Forholdet mellem træthed og et klinisk tilgængeligt mål for skift hos personer med multipel sklerose

Abstrakt

Objektiv:

Vi undersøgte, om træthed ved multipel sklerose (MS) er forbundet med skiftprocesser, når skift måles med Trail Making Test (TMT).

Multipel sklerose er en neurologisk sygdom, der påvirker en persons bevægelse, syn, sprog og kognitive evner. Men selv med denne sygdom kan vi stadig aktivt klare og forbedre vores hukommelse.

For det første kan vi forbedre vores hukommelse gennem træning. Forskning viser, at motion er afgørende for neuronernes sundhed og overlevelse. For mennesker med MS er moderat motion nødvendig for at holde deres krop og hjerne sund. For eksempel kan regelmæssig aerob træning, såsom gåture, jogging eller svømning, forbedre blodcirkulationen og neuronforbindelser i hjernen.

For det andet kan vi forsøge at mestre nye færdigheder, hvilket er en meget vigtig udfordring for menneskers hjerner. At lære nye færdigheder stimulerer neuronale forbindelser og hjælper vores hjerner med at gemme information mere effektivt. For eksempel kan det at prøve at lære et nyt sprog, lære et musikinstrument eller prøve at lære et håndværk træne vores hjerne og forbedre vores hukommelse.

Derudover kan vi også ændre vores madvaner. Visse næringsstoffer, der findes i vores måltider, kan hjælpe vores hjerne til at fungere mere sundt. For eksempel forbedrer Omega-3 fedtsyrer nervesystemets funktion og hjælper vores hjerner med at behandle information mere effektivt.

Sammenfattende, selvom det at have MS kan påvirke vores hukommelse og kognitive evner, kan vi stadig forbedre vores hukommelse og holde vores hjerner sunde gennem passende motion, lære nye færdigheder og ændre vores spisevaner. Det kan ses, at vi skal forbedre vores hukommelse. Cistanche deserticola kan forbedre hukommelsen markant, fordi Cistanche deserticola er et traditionelt kinesisk medicinsk materiale med mange unikke effekter, hvoraf den ene er at forbedre hukommelsen. Effektiviteten af ​​hakket kød kommer fra de forskellige aktive ingredienser, det indeholder, herunder syre, polysaccharider, flavonoider osv. Disse ingredienser kan fremme hjernens sundhed på forskellige måder.

Klik på Kend korttidshukommelse, hvordan du forbedrer

Metode:

83 deltagere med MS blev administreret et batteri af standardiserede tests af switching, arbejdshukommelse og behandlingshastighed. Almindelige mindste kvadraters regressionsmodeller blev brugt til at estimere sammenhængen mellem sværhedsgraden af ​​træthed og skift ud over opmærksomhed, arbejdshukommelse og behandlingshastighed.

Resultater:

Vi fandt en negativ sammenhæng mellem TMT-ydeevne og træthedsscore. Når mål for behandlingshastighed og arbejdshukommelse blev inkluderet i modellen, fortsatte skiftmålet med at bidrage unikt til træthedsgraden.

Konklusioner:

Der kan være et unikt forhold mellem træthed og omskiftningsprocesser, der kan identificeres ved kliniske mål for omskiftning. Fremtidig forskning bør fortsætte med at undersøge dette forhold ved at bruge både adfærdsmæssige og neurale markører til at teste træthedsmodeller for til sidst at identificere specifikke interventionsmål.

Nøgleord:

Multipel sclerose; Vurdering; Executive funktioner

Introduktion

Træthed ses hos 27 %-95 % af personer med neurologiske syndromer, herunder multipel sklerose (MS), Parkinsons sygdom, slagtilfælde, myasthenia gravis og traumatisk hjerneskade (Kluger, Krupp, & Enoka, 2013). Ved MS er træthed et almindeligt og invaliderende symptom, som negativt påvirker udførelsen af ​​daglige aktiviteter, arbejde og livskvalitet (Krupp, Serafin, & Christodoulou, 2010). På trods af dens udbredelse og negative indvirkning er de præcise mekanismer, der bidrager til træthed, uklare. Som sådan forbliver de effektive mekanismer og begrænsninger af typisk anbefalet fysisk træning eller lægemidler til håndtering af træthed også uklare (Heine, van de Port, Rietberg, van Wegen, & Kwakkel, 2015; Nourbakhsh et al., 2021). For bedre at vurdere og behandle træthed, skal vi afklare de underliggende mekanismer af symptomet.

I den kognitive neurovidenskabelige litteratur antyder forskere, at dysfunktion i det frontostriatale kredsløb er centralt for træthed (Chaudhuri & Behan, 2000; Dobryakova, DeLuca, Genova, & Wylie, 2013). Præfrontale systemer involveret i det frontostriatale kredsløb (f.eks. præfrontal cortex; PFC) fremhæves også i omkostninger og fordele-rammerne beskrevet af Boksemand Tops (2008), som hævder, at træthed er resultatet af et misforhold mellem mængden af ​​indsats og belønning, der kræves og modtages til en opgave. Støtte til disse synspunkter kommer fra forskning, der viser en sammenhæng mellem træthed på kognitive opgaver og kognitive kontrolprocesser (Shenhav, Cohen, & Botvinick, 2016).

Kognitive kontrolfunktioner kan bredt opdeles i forskellige komponenter, herunder skift (Szczepanski & Knight, 2014). Nogle resultater i træthedsforskning fremhæver, at kun opmærksomheds- og årvågenhedsopgaver er mest relateret til træthed (Hanken, Eling, & Hildebrandt, 2015), mens andre har vist, at opgaver, der involverer kognitive kontrolfunktioner resulterede i øgede responstider eller flere fejl med stigende træthed (Lorist et al., 2000). Vigtigere er det, at træthedsforskning viste, at trætte individer udviste flere præstationsunderskud på udøvende funktionsopgaver (f.eks. Wisconsin Card Sorting Test) sammenlignet med opgaver, der krævede, at individer skulle vedligeholde og producere information (f.eks. cifferspan) (van der Linden, Frese, & Meijman, 2003) ).

Præfrontale regioner i hjernen, der er forbundet med kognitiv kontrol, anses for at være afgørende for evnen til at skifte opgave (Herd et al., 2014). Skift af opgaver er afhængig af at opretholde opgaveregelrepræsentationer for at reagere korrekt på en stimulus samt hæmmende kontrol for at forhindre udførelse af den forkerte opgaveregel (Monsell, 2003). Sammen med adfærdsforskning, der viser sammenhænge mellem træthed og kognitive kontrolprocesser, viser neuroimaging forskning også en sammenhæng mellem træthed og øget cerebralaktivering i frontostriatale regioner (Dobryakova et al., 2013). I betragtning af sammenhængene mellem træthed og kognitive kontrolprocesser i både adfærdsmæssige og neuroimaging undersøgelser, var vi interesserede i den specifikke sammenhæng mellem skift og træthed ved at bruge en fælles og klinisk tilgængelig neuropsykologisk måling af skift.

I neuropsykologisk vurdering er Trail Making Test (TMT) et af de mest udbredte instrumenter, der måler kognitiv behandlingshastighed og kognitiv kontrol (Strauss et al., 2006). TMT A kræver hovedsageligt visuoperceptuelle evner, opmærksomhed og grafomotorisk hastighed, hvorimod TMT B primært afspejler arbejdshukommelse og evne til at skifte opgave. Forskellen mellem disse subtests (BA) har vist sig at minimere visuoperceptuelle krav og arbejdshukommelseskrav, hvilket giver en relativt ren indikator for kognitive kontrolevner, specifikt skift (Sánchez-Cubillo et al., 2009). TMT er også stærkt forbundet med præfrontale regioner. Specifikt tyder forskning på, at venstre PFC er en kritisk region for behandlingskravene til TMT (Miskin et al., 2016) og er stærkt forbundet med kognitiv kontrol (Szczepanski & Knight, 2014).

Desuden er TMT let at administrere og tager typisk<5 min to complete while maintaining sensitivity comparable to other longer and more complex neuropsychological measures of cognitive control functioning (e.g., Wisconsin Card Sorting Test). Together, the TMT's psychometric reliability and sensitivity to cognitive control dysfunction in individuals, and its administrative simplicity, make it a clinically efficient behavioral measure of switching. A specific relationship between switching processes and fatigue could suggest that prefrontal regions mediating cognitive control and switching processes may be specifically linked to fatigue. Moreover, the relationship between switching and fatigue could be captured using a readily available and utilized neuropsychological measure of switching.

Den aktuelle undersøgelse undersøger sammenhængen mellem et klinisk mål for skift og træthed. Vi antog, at ydeevne på et skiftemål ville være forbundet med øget træthed. I betragtning af rollen som behandlingshastighed og arbejdshukommelse i kognitiv kontrol, og da begge er impliceret i MS, testede vi yderligere, om skift er en specifik kognitiv kontrolproces forbundet med træthed. Vi forudsagde, at et klinisk mål for skift ville være forbundet med træthed, over og ud over kliniske mål for arbejdshukommelse og behandlingshastighed.

Metoder

Deltagere og procedurer

Deltagerne blev udvalgt på tværs af eksisterende undersøgelser af neuropsykologisk funktion i MS. MS-deltagere blev rekrutteret på Drexel University fra Philadelphia-området og gennem en ambulatorie af Comprehensive Multiple SclerosisCenter på Jefferson University Hospital. Det kombinerede datasæt omfattede 84 personer med klinisk bestemt MS, verificeret ved en gennemgang af lægejournaler indsendt af en behandlende læge. Navnlig opfyldte deltagerne på rekrutteringstidspunktet 2011 McDonald-kriterierne for diagnosticering af MS. Deltagerne var i alderen 18-60 år, var blevet diagnosticeret med MS (alle undertyper) i mindst 1 år, var mindst 30 dage efter deres seneste eksacerbation og rapporterede ingen aktuel brug af kortikosteroider eller stimulerende midler. Alle deltagere havde ingen anden neurologisk sygdom, psykiatrisk sygdom, psykose, stofmisbrug eller aktuel brug af medicin, der viste sig at påvirke kognition negativt på tidspunktet for tilmeldingen.

Denne undersøgelses protokol modtog forudgående godkendelse af det institutionelle revisionsudvalg med ansvar for etiske standarder ved DrexelUniversity. Alle deltagere gav skriftligt informeret samtykke, før de deltog i denne undersøgelse. Forskningsbesøgene på tværs af undersøgelser varede 2 timer og omfattede demografisk og neuropsykologisk evaluering.

Træthedsvurdering

Vi brugte Fatigue Severity Scale (FSS) til at måle træthed hos deltagere. FSS er en 9-emneskala, der er valideret i forskellige kliniske, adfærdsmæssige og neuroimaging-undersøgelser for at undersøge træthed og specifikt træthed ved MS (Krupp, 1989). Hvert af de ni elementer afsluttes på en vurderingsskala fra et til syv, og en endelig score er summen af ​​de ni vurderinger. Forsøgspersonerne blev bedt om at vurdere den træthed, de havde oplevet i løbet af den foregående uge.

Neuropsykologisk vurdering

Følgende specifikke neuropsykologiske mål blev udvalgt blandt dem, der er almindeligt tilgængelige på tværs af tidligere undersøgelser for at teste vores specifikke hypoteser. Målene af specifik interesse omfattede skift, opmærksomhed, arbejdshukommelse og behandlingshastighed. Del A og B af TMT blev administreret og registreret i total tid i sekunder. Forskelsscoren (BA) måler koblingsevnen (Sánchez-Cubillo et al., 2009) og tjente som den primære uafhængige variabel af interesse. PacedAuditory Serial Addition Test (PASAT) 2- måler vedvarende opmærksomhed og informationsbehandlingshastighed. PASAT menes også traditionelt at have arbejdshukommelseskrav. Symbol Digit Modalities Test (SDMT) (mundtlig version) måler informationsbehandlingshastighed og arbejdshukommelse og tilbyder en anden modalitet til at kontrollere arbejdshukommelse og behandlingshastighed. For at afbøde potentialet for praksiseffekter havde deltagerne ikke deltaget i nogen neuropsykologisk test, der omfattede nogen af ​​målene af interesse i mindst 1 år.

Statistiske analyser

Alle analyser blev udført i R version 3.6.2 (R: The R Project for Statistical Computing, 2020). Alle data blev screenet for normalitet og bestemt til at være inden for acceptable grænser. For at bestemme, hvilke kovariater der skal inkluderes i vores analyser og givet overlapningen i kliniske mål på kognitive domæner, blev Spearmans korrelationer brugt til at undersøge forholdet mellem alder, FSS-score, TMT-forskel, PASAT og SDMT-mål. Vi konstruerede to lineære regressionsmodeller for at evaluere størrelsen af ​​forholdet mellem TMT-forskel og træthedsgrad, med FSS som den afhængige variabel. Den første regression inkluderede kun TMT-forskel som prædiktorvariabel. Den anden regression blev skabt med PASAT og SDMTas yderligere forudsigelser for at sikre, at effekten af ​​TMT-forskel på træthedsgrad ikke skyldes noget målt aspekt af behandlingshastighed eller arbejdshukommelsesaspekter af TMT.

Resultater

Ud af de oprindelige 84 deltagere blev data fra én deltager ikke inkluderet i hovedanalyserne på grund af præstation på en enkelt opgave (8 SD over gennemsnittet), der overtrådte antagelserne til den statistiske test. Derfor blev data fra 83 individer (63 kvinder) analyseret. Patientdemografi og sygdomskarakteristika er beskrevet i tabel 1.

Den gennemsnitlige FSS-score var 40,56 (±13,64, interval 1{{10}}-63). Vi beregnede Spearmans korrelationer for at undersøge sammenhængen mellem sværhedsgrad af træthed, alder og kognitive mål. FSS-score var ikke signifikant korreleret med TMT A-ydelse, men FSS var signifikant korreleret med TMT B-ydelse (0.22, p=.03). FSS var signifikant korreleret med TMT-forskelscore (0.23, p < .01). TMT forskelscore var signifikant korreleret med TMT A (0.12, p < .001), TMT B (0.85,p < .{{ 40}}01), PASAT (−0,36, p < 0,01) og SDMT (−0,43, p < ,001) ydeevne. TMT A var signifikant korreleret til TMT B(0,58, p < 0,001), PASAT (-0,39, p < 0,001) og SDMT (-0,64, p < 0,001) ydeevne. TMT B var også signifikant korreleret med PASAT (-0,51, p < 0,001) og SDMT-ydelse (-0,66, p < 0,001). PASAT ydeevne og SDMT ydeevne var også signifikant korrelerede (0,51, p < 0,001). Vi fandt ikke andre signifikante sammenhænge mellem målene. En oversigt over neuropsykologiske mål er rapporteret i tabel 1.

Regressionsresultater, der undersøger sammenhængen mellem FSS- og TMT-forskelle, er rapporteret i tabel 2. I overensstemmelse med vores hypotese var TMT-forskel signifikant forbundet med FSS-score, således at en stigning i tid i TMT-B versusTMT-A (målt i sekunder) var forbundet med en 0.21 (95 % konfidensinterval [CI]: 0.05–0.36) pointstigning i FSSscore, p {{1{{27 }}}} .009, R2=0.08, F(1, 81)=7.2, p=.008. I betragtning af korrelationerne mellem TMT-forskel, PASAT, SDMT og FSS, udførte vi en anden regression med PASAT og SDMT som yderligere prædiktorer. I denne model var PASAT og SDMT ikke signifikante; TMT-forskellens score opretholdt dog statistisk signifikans (= 0.2, p=.03, 95 % CI: 0.02-0.37) (se tabel 2).

Diskussion

Den aktuelle undersøgelse undersøgte forholdet mellem et klinisk mål for skift og træthed i en prøve af personer med MS. I overensstemmelse med vores hypotese viste vores resultater, at skift, målt ved TMT, var forbundet med øget træthedsgrad. Da vi inkluderede mål for behandlingshastighed og arbejdshukommelse i vores analyser, fandt vi ud af, at skift var unikt forbundet med træthed.

Samlet set viser de nuværende resultater en sammenhæng mellem skift og træthed. Skiftadfærd har opretholdt kognitive kontrolkrav, der kan være unikt relateret til træthed (Lorist et al., 2000). Mange undersøgelser viser, at den kliniske befolkning udviser øget aktivering i frontale og striatale regioner forbundet med kognitiv kontrol under krævende kognitive opgaver. Derfor, hvis den hvide substans sygdomsproces af MS påvirker kognitive kontrolprocesser, som ofte rekrutteres under kognitive opgaver og er forbundet med en følelse af følt indsats, og kognitiv kontrol vedvarende rekrutteres i højere grad for at understøtte præstation, kan træthed resultere. Dysfunktionen vil så forklare den øgede træthed, som personer med MS og potentielt andre neurologiske lidelser oplever under anstrengende opgaver, der kræver kognitiv kontrol. Muligheden for, at træthed er fundamentalt relateret til neural dysfunktion i kredsløb, der regulerer anstrengende kognitiv kontrol, specifikt under skift af opgaver, kræver yderligere forskning. Der kan være andre kredsløb eller processer mere specifikt knyttet til træthed. I deres gennemgang antyder Hanken og hans kolleger (2015) at træthed påvirker ydeevnen på opmærksomheds- og årvågenhedsopgaver mere end hukommelse, behandlingshastighed, sprog eller visuospatiale opgaver. Navnlig undersøgte deres gennemgang ikke eksplicit kognitiv kontrol som et interessedomæne. Selvom opmærksomhed og årvågenhed er konstruktioner, der er nødvendige for succesfuld udførelse af kognitive kontrolprocesser, herunder skift, bør fremtidige undersøgelser fortsætte med at teste, om træthed er unikt forbundet med domæner, der ikke kræver vedvarende kognitive kontrolkrav.

Vores resultater understøtter og udvider også tidligere arbejde ved at vise en sammenhæng mellem træthed og et objektivt mål for skift specifikt ved at bruge TMT-forskellens score. Klinikere og forskere er ofte afhængige af subjektive rapporter om træthed, men subjektive rapporter kan begrænses ved, at de er afhængige af selvevalueringer og giver lidt information om de virkelige eller opfattede årsager til en persons træthed. Derfor kunne et præstationsbaseret klinisk værktøj underbygge selvrapporterende mål for træthed ved at tilbyde et objektivt mål relateret til rapporter om træthed. Navnlig er objektiv præstation ikke konsekvent korreleret med selvrapporterede mål i træthedsstudier (Benoit et al., 2019). En forklaring på inkonsistensen mellem selvrapporteret træthed og opgaveudførelse er brugen af ​​opgaver, der ikke er målrettet mod træthedsprocessen. Selvom den nuværende undersøgelse afslørede en lille sammenhæng mellem TMT-forskelscore og træthed, er vores resultater i overensstemmelse med Park og Larsons (2015) undersøgelse, som, så vidt vi ved, er den eneste anden undersøgelse, der undersøger sammenhængen mellem TMT-forskelscore og træthed. Forholdet mellem præstation på TMT (Johansson, Berglund, & Rönnbäck, 2009; Park & ​​Larson, 2015) eller neuropsykologiske tests mere bredt (Vercoulen et al., 1998) og træthed er blandet i litteraturen. Vores undersøgelse så på det specifikke forhold mellem kognitiv skift og træthed, og resultaterne understøttede dem i litteraturen, der viste en sammenhæng mellem skift og træthed. Desuden undersøgte vi, om skift, målt ved TMT, havde et unikt forhold til træthed i forhold til andre nært beslægtede kognitive processer.

Forholdet vi fandt mellem TMT-forskellescore og træthed sammenlignet med ydeevne på PASAT og SDMT antyder, at der er et unikt forhold mellem processer involveret i TMT og træthed. Inden for TMT-subtestene kunne forholdet, vi fandt mellem TMT-B og omskiftning, og ikke TMT-A, tyde på, at TMT-B muligvis driver den effekt, vi fandt for TMT-forskellens score. I begge tilfælde understøtter disse resultater yderligere forholdet mellem skift og træthed. Givet en sammenhæng mellem præstation på skiftende mål og rapporteret træthed, kan dysfunktion i processer, der er nødvendige for en vellykket udførelse af en objektiv foranstaltning (f.eks. kognitiv kontrol for at skifte i TMT) være central for den enkeltes træthed. Hvis det modsatte er sandt, kan de underliggende træthedsmekanismer for det pågældende individ komme fra en anden kilde. Ikke desto mindre ville identifikation af en passende adfærdsopgave, der demonstrerer objektiv præstation i overensstemmelse med subjektiv træthed, have betydelige konsekvenser for vurderings- og interventionsteknikker.

Der er flere begrænsninger for denne undersøgelse. Først og fremmest var vi begrænset af undersøgelsens retrospektive karakter og de tilgængelige data. For eksempel havde vi ikke MS funktionel status eller psykosociale foranstaltninger (f.eks. depressionsforanstaltninger) tilgængelige til at inkludere i vores analyser. Selvom deltagere blev ekskluderet på grund af aktiv depression, er det vigtigt for fremtidig forskning at inkludere og redegøre for deltagernes følelsesmæssige tilstand og den indvirkning, det kan have på præstation og fortolkningen af ​​resultaterne (Strober & Arnett, 2005). Derudover er træthed en mangefacetteret konstruktion, der generelt antages at være opbygget af fysiske og kognitive dimensioner. Således er kognitive neurovidenskabelige referencer til det frontostriatale kredsløb og træthed primært inden for konteksten af ​​kognitiv træthed. Spørgsmål om FSS skelner ikke klart mellem kognitiv versus fysisk træthed og afspejler i stedet en mere global vurdering af konstruktionen. Selvom forskellige træthedsmålinger er stærkt korrelerede med FSS, kan fremtidige undersøgelser overveje brugen af ​​et måleværktøj specifikt til eller separat måling af de forskellige dimensioner af træthed. En anden begrænsning er, at de rapporterede effekter er specifikke for patienter med MS, derfor bør fremtidige undersøgelser omfatte en kontrolgruppe at hjælpe med at skelne, om forholdet mellem skift og træthed er specifikt for MS eller for individer uanset MS-diagnose.

Den nuværende undersøgelse brugte et almindeligt administreret neuropsykologisk mål for at skifte til at undersøge dets forhold til træthed. Selvom vores resultater i vid udstrækning er korrelationelle, understøtter og udvider resultaterne tidligere undersøgelser, der bruger mere omfattende skifteopgaver til at studere træthed. Vores resultater er også i overensstemmelse med modeller, der tyder på, at kognitiv træthed er centrale toppræfrontale processer, der medierer opgaveskiftende præstation. De nuværende resultater tyder på, at skift kan være specifikt impliceret i oplevelsen af ​​træthed, kan fanges ved hjælp af et klinisk effektivt neuropsykologisk værktøj, og at et underliggende underskud i skiftprocesser kan være centralt for træthed oplevet ved MS. Fremtidige undersøgelser bør eksplicit teste neurobiologien af ​​andre kognitive mediatorer af træthed, herunder motivations- og belønningssystemer, som det er blevet foreslået af flere forskere (Boksem & Tops, 2008; Hockey, 2011). Fremtidige undersøgelser bør også udvide forholdet mellem skift, indsats, belønning og træthed for at identificere specifikke adfærdsmæssige og neurobiologiske processer for at vurdere og behandle træthed i fremtiden.

Finansiering

Dette arbejde blev støttet af National Multiple Sclerosis Society under Grant [RG 5164A4/2] til MTS. FE anerkender støtte fra National Institutes of Health-bevillingen [1F31NS122411-01]. JDM anerkender støtte fra National Institutes ofHealth grants [DP5-OD-021352-01, R01-DC-16800-01A1, R01-DC-014960-01A1, R01-AG-059763], og Department of the Army bevilger [PRRMP 12902164].

Referencer

1.Benoit, C.-E., Solopchuk, O., Borragán, G., Carbonnelle, A., Van Durme, S., & Zénon, A. (2019). Kognitiv opgaveundgåelse korrelerer med træthedsinduceret præstationsnedgang, men ikke med subjektiv træthed. Neuropsychologia, 123, 30-40.

2.Boksem, MAS, & Tops, M. (2008). Mental træthed: omkostninger og fordele. Brain Research Reviews, 59(1), 125-139.

3. Chaudhuri, A., & Behan, PO (2000). Træthed og basale ganglier. Tidsskrift for neurologiske videnskaber, 179(S 1–2), 34–42.

4. Dobryakova, E., DeLuca, J., Genova, HM, & Wylie, GR (2013). Neurale korrelater af kognitiv træthed: cortico-striatal kredsløb og indsats-belønning ubalance. Journal of the International Neuropsychological Society, 19(8), 849-853.

5.Hanken, K., Eling, P., & Hildebrandt, H. (2015). Er der en kognitiv signatur for MS-relateret træthed? Multiple Sclerosis Journal, 21(4), 376–381.

6. Heine, M., van de Port, I., Rietberg, MB, van Wegen, EE, & Kwakkel, G. (2015). Træningsterapi mod træthed ved multipel sklerose. Cochrane Database of Systematic Reviews. (9), 1-126.

7. Herd, SA, O'Reilly, RC, Hazy, TE, Chatham, CH, Brant, AM og Friedman, NP (2014). En neural netværksmodel af individuelle forskelle i opgaveskifteevner. Neuropsychologia, 0, 375-389.

8. Hockey, GRJ (2011). En motivationskontrolteori om kognitiv træthed. I PL Ackerman (Red.), Cognitive fatigue: Multidisciplinary perspectives on current research and future applications (s. 167-187). American Psychological Association, Washington, DC.

9.Johansson, B., Berglund, P., & Rönnbäck, L. (2009). Psykisk træthed og nedsat informationsbehandling efter let og moderat traumatisk hjerneskade. BrainInjury, 23(13-14), 1027-1040.

10. Kluger, BM, Krupp, LB, & Enoka, RM (2013). Træthed og træthed i neurologiske sygdomme: forslag til en samlet taksonomi. Neurology, 80(4),409-416.

For more information:1950477648nn@gmail.com