Delt beslutningstagning blandt ældre voksne med avanceret CKD

AbstraktBegrundelse og mål:Ældre voksne med avanceredekronisk nyresygdom(CKD) ansigt sværtbeslutninger om dialysestart. Selvom delt beslutningstagning (SDM) kan hjælpe med at tilpassepatientpræferencer og værdier med behandlingsmuligheder, i hvilket omfang ældreCKD patientererfaringSDM er fortsat ukendt.

Studiedesign:En tværsnitsanalyse af patientundersøgelser, der undersøger beslutningsparathed,behandlingsmuligheder uddannelse, plejepartnerstøtte og SDM.

Indstillinger og deltagere:Voksne i alderen 70 år og ældre med ikke-dialyse fremskreden CKD fraBoston, Chicago, San Diego og Portland (Maine).

Forudsigelser:Beslutningsparathedsfaktorer, uddannelse i behandlingsmuligheder og støtte til omsorgspartnere.

Resultater:Primær: SDM målt af SDM-Q-9-instrumentet, med højere score afspejlerstørre SDM. Udforskende: Faktorer forbundet med SDM.

Analytisk tilgang:Vi brugte multivariable lineære regressionsmodeller til at undersøgesammenhænge mellem SDM og prædiktorer, kontrollerende for demografiske og sundhedsmæssige faktorer.

Resultater:Blandt 350 deltagere var gennemsnitsalderen 78 ± 6 år, 58 % var mænd, 13 % identificeret somSort, og 48% havde diabetes. Den gennemsnitlige SDM-Q-9-score var 52 ± 28. SDM-vareaftalen varieredefra 41 % af deltagerne er enige om, at "Min læge og jeg valgte en behandlingsmulighed sammen"til73 % er enige om, at "

KLIK HER FOR AT FÅ URTEFORMULERING AF CISTANCHE TIL NYRE

Min læge fortalte mig, at der er forskellige muligheder for at behandle min lægetilstand."I en multivariabel analyse justeret for demografi, lavere eGFR og diabetes"velinformeret" og "meget velinformeret" om nyrebehandlingsmuligheder, med højerebeslutningssikkerhed og deltagelse i en nyrebehandlingskurs var uafhængigforbundet med højere SDM-Q-9-score.

Begrænsninger:Tværsnitstudiets design begrænser muligheden for at lave tidsmæssige sammenhænge mellem SDM og prædiktorerne.

Konklusion:Mange ældreCKDpatienter oplever ikke SDM, når de træffer dialysebeslutninger, hvilket understreger behovet for større adgang til og levering af uddannelse for personer med fremskreden CKD.

Nøgleord:fælles beslutningstagning, ældre voksne,kronisk nyresygdom, dialyse, uddannelse;

Oversigt over almindeligt sprog:Ældre voksne medfremskreden nyresygdomstår over for svære behandlingsbeslutninger. Dialyse giver usikre overlevelsesfordele, men har betydelige livskvalitetsimplikationer.

Fælles beslutningstagning(SDM) kan hjælpe patienter med at vælge behandlingsmuligheder, der bedst stemmer overens med deres mål og værdier. Vi udførte en tværsnitsanalyse blandt ældre voksne med fremskreden nyresygdom for at undersøge SDM på nefrologiske klinikker ved at bruge 9-emnet Shared Decision-Making Questionnaire (SDM-Q-9). SDM var suboptimal med en gennemsnitlig SDM-Q-9-score på 52 (mulig score 0-100). At være "velinformeret" og "meget velinformeret" om nyrebehandlingsmuligheder, have højere beslutningssikkerhed og deltage i en nyrebehandlingskurs var forbundet med højere SDM. Vores forskning fremhæver behovet for at forbedre SDM for ældre voksne, der står over for dialysebeslutninger.

Indledning

Ældre voksne er de hurtigst voksende demografiske, der modtager dialyse i USA.1 Det er vigtigt, at dialyse og konservativ behandling af fremskreden kronisk nyresygdom (CKD) ser ud til at være forbundet med lignende overlevelse blandt ældre voksne, især de 80 og ældre, mens livskvaliteten kan variere mellem de to behandlingstilgange.2-5 Byrderne ved dialyse kan være betydelige, især blandt ældre, som ofte har betydelige komorbiditeter og dårlig funktionsstatus.6, 7 Ældre voksne med kronisk nyreinsufficiens kan også have andre værdier end deres yngre modparter og er mere tilbøjelige til at prioritere livskvalitet, mindske omsorgsbyrden og bevare autonomi over overlevelse.8, 9 I overensstemmelse hermed er dialysebeslutninger for ældre voksne præferencefølsomme, i højere grad end med mange sundhedsbeslutninger, hvor der er en klar overlevelsesgevinst.

Delt beslutningstagning (SDM) kan hjælpe med at optimere beslutningsresultater.10 SDM er en samarbejdsbaseret diskussionsbaseret model, der engagerer patienter, klinikere og ofte plejepartnere i beslutningsdomænerne for dagsordensætning, informationsdeling, overvejelser og beslutningstagning.11-13 Med SDM inddrages både læge og patient i beslutningsprocessen. Lægen deler relevant medicinsk information, mens patienten og plejepartnere deler deres værdier og bekymringer. Patienter og deres klinikere træffer sammen en beslutning, der afbalancerer medicinske risici og fordele med patientpræferencer.11 SDM adresserer beslutningsbehov og forbedrer beslutningsresultater med komplekse medicinske valg, hvor der ikke er én klart overlegen mulighed.14, 15 SDM øger patientens engagement i beslutningsprocessen og hjælper patienter med at træffe medicinske valg, der bedre stemmer overens med deres værdier.16 

Nefrologiske faglige organisationer anbefaler at bruge SDM til at diskutere med tilgængelige patienterbehandlingsmuligheder foravanceret CKD.17-19 Men mange nefrologer kæmper med at implementereSDM, især med ældre voksne, der står over for dialysebeslutninger.20, 21 Tidligere kvalitative undersøgelserafsløre, at mange ældre voksne ikke opfatter dialysestart som et valg, føler sig uengagerede frabeslutningsprocessen, og oplever fortrydelse efter start af dialyse.22-24 Mangel påforståelse for behandlingsmuligheder kan også bidrage til beslutningsutilfredshed, da undersøgelserhar fundet ud af, at dårlig medicinsk viden er forbundet med nedsat følelse af selveffektivitet.25, 26

Der er fortsat huller i kvantificeringen af ​​omfanget af SDM, der opleves af ældre voksne, der nærmer sigpunkt, hvor dialysebeslutninger er nødvendige. Få kvantitative undersøgelser har evalueret SDM idiskussioner omavanceret CKD-behandlingmuligheder, der finder sted i rutinemæssig klinisk praksis.Undersøgelser, der behandler dette emne, har for det meste omfattet yngre patienter, ikke brugt valideretforanstaltninger, var begrænset geografisk eller var retrospektive, og evaluerede behandlingsbeslutningerhos personer, der allerede har påbegyndt dialyse, og dermed udelukket dem, der valgtekonservativ ledelse.27-29 Øget viden om SDM på nefrologiske klinikker vil hjælpeidentificere områder for forbedring, implementere interventioner for at øge SDM og spore SDMudnyttelse over tid.

For at forbedre vores forståelse af SDM blandt ældre voksne med fremskreden CKD, undersøgte vi SDM i nefrologiske klinikker fra fire geografisk forskellige steder i hele USA ved at bruge baseline-data fra Decision Aid for Renal Therapy (DART) Trial.

Metoder

Studiedesign og prøve

I 2018-2019 rekrutterede vi 400 patienter og randomiserede 363 af disse patienter fra nefrologiklinikker i Greater Boston, Portland (Maine), San Diego og Chicago for at deltage i DARTTrial (ClinicalTrials.gov NCT03522740), et randomiseret kontrolleret forsøg, der undersøgereffektiviteten af ​​en webbaseret beslutningshjælp sammenlignet med rutinemæssig personlig uddannelse i at reducerebeslutningskonflikt.30, 31 Berettigede patienter havdeikke-dialyse fremskreden CKDog var 70 år ellerældre, engelsktalende og etableret i en nefrologisk klinik. For at afgøre berettigelse vedeGFR, en af ​​de sidste to eGFR-værdier måtte være<30 ml/min/1.73m2 med den anden<35 ml/min/1,73m2. Planlagt nyretransplantation eller dialysestart var eksklusionskriterier.Alle deltagere gav skriftligt informeret samtykke, og Tufts Health Sciences InstitutionalReview Board godkendt og fungerede som en enkelt IRB for denne undersøgelse

Vores undersøgelse er et tværsnits-observationsstudie med data, der stammer fra basisundersøgelsen af ​​DART-forsøget. Forskningskoordinatorer administrerede undersøgelsen personligt, efter at deltagerne havde givet informeret samtykke, men før randomisering i DART-forsøget; deltagerne havde således endnu ikke modtaget interventionen. Af de 363 patienter, der deltog i DART-studiet, besvarede 350 deltagere spørgsmål fra SDM-Q-9-undersøgelsen og blev inkluderet i denne undersøgelse.

Resultat

Det primære resultat var patientopfattet SDM, målt ved hjælp af det validerede, udbredte 9-emne Shared Decision-Making Questionnaire (SDM-Q-9), som består af 9 udsagn om beslutningsprocessen ( Figur 1).32 Kernekomponenterne i SDM, der behandles i SDM Q-9, omfatter dagsordensætning (herunder identifikation af en beslutning, der skal træffes og afklaring af, i hvilken grad patienter ønsker at blive involveret i beslutningsprocessen), informationsdeling (herunder medicinsk information fra nefrologen og diskussion af patientværdier), overvejelse og beslutningstagning med input fra både kliniker og patient.11, 12, 33 Emnesvar blev vurderet ved hjælp af en {{0}}punkt Likert-skala fra 0 (helt uenig) til 5 (meget enig). Den samlede score er standardiseret til en 0 til 100 point-skala ved at beregne den gennemsnitlige score blandt 9-emnesvarene og gange dette tal med 20. Højere score indikerer større SDM. Vi evaluerede SDM-Q-9 ved hjælp af de konsensusbaserede standarder til udvælgelse af sundhedsstatusmålingsinstrumenter (COSMIN) kriterier.34 Psykometrisk test viste høj pålidelighed, validitet og accept i engelske og tyske versioner.32, 35, 36 Som en eksplorativ analyse undersøgte vi faktorerne forbundet med SDM, undersøgte demografi, sundhedsrelaterede faktorer, karakteristika for beslutningsparathed og uddannelse og støtte.

Kovariater

Ottawa Decision Support Framework (ODSF) blev brugt til at guide analysen. ODSF foreslår, at øgede beslutningsbehov, hvis de ikke behandles tilstrækkeligt, påvirker patienters beslutningstagning og opfattede SDM.14 For at vurdere beslutningsbehov undersøgte vi karakteristika for beslutningsberedskab, defineret som patienters opfattelse af deres viden om behandlingsmuligheder, deres sikkerhed om deres beslutning og kvaliteten af ​​deres lægebehandling. Vi undersøgte også nyrebehandlingsmuligheder klassedeltagelse, plejepartnerstøtte og demografiske og sundhedsmæssige faktorer som beslutningsbehov, der kan påvirke SDM (figur 2).37 

For at undersøge karakteristika for beslutningsparathed brugte vi 3 punkter tilpasset fra BESLUTNINGERNEkortlægge.38 Et punkt spurgte, hvordan informerede deltagere følte sig om deres nyresygdomsbehandlingmuligheder, scoret på en 4-punkt Likert-skala fra "slet ikke informeret" til "meget velinformeret." Deandet spørgsmål stillede, om deltagerne havde besluttet sig for behandling, hvis deres nyrer svigtede, vha"ja" eller "nej" svarvalg. Det tredje spørgsmål spurgte, hvordan visse deltagere havde det med deresvalg på en 10-punktskala med 1="slet ikke sikker" og 10="helt sikker/sikker." En enkeltemne vurderet affektiv prognose, forespørgsel om evnen til at forestille sig livet med hæmodialyse,ved at bruge en 4-punkts Likert-skala fra "meget let at forestille sig, hvad man kan forvente," til "absolut nejidé om, hvad man kan forvente."39 The Canadian Health Care Evaluation Project (CANHELP) LiteSpørgeskema blev brugt til at vurdere tilfredshed med lægebehandling, med score fra 0 til100 og højere score, der afspejler større tilfredshed med pleje.40

For at vurdere andre beslutningsbehov blev deltagerne spurgt, om de havde deltaget i en nyrebehandlingmuligheder uddannelse klasse og havde en omsorgspartner. Sundhedsfaktorer inkluderede estimeret glomerulærfiltreringshastighed (eGFR) rapporteret i den lokale elektroniske patientjournal (alle websteder brugte 2009 4-variabel CKD-EPI-ligning), urinalbumin til kreatinin-forhold (UACR) og comorbidforhold. Selvrapporteret helbred blev vurderet ved hjælp af et enkelt punkt "Health Slider" fra EQ-5D-spørgeskema, hvor deltagerne vurderede deres generelle helbred på en 0-100-skala med højeretal, der repræsenterer bedre sundhed.41 Demografiske karakteristika omfattede selvrapporteret alder,køn, selvidentificeret race, civilstand og uddannelsesniveau.

Statistisk analyse

Bivariate associationer mellem variablerne anført ovenfor og SDM-kvartiler blev undersøgt ved hjælp af chi-kvadrat-tests for kategoriske variable og ANOVA for kontinuerte variable. For at vurdere de tværsnitsmæssige sammenhænge mellem beslutningsfaktorer og SDM, brugte vi en multivariabel lineær regressionsmodel, der inkluderede demografiske og sundhedsmæssige karakteristika, beslutningsparathed, mulighed for undervisningsdeltagelse og involvering af en identificeret plejepartner. To eksplorative modeller brugte baglæns selektion til at undersøge, hvilke modificerbare faktorer, der bidrog mest til SDM. I hver model blev alder, køn og race fastsat, mens kliniske karakteristika (diabetes, UACR, eGFR og sundhedsskyder) blev inkluderet i udvælgelsesprocessen sammen med enten beslutningsparathedsfaktorer eller muligheder for undervisningsdeltagelse og tilstedeværelse af plejepartnere. Vi verificerede, at der ikke var nogen krænkelse af normalitet eller konstant variansantagelse i udfaldsmodellerne.

Manglende data for kovariater er vist i tabel S1. For at minimere strømtabet ved tilpasning af multivariable modeller og forudsat at data manglede tilfældigt, brugte vi flere imputationer med kædede ligninger til at skabe 20 flere komplette datasæt. Imputationsmodellen inkluderede alle kovariater i tabel 1. Lineære regressionsmodeller blev tilpasset for hvert imputeret datasæt og gennemsnittet ved hjælp af Rubins regel.42 Alle analyser blev udført ved hjælp af SAS Enterprise Guide (Version 7.14, Cary, NC).