Resultater
Søgeresultater
Vi identificerede 48 undersøgelser, der var kvalificerede til denne systematiske gennemgang.22-69 Efter dataekstraktion og yderligere screening fandt vi 18 undersøgelser, der indeholdt tilstrækkelige ikke-overlappende udfaldsdata, der var egnede til metaanalyse.24 27 30-34 36 42 48 50 52 61 62 64 66 67 68 Figur 1 viser et PRISMA-flowdiagram med detaljerede oplysninger. processen med studievalg.
HVOR LANG TAGE DET FOR CISTANCHE AT ARBEJDE FOR NYREPATIENTER?
Studiekarakteristika
Alle 48 studier var observationskohorte i design: 42 studier var retrospektive (hvoraf 37 var baseret på registre med prospektivt indsamlede data), fem studier var prospektive,27 48 51 52 68, og en undersøgelse manglede afklaring vedrørende tidspunktet for dataindsamling. 22 Otteogtredive undersøgelser var baseret på nationale eller regionale registerdata, tre var multisite undersøgelser, og syv var single-site undersøgelser. Med hensyn til den geografiske repræsentation blev der udført undersøgelser i Europa (n=24), Nordamerika (n=20), Sydamerika (n=3) og Oceanien (n=1 ).
Patientkarakteristika
Undersøgelsens stikprøvestørrelser havde stor variabilitet, varierende fra 81 til 449937 (median 2040); optagelsen af studiedeltagere varierede fra 1971 til 2016, og den maksimale varighed af opfølgning varierede fra tre til 25 år. I alt blev 452119 patienter transplanteret, og 793731 ventelistepatienter forblev i dialyse. I undersøgelser, der rapporterede køn, procentdelen af mandlige patientervar 61 % (n=144748/235789) i transplantationsgruppen og 59 % (n=146991/248394) i den ventelistede dialysegruppe. Patienternes gennemsnitsalder var også sammenlignelig mellem de to grupper ved henholdsvis 51,1 (interval 34-73) år og 51,3 (37-73) år for transplantations- og dialysepatienter.
Fig 1|Studieudvælgelse til systematisk gennemgang og meta-analyse. Tx=transplantation; WL=venteliste
Kvalitet af undersøgelser
Den gennemsnitlige kvalitetsscore for de kvalificerede undersøgelser i henhold til NOS-skalaen var 8,5 (interval 7-9) ud af 9, hvilket repræsenterer overordnede observationsdata af høj kvalitet (supplerende tabel B). Supplerende tabel C opsummerer baseline-undersøgelsens karakteristika, patientkarakteristika og total kvalitetsscore. En detaljeret oversigt over de anvendte statistiske procedurer, ogkovariater korrigeret for på tværs af undersøgelserne er angivet i supplerende tabel D.
Selvom 44 undersøgelser viste en samlet fordel, der favoriserer transplantation, identificerede 11 af disse undersøgelser et stratum, hvor transplantation ikke gav nogen statistisk signifikant fordel i forhold til at blive i dialyse. Der blev ikke rapporteret nogen forskel hos patienter mednyresvigtforårsaget afglomerulonefritis25; patienter i alderen 65-70 år28; patienter med nyresvigt forårsaget afforhøjet blodtrykeller en arvelig årsag 30; patienter med kropsmasseindeks større end eller lig med 4135; patienter i alderen større end eller lig med 70 år med nyresvigt forårsaget afglomerulonefritis45; patienter, der modtager standardkriterier donortransplantation sammenlignet med dem, der er i natlig hæmodialyse49; patienter i alderen over eller lig med 70 år i dialyse mellem 1990 og 199950; patienter klassificeret som værende i lav risiko af American Society of Transplantation52; patienter med perifer arteriel sygdom, der modtager afdøde donor-allografter59; patienter i alderen større end eller lig med 70 år67; og patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom, ældre end eller lig med 70 år, eller med nyresvigt forårsaget af diabetes.58 Ingen undersøgelser beskrev en samlet lavere dødelighedsrisiko forbundet med dialyse med 8 % (n=4/48 ) af undersøgelser, der ikke viser nogen forskel i langtidsoverlevelse mellem behandlingsmodaliteter. To af disse undersøgelser var enkeltstedsundersøgelser offentliggjort efter 1975, men repræsenterede data fra begyndelsen af 1970'erne og var sandsynligvis ikke-repræsentative for moderne klinisk praksis.22 23 Et studie var baseret på to hollandske websteder, der repræsenterede data fra kun en lille kohorte af patienter (n=156) mellem 1990 og 1997 uden regressionsanalyse.32 Endelig præsenterede en undersøgelse data om patienter i alderen større end eller lig med 70 år fra et fransk register mellem 2002 og 2013.63 Selvom denne undersøgelse fandt at risikoen i transplantationsgruppen var halveret med ni måneder sammenlignet med dialysegruppen, var det ikke nok til at opveje den højeperioperativ risiko forbundet med transplantationved udgangen af studieperioden (måned 36).
Systematisk gennemgang af beviser
92 % (n=44/48) af undersøgelserne rapporterede en signifikant samlet langsigtet (et år eller mere) overlevelsesfordel ved transplantation sammenlignet med dialyse. Enogtredive af disse 44 undersøgelser rapporterede justerede risikoforhold for dødelighed af alle årsager (fareforholdsområde 0.18-0.73; 95 % konfidensinterval 0.08 til 0.96). Otte undersøgelser rapporterede den justerede risiko i diskrete perioder,25 26 30 34 38 53 59 63, og alle fandt, at dødelighedsrisikoen hos transplanterede patienter var signifikant højere end hos dialysepatienter på venteliste umiddelbart efter transplantationen (hazard ratio interval 1.3-17.7 kl. 0-30 dage; 1.5-4.8 ved 0-3 måneder). I alle otte undersøgelser blev den øgede dødelighedsrisiko, der kan tilskrives perioperative og postoperative risikofaktorer, dog til sidst udlignet, og efter et år var dødelighedsrisikoen signifikant lavere hos transplanterede modtagere (hazard ratio interval 0.19-0.49). Fjorten af de 44 undersøgelser rapporterede justerede relative farer stratificeret efter donortype. I alle tilfælde, hvor respektive sammenligninger var tilgængelige, rapporterede undersøgelser, at levende donortransplantation gav en større overlevelsesfordel i forhold til afdøde donortransplantationer,31 35 45 49 55 59 60 61 63 standardkriteriedonorer i forhold til donorer med udvidede kriterier,41 47 55 60 69 og endelig hepatitis C-virus seronegative over hepatitis C-virus seropositiv donortransplantation.37 65 Detaljeret
Resultatdata med justerede hazard ratioer for hver undersøgelse og stratum er angivet i supplerende tabel D. Fordelen blev fundet hos alle voksne i alderen større end eller lig med 18, ældre voksne (større end eller lig med 60,24 28 29 38 47 66 67 større end eller lig med 65,28 55 58 61 og større end eller lig med 7045 50 62), og befolkningsgrupper med fedme (body mass index større end eller lig med 30),35 diabetes som komorbiditet,43 44 58 systemisk sklerose, 39 perifere arterielle sygdomme43 60 og patienter, der er seropositive for hepatitis C-virus.65
Meta-analyse
Ud af de 18 undersøgelser, der var inkluderet i metaanalysen, præsenterede 11 undersøgelser justerede regressionsmodeller, der rapporterede både risiko (hazard ratio eller relativ risiko) og præcision (standardfejl, P-værdi eller konfidensintervaller).30 31 34 36 42 50 61 62 64 66 67 Hazard ratioer var ikke direkte rapporteret i syv undersøgelser og blev ekstrapoleret fra de rapporterede Kaplan-Meier overlevelseskurver. Samlet set viste det samlede estimat, at transplantation var forbundet med en 55 % lavere risiko for langtidsdødelighed hos patienter mednyresvigtsammenlignet med dialyse (hazard ratio 0.45,
95 % konfidensinterval 0.39 til 0.54; P<0.001), as shown in fig 2. Heterogeneity was significant by the Q statistic (405, df=19; P<0.01) and by I2 (95.3%; P<0.01).
Undergruppeanalyser
For at undersøge den signifikante heterogenitet stratificerede vi undersøgelser efter geografisk region (kontinent; fig. 2), donortype (levende versus afdøde; fig. 3) og befolkningstype (generel versus alderen Større end eller lig med 60 år; fig. 4). Det samlede risikoforhold for langsigtet dødelighed af alle årsager for transplantationsgruppen sammenlignet med dialysegruppen var lavest i Oceanien (n=1; hazard ratio 0.19, {{11} }.17 til 0.22), efterfulgt af Nordamerika (n=2; 0.34, 0.22 til 0.53; Cochran Q-statistik 2.81, P{ {22}}.09; I2=64.4 %, P<0.01) and Europe (n=13; 0.49, 0.40 to 0.60; Cochran Q statistic 131.87,
P<0.01; I2=90.1%, P<0.01), which were comparable.
Resultatet mellem de to modaliteter var imidlertid ikke statistisk forskelligt i Sydamerika (n{{0}}; 0.67, 0.33 til 1.35; Cochran Q-statistik=29.2, P<0.01; I2=93.2%, P<0.01). Although subgroup analyses by continent helped to explain some of the heterogeneity, it remained largely significant. Stratification by donor type showed living donor transplantation to have a
lavere langsigtet dødelighedsrisiko sammenlignet med transplantation af afdøde donorer med hazard ratios på 0.30 (0.23 til 0.39) og {{9} },45 (0,38 til 0,55). Resultatet var dog ikke signifikant på grund af overlappende konfidensintervaller og kun en enkelt undersøgelse, der bidrog med data for levende donortransplantation. Desuden var denne analyse heller ikke i stand til at redegøre for
for den tilstedeværende betydelige heterogenitet. Endelig viste stratificering efter befolkningstype en lignende tendens til de tidligere undergruppeanalyser, med både den generelle (hazard ratio {{0}}.47, 0.38 til 0.59 ) og større end eller lig med 60-årgruppe (0.42, 0.34 til 0.53), der viser, at transplantation giver en lavere dødelighedsrisiko sammenlignet med dialyse; dog lykkedes det ikke for stratificering at belyse årsagen til den betydelige heterogenitet.
Fig 2|Skovplot med fareforhold (med 95 % konfidensinterval (CI'er)) for transplantation versus ventelistedialyse, stratificeret efter geografisk region. lnHR=log hazard ratio; seHR=standard fejlrisikoforhold
