SMFM føtale anomalier konsulter serie #4: Genitourinære anomalier
Mar 23, 2023
Introduktion
Det føtale genitourinære system omfatter fostrets nyrer, urinledere, blære og indre og ydre kønsorganer. Standard ultralydsundersøgelse af det føtale genitourinære system efter graviditetens første trimester omfatter visualisering af fostrets nyrer og blære (figur 1, A og B og 2). Nyrebækkenet bør vurderes for udvidelse i et aksialt billede af den anteroposteriore diameter i andet og tredje trimester af graviditeten (figur 1, C). Fosterets kønsorganer bør undersøges i flere graviditeter, da dette kan hjælpe med at bestemme chorionicitet, eller når det er medicinsk indiceret, som når en patient er i risiko for en X-bundet genetisk lidelse (figur 3). Derudover bør der foretages måling af fostervandsvolumen (figur 4), da det giver en funktionel vurdering af fostrets nyrer, som producerer fostervand efter 16 til 17 ugers svangerskab. Nyrepatologi kan derfor resultere i både øget og nedsat fostervandsvolumen.
Når det er indiceret, kan en detaljeret ultralydsundersøgelse (76811) omfatte en undersøgelse af binyrerne og undersøgelse af nyrearterierne (figur 5). Undersøgelse af fostrets kønsorganer indgår også.1
Abnormiteter i det genitourinære system er blandt de mest almindelige føtale strukturelle misdannelser. Sådanne anomalier spænder fra milde (f.eks. mild urinvejsudvidelse) til alvorlige livstruende anomalier (f.eks. bilateral nyreagenese).
Fordi nyrerne er ansvarlige for produktionen af fostervand, kan alvorlige nyreabnormiteter, der hæmmer produktionen eller udskillelsen af urin (f.eks. urinvejsobstruktion), resultere i alvorlige oligohydramnios, som kan føre til pulmonal hypoplasi og kan være livstruende. Fosterblæren og nyrebækkenet er relativt let at visualisere, og derfor opdages nyreabnormiteter normalt let. De abnormiteter, der er sværere at identificere, såsom ensidig nyreagenese eller en bækkennyre, er mindre tilbøjelige til at være livstruende eller skadelige for fosteret.
De fleste nyreanomalier er isolerede, og som hovedregel er risikoen for underliggende aneuploidi eller genetiske syndromer lav. Undtagelsen er polycystiske nyrer, som kan være forbundet med autosomale recessive eller dominante lidelser. Andre genetiske syndromer kan karakteriseres ved forskellige former for multicystiske eller polycystiske nyrer. Derfor bør cystisk nyresygdom bede om omhyggelig vurdering for at se efter andre anomalier og arvelige sygdomme.
Denne konsultation gennemgår den ultralydsdiagnose, genetiske evaluering og potentiel behandling og udfald af følgende genitourinære abnormiteter:
1 Binyreneuroblastom
2 Autosomal recessiv polycystisk nyresygdom
3 Blæreudløbsblokering
4 Duplikeret opsamlingssystem
5 Ektopisk ureterocele
6 Hydroureter
7 Hypospadier
8 Multicystisk dysplastisk nyre
9 Ovariecyste
10 Bækken nyre
11 Renal agenesis
12 Udvidelse af nyrebækken
13 Urinom
For nyfødte med nyre- og urinvejssygdomme har voksne også mange problemer i denne forbindelse. For voksne skal vi forebygge nyresygdomme. De fleste nyresygdomme er forårsaget af unormal nyrefunktion, hvilket fører til nyrernes manglende evne til at udskille metabolitter og toksiner i kroppen normalt. Vi fandt dog ud af, at Cistanche har en forebyggende effekt på nyresygdom. Cistanche kan regulere binyrefunktion, beskytte leveren og reducere urinsyre. Det kan hjælpe kroppen med at reducere den overdrevne byrde på nyrerne og reducere forekomsten af nyresygdom.
Klik på sundhedsmæssige fordele ved cistanche
Kodning
Ved kodning for føtale genitourinære anomalier anbefaler Society for Maternal-Fetal Medicine Coding Committee at bruge International Classification of Diseases, Tenth Revision, kodeserie O35.8XX.
ANKENDELSER
Forfatterne ønsker at anerkende Mary E. Norton, MD; Jeffrey A. Kuller, MD; og Angie C. Jelin, MD, for at give en gennemgang af det genetiske indhold og Joseph Wax, MD, for at give en generel gennemgang af denne konsultation.
REFERENCE
1. AIUM-praksisparameter for udførelse af detaljerede diagnostiske obstetriske ultralydsundersøgelser i andet og tredje trimester. J Ultrasound Med 2019;38:3093–100.
Binyreneuroblastom
Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM); Jeffrey Sperling, MD
Introduktion
De føtale binyrer kan ses ved ultralyd i slutningen af graviditetens første trimester.1 De fremstår som pyramideformede hypoekkoiske strukturer, der er overlegne i forhold til den hyperekkoiske nyre. I løbet af graviditetens andet trimester kan der observeres kortikomedullær differentiering med en hypoekkoisk cortex og hyperekkoisk medulla. Størrelsen af kirtlen øges under hele graviditeten, men forbliver mindre end nyren. Under tredje trimester af graviditeten ligner udseendet af de føtale binyrer som hos de neonatale binyrer.1
Neuroblastomer tegner sig for 50 procent af føtale binyremasser.2,3 De er mere almindelige hos hvide spædbørn og lidt mere almindelige hos mænd end hos kvinder.2 Neuroblastomer stammer fra de neurale kamceller i det sympatiske nervesystem. Selvom de fleste tilfælde opstår fra binyren, kan de også forekomme i posterior mediastinum.2
Definition
Udtrykket neuroblastom refererer til et spektrum af neuroblastiske tumorer (f.eks. neuroblastomer, ganglioneuroblastomer og ganglioneuromer), der opstår fra sympatiske ganglieceller.2 Selvom neuroblastomer er ondartede tumorer, og nogle kan metastasere, er prognosen fremragende, og mange tilfælde går spontant tilbage. 4
Ultralydsfund
Binyreneuroblastom fremstår generelt som en velindkapslet cystisk eller fast masse, der støder op til, men adskilt fra nyrerne og andre retroperitoneale strukturer (figur).3 Vurdering af den kontralaterale binyre for at udelukke normale, men fremtrædende binyrer anbefales. Fund på farve-doppler-interrogation rapporteres varierende og inkluderer perifer flow, ingen flow eller intern vaskularisering af de hyperekogene aspekter af massen.3,5 En enkelt fødearterie er typisk ikke til stede og ville foreslå den mere almindelige subdiaphragmatiske bronchopulmonary sekvestration (BPS). .6
Tilknyttede abnormiteter
Postnatalt er neuroblastom blevet forbundet med LiFraumeni syndrom, Hirschsprungs sygdom og neurofibromatose type 1, men disse sammenhænge er ikke blevet rapporteret i prænatale tilfælde. Hvis et neuroblastom markant forstørrer og komprimerer mave-tarmkanalen, kan polyhydramnios udvikle sig.7 Forhøjede katekolaminer er blevet rapporteret og kan forårsage maternelle symptomer, såsom takykardi, hypertension, kvalme og opkastning.8 Derudover er katekolaminfrigivelse blevet forbundet med føtal kardiomyopati. , takykardi og hydrops.9 Sjældent kan føtale neuroblastomer metastasere til leveren.10
Differential diagnose
Differentialdiagnosen af en masse i denne region omfatter binyrecyster11 (isoleret eller forbundet med multicystiske dysplastiske nyrer eller Beckwith-Wiedemanns syndrom), binyreblødning, 12 subdiafragmatiske BPS, 13 levertumorer og adrenogenital syndrom (sekundært til medfødt adrenal hyperplasi14). Blødning i binyrecyster forbundet med Beckwith-Wiedemanns syndrom er blevet rapporteret, i hvilket tilfælde udseendet er som en kompleks masse.15
Genetisk evaluering
Føtalt neuroblastom er typisk et sporadisk fund. Hvis der ikke konstateres yderligere abnormiteter på ultralyd, og familiehistorien er umærkelig, anbefales der typisk ingen genetisk evaluering ud over standard aneuploidiscreening.
Håndtering af graviditet og fødslen
Hydrops fetalis, polyhydramnios eller begge kan udvikle sig i sjældne tilfælde, typisk med store læsioner eller i forbindelse med metastatisk sygdom; derfor bør der udføres serielle ultralydsundersøgelser. Seriel ultralydsvurdering kan hjælpe med at udelukke binyreblødning, som kan udvikle sig.4,16 En konsultation med pædiatrisk onkologi, neonatologi og kirurgi bør indhentes for at planlægge og koordinere prænatal og postnatal behandling. Generelt er en graviditetsafbrydelse en mulighed, der bør tilbydes patienter, når der opdages en større føtal anomali.
Men i de fleste tilfælde af neuroblastom er prognosen gunstig, og resultatet er godt. Fælles patientbeslutningstagning kræver en grundig evaluering og tværfaglig rådgivning vedrørende prognose. Hvis graviditetsafbrydelse forfølges, kan histologisk evaluering bekræfte diagnosen.
I de fleste tilfælde er vaginal fødsel passende, og kejsersnit bør reserveres til de sædvanlige obstetriske indikationer. Kejsersnit er blevet foreslået som potentielt at foretrække for meget store cystiske binyremasser for at forhindre ruptur eller bløddelsdystoci. Binyrecysteaspiration før fødslen er kontroversiel, fordi dette kan forårsage blødning, malignitetssåning, for tidlig fødsel eller infektion. Fødsel på et tertiært center anbefales under hensyntagen til tidlig fødsel, hvis der er tegn på føtal kompromittering. Den postnatale undersøgelse, inklusive ultralyd, magnetisk resonansbilleddannelse eller andre billeddannende modaliteter, anbefales. Forventet behandling, nålebiopsi eller kirurgisk udforskning kan være nødvendig baseret på resultaterne af ovenstående billeddannelse, endelig diagnose og neonatal tilstand.
Prognose
Generelt er prognosen god, og neuroblastomer kan endda forsvinde i utero eller kort efter fødslen.3,13 Overlevelsesrater for spædbørn med lavstadiesygdommen er fremragende, selv for dem med metastatisk sygdom.17 Tilfælde af spontan involution har været rapporteret.18 Risikoen for tilbagefald af denne læsion er ukendt, men sandsynligvis lav.
Resumé
Føtale binyre-neuroblastomer, afledt af neurale kamceller, er den hyppigst diagnosticerede ekstrakranielle solide tumor i barndommen. Disse sjældne tumorer er forbundet med en fremragende postnatal prognose. Tæt overvågning med serielle ultralydsundersøgelser, der evaluerer for tegn på hydrops fetalis og polyhydramnios, anbefales. Fødselskonsultation med pædiatrisk onkologi, neonatologi og kirurgi tilrådes.
REFERENCER
1. Norton ME. Callens ultralydsundersøgelse i obstetrik og gynækologi e-bog. Elsevier Health Sciences; 2016.
2. Goodman MT, Gurney J, Smith M, Olshan A. Sympatiske nervesystemtumorer. Kræftforekomst og overlevelse blandt børn og unge: United States SEER Program. 1975;1995:65-72.
3. Sauvat F, Sarnacki S, Brisse H, et al. Resultatet af suprarenale lokaliserede masser diagnosticeret i den perinatale periode: en retrospektiv multicenterundersøgelse. Cancer: Interdisciplinary International Journal of the American Cancer Society. 2002;94(9):2474-80.
4. Fisher JPH, Tweddle DA. Neonatal neuroblastom. Seminarer i føtal & neonatal medicin 2012 Aug;17(4):207–15.
5. Schwärzler P, Bernard JP, Senat MV, Ville Y. Prænatal diagnose af føtale binyremasser: differentiering mellem blødning og solid tumor ved farve Doppler sonografi. Ultralyd i obstetrik og gynækologi: The Official Journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 1999;13(5):351-5.
6. Curtis MR, Mooney DP, Vaccaro TJ, et al. Prænatal ultralydskarakterisering af den suprarenale masse: skelnen mellem neuroblastom og subdiaphragmatisk ekstra lobar pulmonal sekvestration. Journal of Ultrasound in Medicine 1997;16(2):75–83.
7. Cho JY, Lee YH. Fostertumorer: prænatale ultralydsfund og kliniske karakteristika. Ultralyd 2014;33(4):240.
8. Jennings RW, LaQuaglia MP, Leong K, Hendren WH, Adzick NS. Føtalt neuroblastom: prænatal diagnose og naturhistorie. Journal of Pediatric Surgery 1993;28(9):1168–74.
9. Inoue T, Ito Y, Nakamura T, Matsuoka K, Sago H. Catecholamin-udskillende neuroblastom fører til hydrops fetalis. Journal of Perinatology 2014;34:405–7.
10. Desai G, Filly RA, Rand L. Prænatal påvisning af ekstra adrenal neuroblastom med levermetastaser. J Ultrasound Med 2009;28(8): 1085-90.
11. Patti G, Fiocca G, Latini T, Celli E, Bellussi A, Nazzicone P. Prænatal diagnose af bilaterale binyrecyster. The Journal of Urology 1993;150(4): 1189–91.
12. Strouse P, Bowerman RA, Schlesinger AE. Prenatale sonografiske fund af føtal binyreblødning. Journal of Clinical Ultrasound 1995;23(7):442–6.
13. Rubenstein S, Benacerraf B, Retik A, Mandell J. Føtale suprarenale masser: sonografisk udseende og differentialdiagnose. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology 1995;5(3):164–7.
14. Maki E, Oh K, Rogers S, Sohaey R. Billeddannelse og differentialdiagnose af suprarenale masser i fosteret. J Ultrasound Med 2014;33(5):895–904.
15. Gocmen R, Basaran C, Karcaaltincaba M, et al. Bilaterale hæmoragiske binyrecyster i en ufuldstændig form af Beckwith-Wiedemann syndrom: MR og prænatale amerikanske fund. Abdominal Imaging 2005;30(6):786–9.
16. Birkemeier KL. Billeddannelse af solide medfødte abdominale masser: en gennemgang af litteraturen og praktisk tilgang til billedfortolkning. Pediatr Radiol 2020 Dec;50(13):1907–20.
17. London W, Castleberry R, Matthay K, et al. Bevis for en aldersgrænse på mere end 365 dage for stratificering af neuroblastomrisikogruppe i børneonkologisk gruppe. Journal of Clinical Oncology 2005;23(27): 6459–65.
18. Holgersen LO, Subramanian S, Kirpekar M, Mootabar H, Marcus JR. Spontan opløsning af antenatalt diagnosticerede binyremasser. Journal of Pediatric Surgery 1996;31(1):153–5.
Autosomal recessiv polycystisk nyresygdom
Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM); Kate Swanson, MD
Introduktion
Autosomal recessiv polycystisk nyresygdom (ARPKD) er en sjælden genetisk lidelse med en estimeret forekomst på 1 ud af 20,000 levende fødsler.1 Selvom der er variation i præsentationen og nye fremskridt, der ændrer den forventede levetid for berørte individer, er den stadig en sygdom med høj morbiditet og dødelighed, især når diagnosticeret prænatalt.
Definition
Personer, der er ramt af ARPKD, har typisk biallel patogene varianter i PKHD1-genet på kromosom 6p21. Disse varianter påvirker produktionen af fibrocystin, et protein, der findes i det primære cilium eller basale kropskompleks af epitelceller i nyretubuli og hepatiske galdekanaler.2 Disse variationer resulterer i forlængelse og udvidelse af opsamlingskanalerne, dannelse af mikrocystiner, og diffus forstørrelse af nyrerne.3 Som følge heraf udvikler berørte individer nyresygdom i slutstadiet og hepatobiliær sygdom.
Ultralydsfund
There is wide variability in the prenatal presentation of ARPKD. In some cases, enlarged hyperechoic kidneys with poor corticomedullary differentiation can be identified in the second trimester of pregnancy. Frequently, the kidneys are quite enlarged, ranging from 4 to 15 standard deviations above normal in size. In addition, oligohydramnios or hydramnios are frequently present in ARPKD. In more subtle cases, mild enlargement and a hyperechoic cortical rim may be the only findings. In the third trimester of pregnancy, larger cysts >3 mm i størrelse kan udvikle sig. Disse cyster kan være bilaterale eller unilaterale. I nogle tilfælde identificeres ingen abnormitet prænatalt (figur).4
Tilknyttede abnormiteter
Bortset fra oligohydramnios eller hydramnios og den resulterende pulmonal hypoplasi, som nogle gange kan mistænkes ved ultralyd, er yderligere ultrasonografiske anomalier ualmindelige. Selvom leverfibrose og galdedysgenese er almindelige hos berørte patienter, identificeres disse fund sjældent prænatalt.4,5
Differential diagnose
Bardet-Biedl syndrom er en anden ciliopati, der kan forekomme prænatalt med forstørrede cystiske nyrer. Postaksial polydaktyli er almindelig hos personer med Bardet-Biedl syndrom og kan hjælpe med at differentiere det fra ARPKD. Derudover er det renale parenkym typisk mere homogent hos personer med Bardet-Biedl syndrom.6 Meckel-Gruber syndrom er en anden sjælden autosomal recessiv tilstand, der kan vise sig med forstørrede cystiske nyrer; cysterne optræder ofte tidligere end ved ARPKD. Postaksial polydaktyli og misdannelser i centralnervesystemet er almindelige med Meckel-Gruber syndrom.5
Genetisk evaluering
Prænatal diagnostisk test bør tilbydes, når der er mistanke om ARPKD. Derudover kan kromosomal mikroarray-analyse tilbydes, når den prænatale diagnose udføres, især ved tilstedeværelse af yderligere ultralydsfund, selvom den ikke vil påvise enkelt-gen-lidelser, herunder ARPKD. Molekylær genetisk testning på væv opnået ved chorionvillus-prøvetagning eller fostervandsprøve kan bruges til at identificere patogene varianter i PKHD1-genet. Tilstedeværelsen af to patogene varianter i dette gen bekræfter diagnosen ARPKD. Men selv i tilfælde med stærk histopatologisk og klinisk støtte til diagnosen varierer variantdetektionsraterne fra 80 procent til 85 procent .7,8 Hvis der er yderligere anomalier, slægtskab eller en familiehistorie med en specifik tilstand, genpaneltest eller exome-sekventering er nogle gange nyttig.
Håndtering af graviditet og fødslen
I betragtning af den dårlige prognose for personer med prænatalt identificeret ARPKD, især i forbindelse med tidlige oligohydramnios eller hydramnios, bør patienter med et påvirket foster tilbydes graviditetsafbrydelse. Forældre, der vælger at fortsætte deres graviditet, bør tilbydes komfortpleje til den nyfødte på tidspunktet for fødslen. Under graviditet kan serielle ultralydsundersøgelser være nyttige til at vurdere nyrestørrelse og fostervandsvolumen.9 Forældre, der ønsker fuld genoplivning, bør føde på et center med en neonatal intensivafdeling på niveau IV. Fordi massiv forstørrelse af nyrerne kan resultere i en abdominal omkreds, der kan udelukke en vaginal fødsel ved termin, kan det være nødvendigt med kejsersnit.10
Prognose
Der eksisterer markant variabilitet i præsentationen og prognosen for ARPKD. Prænatalt diagnosticeret ARPKD er forbundet med dårligere resultater end ARPKD identificeret i den neonatale periode eller barndom. De med oligohydramnios eller hydramnios identificeret på prænatal ultralyd har en betydelig risiko for pulmonal hypoplasi og har en dødelighed på ca. 30 procent inden for det første leveår.11 Derudover er det rapporteret, at genotypen kan have en tilknytning til fænotypen, og at individer med trunkerende varianter er mere tilbøjelige til at have dårlige resultater end dem med missense varianter.3
Personer, der overlever ud over den første måned af livet, har en bedre prognose, med rapporterede overlevelsesrater på 10 år så høje som 82 procent. Disse patienter kræver dog typisk dialyse og nyretransplantation og udvikler hyppigt hypertension, hepatisk fibrose og portal hypertension.12
Resumé
ARPKD diagnosticeres sjældent på prænatal ultralyd. Men når det er identificeret, er det forbundet med betydelig morbiditet og dødelighed. Som en autosomal recessiv sygdom med variabel udtryksevne bør forældre og søskende til patienter med påvirkede graviditeter evalueres og rådgives om deres risici for også at have en påvirket graviditet.
REFERENCER
1. Wilson PD. Polycystisk nyresygdom. N Engl J Med 2004;350:151-64.
2. Ward CJ, Yuan D, Masyuk TV, et al. Cellulær og subcellulær lokalisering af ARPKD-proteinet; fibrocystin udtrykkes på primære cilia. Hum Mol Genet 2003;12:2703–10.
3. Denamur E, Delezoide AL, Alberti C, et al. Genotype-fænotype korrelationer hos fostre og nyfødte med autosomal recessiv polycystisk nyresygdom. Nyre Int 2010;77:350–8.
4. Avni FE, Garel L, Cassart M, et al. Perinatal vurdering af arvelige cystiske nyresygdomme: bidraget fra sonografi. Pediatr Radiol 2006;36:405–14.
5. Erger F, Brüchle NO, Gembruch U, Zerres K. Prænatal ultralyd, genotype og udfald i en stor kohorte af prænatalt ramte patienter med autosomal-recessiv polycystisk nyresygdom og andre arvelige cystiske nyresygdomme. Arch Gynecol Obstet 2017;295:897–906.
6. Mary L, Chennen K, Stoetzel C, et al. Bardet-Biedl syndrom: prænatal præsentation af 45 fostre med biallel patogene varianter i kendte Bardet-Biedl syndrom gener. Clin Genet 2019;95:384–97.
7. Bergmann C, Senderek J, Schneider F, et al. PKHD1-mutationer i familier, der anmoder om prænatal diagnose for autosomal recessiv polycystisk nyresygdom (ARPKD). Hum Mutat 2004;23:487-95.
8. Guay-Woodford LM, Desmond RA. Autosomal recessiv polycystisk nyresygdom: den kliniske erfaring i Nordamerika. Pædiatri 2003;111:1072–80.
9. Guay-Woodford LM, Bissler JJ, Braun MC, et al. Konsensusekspertanbefalinger til diagnosticering og håndtering af autosomal recessiv polycystisk nyresygdom: rapport fra en international konference. J Pediatr 2014;165:611–7.
10. Dukic L, Schaffelder R, Schaible T, Sütterlin M, Siemer J. [Massiv stigning i føtal abdominal omkreds på grund af arvelig polycystisk nyresygdom]. Z Geburtshilfe Neonatol 2010;214:119–22.
11. Sweeney WE, Avner ED. Polycystisk nyresygdom, autosomal recessiv. Seattle, WA: University of Washington; 2021.
12. Bergmann C, Senderek J, Windelen E, et al. Kliniske konsekvenser af PKHD1-mutationer hos 164 patienter med autosomal-recessiv polycystisk nyresygdom (ARPKD). Nyre Int 2005;67:829–48.
Obstruktion af blæreudløb
Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM); Anne Mardy, MD
Introduktion
Obstruktion af føtal blæreudløb (eller obstruktion af nedre urinveje [LUTO]) er oftest forårsaget af posteriore urethraklapper og urethral atresi og kan føre til unormal nyreudvikling og pulmonal hypoplasi. Det er forbundet med en høj grad af perinatal morbiditet og dødelighed.
Definition
Prænatalt detekteret LUTO opstår på grund af en blokering i de nedre urinveje (blæreudløbet) af det udviklende foster og fører til megacystis, en fortykket blærevæg og bilateral hydronefrose med eller uden cystisk dysplasi af nyreparenkymet.
Ultralydsfund
In the first trimester of pregnancy, megacystis, or an enlarged bladder, is commonly defined as a sagittal length >7 mm.1e3 After the first trimester of pregnancy, there is no single definition of megacystis, with many different definitions found in the literature.4 One study defined the normal sagittal length as the gestational age in weeks minus 5 mm (95% upper or lower confidence interval [CI]¼7); megacystis was defined as greater than the upper limit of the 95% CI for the gestational age.5 A thickened bladder wall is defined as one that measures >3 mm. Hydronefrose er defineret som udvidelse af nyrebækkenet, målt i anteroposterior diameter, på 4 mm i graviditetens andet trimester og 7 mm i graviditetens tredje trimester (figur 1). Et udvidet posterior urinrør, også kendt som "nøglehuls"-tegnet, er almindeligvis forbundet med posteriore urinrørsventiler (figur 2). Derudover kan ureteral udvidelse ses på grund af tilbagesvaling fra højt blæretryk. Nyrerne kan udvikle cystisk dysplasi eller blive ekkogene og atrofierede.
Tilknyttede abnormiteter
De fleste tilfælde (78 procent) af LUTO er isolerede.6 LUTO er ofte forbundet med oligohydramnios, hvilket muligvis fører til køllede fødder eller pulmonal hypoplasi. Urinascites og perinefrie urinomer kan opstå som følge af blære- eller nyreruptur.
Differential diagnose
Den mest almindelige ætiologi af LUTO er posteriore urethrale klapper (63 procent), som er medfødte membraner i det posteriore urethra, der fungerer som ventiler til at blokere vandladning. Klassiske træk omfatter megacystis, fortykket blærevæg, udvidet posterior urinrør ("nøglehuls"-tegn), bilateral hydronefrose eller kortikale cyster og oligohydramnios. Urethral atresi er den næstmest almindelige ætiologi af LUTO (10 procent) og kan have det samme udseende som en stærkt forstørret blære, dog uden et udvidet urinrør eller et nøglehul. I modsætning til bageste urethrale klapper, som kun forekommer hos mænd, kan urethral atresi forekomme hos både mandlige og kvindelige fostre.6
Andre tilstande i differentialdiagnosen af en udvidet blære omfatter Prune-Belly syndrom (triaden af slap eller fraværende abdominal muskulatur; en tyndvægget, udvidet blære; og kryptorkisme), aneuploidi (oftest trisomi 13, 18 eller 21), megacystis-megaureter syndrom (svær vesicoureteral refluks) og megacystis-mikrokoloni syndrom (tyndvægget blære uden udvidet posterior urinrør; normalt eller øget fostervand).6,7 Hos et kvindeligt foster kan en udvidet vagina forårsaget af en septal anomali efterligne en udvidet blære. En vedvarende cloaca (konvergens af blære, endetarm og vagina med en enkelt perineal åbning) bør også overvejes. En stor case-serie fandt, at 26,9 procent af prænatale diagnoser af LUTO var falsk positive. De mest almindelige endelige postnatale diagnoser i disse tilfælde var vesicoureteral refluks (24,5 procent), cloacal dystrofi (18,9 procent) og hydronephrosis (11,3 procent). I 5 tilfælde blev obstruktionen løst under graviditeten.6
Genetisk evaluering
Diagnostisk testning med amniocentese eller chorionvillus-prøvetagning og kromosomal mikroarray-analyse (CMA) bør tilbydes, når blæreudløbsobstruktion opdages. Hvis en udvidet blære og alvorlige oligohydramnios gør fostervandsprøver ikke mulige, kan test udføres ved placentabiopsi eller på væske opnået ved vesicocentese. Hvis ultralydsfund eller screeningstestresultater tyder på en almindelig aneuploidi, er det rimeligt i første omgang at udføre karyotypeanalyse eller fluorescens in situ hybridisering med en refleks til CMA, hvis disse testresultater forventes. Hvis der er yderligere anomalier, slægtskab eller en familiehistorie af en specifik tilstand, er genpaneltest eller exome-sekventering nogle gange nyttigt, fordi CMA ikke opdager enkelt-gen (Mendelianske) lidelser. Hvis exome sekventering forfølges, anbefales passende prætest og posttest genetisk rådgivning af en udbyder med erfaring i kompleksiteten af genomisk sekventering. Efter korrekt rådgivning er cellefri DNA-screening en mulighed for patienter, der afslår diagnostisk evaluering, især hvis der er mistanke om en almindelig aneuploidi.
Håndtering af graviditet og fødslen
I betragtning af den dårlige prognose forbundet med LUTO, bør graviditetsafbrydelse tilbydes. Fælles patientbeslutningstagning kræver en grundig evaluering og tværfaglig rådgivning vedrørende prognose. For patienter, der fortsætter deres graviditet, er serielle vesicocenteser blevet foreslået for at vurdere fosterets nyrefunktion for at hjælpe med at afgøre, om fosterintervention skal forfølges, selvom der er uenighed om deres fordel som prognostiske markører.7 Væske fra blæren fjernes fuldstændigt to eller tre gange sekventielt for at måle urinelektrolytter og graden af blærepåfyldning. Normale værdier for føtal urin er som følger: natrium<100 mg/dL, chloride<90 mg/ dL, osmolarity<200 mOsm/L, calcium<8 mg/dL, total protein<20 mg/dL, and beta-2-microglobulin<4 mg/dL.8 After the first vesicocentesis, a subsequent ultrasound examination can determine whether the bladder refills. The absence of a bladder refill usually indicates severe renal dysfunction, and no further vesicocenteses are recommended.7
Et stadiesystem for LUTO med anbefalede føtale terapier er blevet etableret.7 Mulige føtale indgreb omfatter cystoskopi, vesicoamniotisk shunt eller amnioinfusion. Cystoskopi kan give mulighed for både diagnose og terapi ved ledetrådspassage gennem urinrøret eller laserablation af posteriore urinrørsventiler. I PLUTO (Percutaneous vesicoamniotic shunting for fetal Lower Urinary Tract Obstruction) forsøget øgede en vesicoamniotisk shunt ikke overlevelsen til 28 dage sammenlignet med konservativ behandling i en intention-to-treat-analyse, men øgede overlevelsen baseret på faktisk behandling. Morbiditet og dødelighed var meget høj i begge grupper, og der var en høj frekvens af shuntkomplikationer.9 Serielle amnioninfusioner er blevet foreslået som en mulighed for at tillade overlevelse i alvorlige tilfælde ved at reducere risikoen for pulmonal hypoplasi, selvom data er begrænsede, og yderligere forskning er nødvendig for at bestemme den passende rolle for denne intervention.10
Forældre, der ønsker fuld genoplivning, bør føde på et center med en neonatal intensiv afdeling på niveau IV (NICU). Generelt bør leveringsmåden baseres på sædvanlige obstetriske indikationer og forældres præferencer vedrørende genoplivning i svære tilfælde. Planlagt for tidlig fødsel for at shunte blæren har ikke vist sig at være til gavn.
Prognose
LUTO er forbundet med høj føtal og perinatal morbiditet og dødelighed. Den værste prognose ses ved tilstedeværelse af tidlige, svære, forlængede oligohydramnios med tilhørende pulmonal hypoplasi.11,12 Andre dårlige prognostiske træk omfatter renale parenkymale abnormiteter og abnorm føtal urinanalyse. En betydelig procentdel af patienter med posteriore urethraklapper vil udvikle nyresygdom i slutstadiet og kræve dialyse og transplantation.13 Disse patienter kræver et forlænget NICU-ophold, kræver ofte en gastrotomisonde i flere år og er tilbøjelige til infektioner og mekaniske dialysesvigt. Derudover kan posteriore urinrørsklapper forårsage skade på blæren, og barnet kan have behov for ren intermitterende kateterisation eller blæreoperationer for at opnå kontinens efter fødslen og gennem hele livet.
Resumé
Føtal LUTO er karakteriseret ved en forstørret blære, fortykket blærevæg og hydronefrose. Det er oftest forårsaget af posteriore urinrørsventiler. Føtal LUTO kan føre til unormal nyreudvikling og pulmonal hypoplasi og er forbundet med høj perinatal morbiditet og dødelighed. Vesicocentese og genetisk testning bør tilbydes for at vurdere muligheden for fosterintervention, selvom den optimale intervention og resultater er uklare. Interventioner, der er blevet rapporteret, omfatter cystoskopi med eller uden ablation af klappen, vesikoamniotisk shunting eller amnioninfusion. På trods af indgrebet er prognosen ofte dårlig med høje forekomster af pulmonal hypoplasi, nyresygdom i slutstadiet og blæredysfunktion.
REFERENCER
1. Sebire NJ, Von Kaisenberg C, Rubio C, Snijders RJ, Nicolaides KH. Føtal megacystis ved 10-14 ugers graviditet. Ultralyd Obstet Gynecol 1996;8:387–90.
2. Liao AW, Sebire NJ, Geerts L, Cicero S, Nicolaides KH. Megacystis ved 10-14 svangerskabsuger: kromosomfejl og udfald i henhold til blærens længde. Ultralyd Obstet Gynecol 2003;21:338–41.
3. Kagan KO, Staboulidou I, Syngelaki A, Cruz J, Nicolaides KH. 11- 13-ugens scanning: diagnose og udfald af holoprosencephaly, exomphalos og megacystis. Ultralyd Obstet Gynecol 2010;36:10–4.
4. Taghavi K, Sharpe C, Stringer MD. Føtal megacystis: en systematisk gennemgang. J Pediatr Urol 2017;13:7–15.
5. Maizels M, Alpert SA, Houston JT, Sabbagha RE, Parilla BV, MacGregor SN. Fosterblære sagittal længde: en simpel monitor til at vurdere normal og forstørret føtal blærestørrelse og forudsige kliniske resultater. J Urol 2004;172:1995-9.
6. Malin G, Tonks AM, Morris RK, Gardosi J, Kilby MD. Medfødt obstruktion af nedre urinveje: en befolkningsbaseret epidemiologisk undersøgelse. BJOG 2012;119:1455–64.
7. Ruano R, Dunn T, Braun MC, Angelo JR, Safdar A. Nedre urinvejsobstruktion: fosterintervention baseret på prænatal stadieinddeling. Pediatr Nephrol 2017;32:1871–8.
8. Abdennadher W, Chalouhi G, Dreux S, et al. Fosterets urinbiokemi ved 13-23 svangerskabsuger i obstruktion af nedre urinveje: kriterier for inuterobehandling. Ultralyd Obstet Gynecol 2015;46:306–11.
9. Morris RK, Malin GL, Quinlan-Jones E, et al. Perkutan vesicoamniotisk shunting versus konservativ håndtering af fosterets nedre urinvejsobstruktion (PLUTO): et randomiseret forsøg. Lancet 2013;382: 1496–506.
10. Haeri S, Simon DH, Pillutla K. Seriel amnioinfusioner til føtal pulmonal palliation hos fostre med nyresvigt. J Matern Fetal Neonatal Med 2017;30:174–6.
11. Kilbride HW, Yeast J, Thibeault DW. Definition af grænser for overlevelse: dødelig pulmonal hypoplasi efter for tidlig brud på membraner i midten af trimesteret. Am J Obstet Gynecol 1996;175:675-81.
12. Nakayama DK, Harrison MR, de Lorimier AA. Prognose for posteriore urethrale klapper præsenteret ved fødslen. J Pediatr Surg 1986;21:43-5.
13. Morris RK, Kilby MD. Langsigtet nyre- og neuroudviklingsresultat hos spædbørn med LUTO, med og uden fosterintervention. Early Hum Dev 2011;87:607–10.
For more information:1950477648nn@gmail.com