. I overensstemmelse med deres resultater (aOR 0.68; 95 procent CI 0.57 til 0.82 for hypertensive ACE-I/ARB-brugere), fandt vi en lavere relativ risiko for AKI i nuværende versus ikke- brugere hos patienter med hypertension end hos patienter uden hypertension.

En undersøgelse af større abdominale operationer lignede vores med hensyn til AKI og ACE-I/ARB definition.42 Denne undersøgelse fandt også en øget risiko for AKI (aRR 1,20, 95 procent CI 1,16 til 1,23). Prævalensen af ​​nuværende ACE-I/ARB-brugere var 34 procent, sammenlignelig med prævalensen i vores undersøgelse.41-43 I modsætning hertil fandt to undersøgelser ingen sammenhæng. Disse undersøgelser omfattede ikke-hjertekirurgiske patienter og undersøgte, om brugen af ​​ACE-I/ARB på operationsdagen var forbundet med AKI, hvorimod vores undersøgelse undersøgte risikoen for AKI forbundet med at være en nuværende eller tidligere bruger af ACE-I/ ARB.

Vi mener, at vores resultater kan generaliseres til andre patienter, der gennemgår CRC-kirurgi, der overholder den forbedrede genopretning efter operationsprotokol eller lignende perioperative indstillinger med en ældre befolkning.

Med den aldrende befolkning forventes hyppigheden af ​​ACE-I/ARB-brug og antallet af CRC-operationer at stige. Omkring 20 procent af patienter, der gennemgår CRC-operation, udvikler AKI inden for 7 dage efter operationen5, og af disse er cirka 30 procent enten under nuværende eller tidligere behandling med ACE-I/ARB. Desuden udvikler 25 procent af patienterne, der er nuværende eller tidligere brugere, AKI efter CRC-operation. Patienter, der er brugere af ACE-I/ARB repræsenterer således en gruppe patienter, der gennemgår CRC-kirurgi med øget risiko for AKI, og øget bevidsthed om postoperativ AKI blandt ACE-I/ARB-brugere kan være nødvendig for at ændre det kliniske forløb af AKI og potentielt forbedre prognosen for et betydeligt antal patienter, der gennemgår CRC-operation.

cistanche gavner forbedringerne af kronisk nyresygdom og akut nyreskade, cistanche beskytter nyrerne

Forfattertilhørsforhold

1Afdeling for Klinisk Epidemiologi, Aarhus Universitetshospital, Aarhus N, Danmark

2Anæstesiologisk Afdeling, Regionshospitalet Vestjylland, Herning, Danmark

3Intensivafdeling, Aarhus Universitetshospital, Aarhus N, Danmark

4Kirurgisk afdeling, Aarhus Universitetshospital, Aarhus N, Danmark

5 Institut for medicin, afdelingen for nefrologi, School of Medicine, University of California San Francisco, San Francisco, Californien, USA

Referencer

1 Taal MW, Brenner BM. Renobeskyttende fordele ved RAS-hæmning: fra ACEI til angiotensin II-antagonister. Nyre Int 2000;57:1803–17.

2 Barrios V, Coca A, Escobar C, et al. Brug af angiotensin-konverterende enzymhæmmere og angiotensinreceptorblokkere i klinisk praksis. Expert Rev Cardiovasc Ther 2012;10:159–66.

3 Nyresygdom: Forbedring af globale resultater (KDIGO) CKD-arbejdsgruppe. KDIGO 2012 klinisk praksis retningslinje for evaluering og håndtering af kronisk nyresygdom. Nyre inter 2013;3:1–150.

4 Benedetto U, Sciarretta S, Roscitano A, et al. Præoperative angiotensin-konverterende enzymhæmmere og akut nyreskade efter koronar bypass-transplantation. Ann Thorac Surg 2008;86:1160–5.

5 Slagelse C, Gammelager H, Iversen LH, et al. Akut nyreskade og 1-årsdødelighed efter kolorektal cancerkirurgi: en befolkningsbaseret kohorteundersøgelse. BMJ Open 2019;9:e024817.

6 KDIGO. Nyresygdom: forbedring af globale resultater (KDIGO) akut nyreskade arbejdsgruppe. Nyre Int Suppl 2012;2.

7 Ostermann M, Liu K. Patofysiologi af AKI. Best Practice Res Clin Anaesthesiol 2017;31:305–14.

8 Sundhedsdatastyrelsen. Samlet salg af lægemidler i Danmark 1996–2016. Tilgængelig: http://medstat.dk/da [Få adgang 1. august 2018].

9 Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al. 2014 ACC/AHA-retningslinje om perioperativ kardiovaskulær evaluering og håndtering af patienter, der gennemgår ikke-kardial kirurgi: Resumé: en rapport fra American College of Cardiology/American Heart Association Taskforce om retningslinjer for praksis. Oplag 2014;130:2215–45.

10 Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A, et al. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management: the joint Taskforce on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur Heart J 2014;35:2383–431.

og osv.