De almindelige komplikationer og immunsuppression efter nyretransplantation

Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-mail:audrey.hu@wecistanche.com

DEL Ⅰ: Udvælgelse af diabetes mellitus efter transplantation og immunsuppression hos ældre og overvægtige nyremodtagere

David A & Axelrod, et al.

Introduktion

Posttransplantation diabetes mellitus (DM) er en alvorlig og almindelig komplikation efter en solid organtransplantation, som normalt forekommer inden for de første 2-3 år efter transplantationen.^1-6 På trods af bestræbelser på at forhindre posttransplantation DM, forekommer det hos så mange som 10 procent -20 procent af ikke-diabetikerenyretransplantationmodtagere og er forbundet med for tidlig hjerte-kar-sygdom, grafttab og dødelighed.^2,7-17Tidligere undersøgelser har identificeret risikofaktorer for posttransplantation DM, herunder fedme, metabolisk syndrom, cytomegalovirusinfektion, hepatitis C-viræmi og behandling med calcineurinhæmmere (CNI), især tacrolimus.^4,18-26Derudover er ældre alder en stærk og konsekvent risikofaktor for posttransplantation DM blandt nyretransplanterede modtagere og har været forbundet med større posttransplantationssygelighed.^{1.8,14,18,27-29}Medianalderen på tidspunktet fornyretransplantationer konsekvent steget på verdensplan, drevet af befolkningens aldring og stigende accept af ældre (alderen større end eller lig med 55 år)nyretransplantationkandidater til venteliste og transplantation.^30-34 Knyretransplantationmodtagere har vist sig at have en 1.5-gang højere risiko pr. årti af alderen for at udvikle post-transplantation DM.^18,35

Cistanche forbedrer nyrefunktionen

Immunsuppressionselektion er blevet identificeret som en potentielt modificerbar risikofaktor for udvikling af post-transplantation DM.³⁶Selvom tacrolimus og sirolimus er blevet forbundet med øget risiko for posttransplantation DM, er data om steroidundgåelse/-seponering som en strategi til at reducere post-transplantation DM modstridende.^22-26,37-43 Fordi brugen af ​​regimer, der reducerede risikoen for posttransplantation DM [cyclosporin (CSA)-baserede regimer eller undgåelse af steroider] historisk har været forbundet med en øget risiko for afstødning, antydede anbefalinger offentliggjort i 2014 efter et internationalt konsensusmøde om posttransplantation DM, atimmunsuppressionregimer bør fuldt ud optimere patientens og allotransplantatets overlevelse uden bekymring for at øge risikoen for posttransplantation DM.^5,44Lignende anbefalinger blev udstedt af British Clinical Diabetologists and Renal Association og American Diabetes Association i 2021.^5,44,45Disse retningslinjer trak hovedsageligt på data fra CsA-æraen, ofte uden effektiv induktionsterapi.^22-26,37-43I modsætning hertil anbefaler transplantationsretningslinjer nu, at tacrolimus og mycophenolatmofetil anvendes som førstelinjevedligeholdelseimmunsuppressionmidler med passende induktionsmedicin, hvilket mindsker risikoen for afstødning i forbindelse med undgåelse af steroider.^46,47

Tidligere undersøgelser, der vurderer risikoen for posttransplantation DM har ikke vurderet fordelene ved alternativimmunsuppressionstrategier, såsom steroidundgåelse/-abstinenser, for at reducere risikoen for posttransplantation DM blandt ældre og overvægtige modtagere, som er mere udsatte for metaboliske komplikationer.^41-43Ældrenyretransplantationmodtagere har en tendens til at have en lavere risiko for akut afstødning på grund af immunosenescens, hvilket reducerer risikoen for afstødning og potentielt behovet for langvarig tripelbehandling.^48,49Nylige beviser fra vores team tyder på, at lavere intensitetimmunsuppressionregimer (f.eks. steroidbesparende regimer) synes gavnlige hos ældrenyretransplantationrecipienter, hvilket reducerer dødsfald efter transplantation og tab af transplantat.⁵⁰Tilsvarende har overvægtige patienter mere end en 2-fold stigning i forekomsten af ​​posttransplantation DM sammenlignet med ikke-overvægtige patienter; dog har de en øget risiko for afvisning.¹⁸I denne undersøgelse har vi undersøgt effekten afimmunsuppressionudvælgelse på udviklingen af ​​posttransplantation DM i en nutidig national stikprøve afnyretransplantationmodtagere. Vi overvejede specifikt risikoen for posttransplantation DM blandt både ældre og overvægtigenyretransplantationmodtagere ved hjælp af en kobling af nationale kliniske registerdata og Medicare-faktureringskrav.

nyresvigt: nyretransplantation

METODER

Datakilde og prøveudtagning

Undersøgelsesdata blev hentet fra US Renal Data System records, som integrerer Organ Procurement and Transplantation Network (OPTN)/United Network for Organ Sharing records med Medicare faktureringskrav. Undersøgelsen identificeredenyre-kun transplanterede modtagere i alderen større end eller lig med 18 år fra 2005 til 2016 i USA. Yngre og ældre voksne blev defineret som henholdsvis alder 18-54 år og større end eller lig med 55 år. Patienterne blev udvalgt til inklusion, hvis de havde Medicare som den primære betaler på transplantationstidspunktet og havde Medicare-refusioneret recepter og fyldninger for immunsuppressiv medicin i de første 3 måneder efter transplantationen. Vi udelukkede patienter med dokumentation for diabetes i OPTN-transplantationskandidat- eller modtagerregistreringsformularerne. Kohorten omfattede patienter med Medicare primær forsikring og uden diabetes før transplantation (baseret på OPTN-registreringsoplysninger eller Medicare-krav for diabetes inden for 1 år før transplantation). Denne undersøgelse blev anset for at være menneskelige forsøgspersoner fritaget af Saint Louis University Institutional Review Board.

Definition af immunsuppressionsregimer

Vi bestemte brugen af ​​induktionsmidler baseret på center-rapporterede data fra OPTN. Vi bestemte tidligtimmunsuppressionregime baseret på Medicare-apotekets krav forimmunsuppressionagenter indsendt inden for de første 3 måneder efter transplantationen og refunderet gennem del B- eller del D-ydelser. Vi kategoriserede patienter ud fra induktion og vedligeholdelseimmunsuppressionregimer i 7 undersøgelsesregimer, som følger:

(1) Tredobbelt vedligeholdelse (tacrolimus plus mycophenolsyre/azathioprin plus prednison), efter induktion af T-celle-depletering: anti-thymocytglobulin (TMG) eller alemtuzumab (ALEM) (reference)

(2) Tredobbelt vedligeholdelse efter IL-2-receptorantistof (IL2rAb): IL2rAb plus tredobbelt terapi

(3) Steroidundgåelse/tilbagetrækning efter T-celle-udtømmende induktion: TMG/ALEM plus ingen prednison

(4) Steroidundgåelse efter IL-2rAb-induktion: IL2rAb plus ingen prednison

(5) Undgåelse af antimetabolitter: tacrolimus alene eller tacrolimus plus prednison med enhver induktion

(6) Pattedyr-mål for rapamycinhæmmer (mTOR)-baserede regimer

(7) CsA-baserede regimer

cistanche fordel

Resultatmål

The outcome of interest was posttransplant DM >3 måneder til -1 år efter transplantationen. Vi konstaterede diagnosen DM fra Medicare-anprisninger ved hjælp af international klassifikation af sygdomme, niende revision, klinisk ændring (til september 2015) og international statistisk klassifikation af sygdomme og relaterede sundhedsproblemer, tiende revision (startende oktober 2015) diagnosekoder på faktureringskrav (koder) 250. henholdsvis x og E08-E13), der opstod eller varede ud over 3 måneder efter transplantationen.

Statistisk analyse

Kliniske karakteristika af undersøgelsesprøven blev beskrevet som proportioner. Vi grupperede kontinuerlige variable i klinisk relevante kategorier. Vi klassificerede de manglende data i registret som "ikke rapporteret" og inkluderede denne indikator i regressionsanalyserne i henhold til tidligere metoder.51-55 For hver variabel er andelen af ​​data, der ikke blev rapporteret, opsummeret i tabel 1. Vi sammenlignede fordelinger af kliniske karakteristika i henhold tilimmunsuppressionregime ved hjælp af χ2-testen.

Tabel 1. Fordelinger Anvendelse af tidlig immunsuppressionsregime i henhold til baseline nyretransplantationsmodtagertræk, donortype og transplantationsfaktorer

Vi modellerede sammenhængen mellemimmunsuppressionudvælgelse og udvikling af posttransplantation DM ved hjælp af en Cox proportional hazard skrøbelighedsmodel, der muliggør gruppering efter transplantationscenter og tillader korrelationen mellem fejl inden for det samme transplantationscenter, med oprindelsestidspunkt for modeller 3 måneder efter transplantation (efter perioden medimmunsuppressionclassification). The DM incidence >3 måneder til -1 år efter transplantation forbundet med hvert regime blev sammenlignet med referenceregimet for TMG/ALEM plus tredobbelt terapi. Vi justerede modellen for potentielt forvirrende forskelle i fordelingen af ​​kliniske karakteristika ved hjælp af omvendt sandsynlighed for behandlingsvægtning, som i tidligere metoder.56,57 Den omvendte sandsynlighed for behandlingsvægtning bruger tilbøjelighedsvægte til at skabe analytiske prøver, der ligner mere og tillader en bedre estimering af den uafhængige effekt afimmunsuppressionselektion om udvikling af posttransplantation DM. For at konstruere vægtene modellerede vi sandsynligheden for at udvikle post-transplantation DM, sammenlignede hverimmunsuppressionregime med referencekuren (TMG/ALEM plus tredobbelt terapi), givet patientens alder, køn, race, antal humane leukocytantigenmismatches, panelreaktivt antistof, hepatitis C-virusstatus, donoralder, donortype (levende eller død), udvidede kriterier donor, og donation efter hjertedød. Vægtene blev stabiliseret; en robust sandwich-estimator blev brugt til at forhindre undervurdering af variansen. God balance blev opnået på alle confoundere (standardiseret absolut gennemsnitsforskel:<0.2 for="" all="" covariates="" and=""><0.1 overall="" for="" all="" models).="" patients="" with="" death="" or="" graft="" failure="" were="" censored="" at="" the="" time="" of="" these="" events.="" all="" other="" patients="" were="" followed="" to="" the="" first="" post-transplant="" anniversary="" or="" loss="" of="" medicare="" coverage.="" given="" the="" known="" association="" of="" recipient="" body="" mass="" index="" (bmi)="" and="" age="" with="" the="" development="" of="" diabetes,="" we="" performed="" a="" prespecified="" subgroup="" analysis="" based="" on="" age=""><55 years="" vs="" ≥55="" years)="" and="" obesity="" (bmi="" <="" 30="" kg/m2="" vs="" bmi="" ≥="" 30="" kg/m2="" )="" and="" investigated="" the="" potential="" interaction="" of="">immunsuppressionmed alder og fedme på risikoen for posttransplantation DM. AP værdi på<0.05 was="" considered="" statistically="" significant.="" the="" data="" management="" and="" analysis="" were="" performed="" using="" sas="" version="" 9.4="" (sas="" institute="">

KLIK HER FOR AT DEL Ⅱ