Seksuel og reproduktiv funktion i slutstadiet af nyresygdom og virkning af nyretransplantation

Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Mahboob Lessan-Pezeshki¹, Shirin Ghazizadeh²

Abstrakt

Avanceret kronisk nyresygdom er forbundet med nedsat spermatogenese og testikelskade. Sædanalyse viser typisk et reduceret volumen af ​​ejakulat, oligo- eller komplet azoospermi og en lav procentdel af bevægelig sæd. Erektil dysfunktion (ED) er også almindelig hos patienter med kronisk nyresvigt (CRF) og observeres i mere end 50 procent af disse patienter. Der har været løbende forbedringer i overlevelse og livskvalitet efter nyretransplantation. Et af de mest imponerende aspekter af vellykket nyretransplantation hos unge mennesker er den mandlige patients evne til at blive far til et barn. I denne artikel gennemgår vi først patofysiologien af ​​reproduktionssvigt i slutstadiet af nyresygdom (ESRD), derefter diskuteres ED i ESRD og dens håndtering, til sidst,seksuelfunktionerhos nyretransplanterede patienter og behandling af ED hos disse patienter gennemgås. (Asiatiske J Androl 2008 maj; 10: 441-446)

Nøgleord:nyresygdom i slutstadiet; erektil dysfunktion; reproduktion;nyretransplantation

hvor kan man købe cistanche

1. Introduktion

For mange mandlige patienter med nyresvigt er impotens og tab af libido og infertilitet hyppige forekomster. Disse problemer kan forbedres, men normaliseres sjældent i forbindelse med vedligeholdelsesdialyse, hvilket sædvanligvis resulterer i nedsat livskvalitet [1-3]. Til sammenligning er en velfungerende nyretransplantation meget mere tilbøjelig til at genopretteseksuel aktiviteter; dog kan nogle funktioner i den reproduktive funktion forblive svækket.

Det uremiske miljø spiller en vigtig rolle i tilblivelsen afseksueldysfunktioneri slutstadiet af nyresygdom (ESRD). Psykiske og fysiske belastninger, der kan bidrage til forstyrrelser i seksuel funktion, er også almindeligt til stede hos patienter med kronisk nyresvigt[3, 4]. I denne artikel gennemgår vi først patofysiologien af ​​reproduktionssvigt i ESRD, derefter diskuteres erektil dysfunktion (ED) i ESRD og dens håndtering. Langt om længe,seksuel funktion hos nyretransplanterede patienterog behandling af ED hos disse patienter gennemgås.

2 Patofysiologi af reproduktionssvigt ved ESRD

Avanceret kronisk nyresygdom er forbundet med nedsat spermatogenese og testikelskade [3-5]. Sædanalyse viser typisk et reduceret volumen af ​​ejakulat, oligozoospermi eller komplet azoospermi og en lav procentdel af bevægelig sæd. Testikelhistologi viser reduceret spermatogen aktivitet varierende fra nedsat antal modne spermatocytter til fuldstændig aplasi af germinale elementer.

Faktorerne, der er ansvarlige for testikelskade i uræmi, er ikke godt forstået. Det er muligt, at blødgørere i dialyseslanger, såsom phthalat, kan spille en rolle hos patienter, der gennemgår vedligeholdelseshæmodialyse.

Uræmi svækker også gonadal steroidogenese. Serumkoncentrationerne af total og fri testosteron er typisk reduceret, selvom bindingskapaciteten og koncentrationen af ​​kønshormonbindende globulin er normale[5]. Serumkoncentrationen af ​​luteiniserende hormon (LH) er forhøjet hos uremiske mænd; dette er et resultat af nedsat testosteron feedback.

Follikelstimulerende hormon (FSH) sekretion er også forhøjet, dog i en mere variabel grad [3]. Forhøjede FSH-niveauer er sandsynligvis resultatet af nedsat testosteron og inhibin, et Sertoli-celleprodukt. Plasma-FSH-koncentrationen har en tendens til at være højest hos de uremiske patienter med den mest alvorlige skade på sædrør og formentlig de laveste niveauer af inhibin. Det er blevet foreslået, at øgede FSH-niveauer indikerer en dårlig prognose for genopretning af spermatogen funktion efter nyretransplantation [3]. De basale niveauer af serumprolaktin er forhøjet hos størstedelen af ​​uremiske patienter, og responsen på det thyrotropinfrigivende hormon er reduceret og forsinket [6]. Mekanismerne for hyperprolaktinæmi ved kronisk nyresvigt er ikke veldefinerede. En øget autonom produktionshastighed af prolaktin er en vigtig mekanisme for hyperprolactinæmi, men en nedsat metabolisk clearance-hastighed kan også spille en rolle.

3 ED i ESRD

ED er defineret som manglende evne til at opnå og opretholde en erektion, der er tilstrækkelig til at tillade tilfredsstillendeseksuelsamleje[7]. ED kan skyldes psykologisk, neurologisk, hormonel, arteriel eller kavernøs svækkelse eller kombinationen af ​​disse faktorer. ED er observeret hos mere end 50 procent af patienter med kronisk nyresvigt (CRF) [8]. Flere faktorer synes at deltage i tilblivelsen af ​​impotens hos CRF-patienter. Disse omfatter abnormiteter i det neurohormonale kontrolsystem af hypothalamus-hypofyse-gonadeaksen, sekundær hyperparathyroidisme og dysfunktion af den korporale glatte muskulatur i penis eller i penis' respons på afslappende stimuli og/eller forstyrrelser i den arterielle forsyning eller venøs. dræning af penis [9].

Patienter med en anamnese med normal erektil funktion før starten af ​​nyresygdom kan have en sekundær årsag, såsom neuropati eller perifer vaskulær sygdom. Tilstedeværelsen af ​​en neurogen blære tyder på en underliggende neuropati, mens fund af perifer vaskulær sygdom peger i retning af utilstrækkelig penisblodgennemstrømning. Manglen på sekundære seksuelle karakteristika kombineret med små bløde testikler tyder på hypogonadisme. Indtagelse af en række medicin, såsom betablokkere og tricykliske antidepressiva, kan forårsage ED.

For patienter uden åbenlyse årsager til impotens efter en indledende evaluering, bør der tages hensyn til psykologiske vanskeligheder, såsom stress eller depression. Forekomsten af ​​natlig penistumescens (NPT) blandt en stor population af uremiske patienter er signifikant lavere end i den normale befolkning [10]. Administrationen af ​​en natlig penistumescenstest kan hjælpe med at skelne mellem en organisk og en psykologisk lidelse; fraværet af en erektion under søvn tyder på underliggende organisk dysfunktion. En positiv test udelukker dog ikke en fysisk årsag [10].

cistanche erektil dysfunktion

4 Ledelse af ED i ESRD

Det første trin i behandlingen af ​​uremiske mænd med seksuel dysfunktion er at øge den leverede dosis af dialyse, seponering af medicin med bivirkninger af impotens og korrigere anæmien ved kronisk nyresygdom. Som et eksempel kan administration af rekombinant humant erythropoietin for at hæve hæmatokritværdien til mellem 33 procent og 36 procent forbedre den seksuelle funktion [11]. Behandlingen af ​​CRF-patienter med erythropoietin er forbundet med et fald i serumprolaktinniveauer og en forbedring af seksuel dysfunktion [12]. Korrektion af hyperprolactinæmi med bromocriptin er også forbundet med en forbedring af seksuel dysfunktion. Cabergolin, som forårsager kvalme meget sjældnere end bromocriptin og er mindst lige så effektivt til behandling af hyperprolactinæmi, bør prøves først [13].

Sildenafil er blevet effektivt brugt til behandling af ED hos både hæmodialyse- og peritonealdialysepatienter og bruges ofte til psykologiske, vaskulære, neurogene årsager [14-17]. Sildenafil er en selektiv hæmmer af phosphodiesterase type 5 (PDE5), som inaktiverer cyklisk guanosinmonofosfat (GMP). Siden udgivelsen i marts 1998 er det blevet det foretrukne lægemiddel for de fleste mænd med ED. Når seksuel stimulation frigiver nitrogenoxid (NO) til den glatte penismuskel, forårsager inhibering af PDE5 af sildenafil en markant stigning i cykliske GMP-koncentrationer i glans penis, corpus cavernosum og corpus spongiosum, hvilket resulterer i øget afslapning af glatte muskler og bedre erektion. . Sildenafil har ingen effekt på penis i fravær af seksuel stimulering, når koncentrationerne af NO og cyklisk GMP er lave [18]. Sildenafil har ringe effekt på libido. Blandt mere end 3 700 mænd med en gennemsnitlig eksponering på 6 måneder for sildenafil, var de fleste bivirkninger milde til moderate og varighed af selvbegrænsende [19]. Blandt mænd, der tog 25-100 mg sildenafil, rapporterede 16 procent hovedpine, 10 procent rødmen, 7 procent dyspepsi, 4 procent tilstoppet næse og 3 procent unormalt syn (beskrevet som et mildt og forbigående farveskær eller øget lysfølsomhed). Disse rater var dobbelt så høje blandt mænd, der tog 100 mg sildenafil, som blandt mænd, der tog lavere doser. Den visuelle effekt er sandsynligvis relateret til hæmningen af ​​phosphodiesterase type 6 i nethinden. Der er ikke rapporteret om kronisk synsnedsættelse, og forekomsten af ​​visuelle bivirkninger var ens hos diabetiske og ikke-diabetiske mænd [20]. Ikke desto mindre, på grund af den korte varighed af de kliniske forsøg og vanskeligheden ved at opdage subtile nethindeforandringer, er den langsigtede sikkerhed ved sildenafilbehandling stadig ukendt. Hos mænd med nethindesygdomme kan en oftalmologisk konsultation være berettiget, før sildenafilbehandling påbegyndes. Uønskede kardiovaskulære hændelser (næsestop, hovedpine og rødmen) er milde og forbigående hos de fleste mænd. Hyppigheden af ​​alvorlige kardiovaskulære hændelser (angina og koronararterielidelser) er lav. Sildenafil absorberes godt under faste, og plasmakoncentrationerne er maksimale inden for 30-120 minutter (gennemsnit 60 minutter). Det elimineres overvejende ved levermetabolisme, og den terminale halveringstid er ca. 4 timer. Den anbefalede startdosis er 50 mg taget 1 time før seksuel aktivitet. Den maksimale anbefalede frekvens er én gang om dagen. På basis af effektivitet og bivirkninger kan dosis øges til 100 mg eller nedsættes til 25 mg [18]. Samtidig brug af sildenafil og nitrater i enhver form, regelmæssigt eller intermitterende, er kontraindiceret. Administration af testosteron til uremiske mænd formår normalt ikke at genoprette libido eller styrke, på trods af normaliseret serumtestosteron.

En vakuumtumescensanordning kan være effektiv til at genoprette styrken hos uremiske impotente mænd, der ikke reagerer på medicinsk behandling. Administration af zink er også en rimelig terapeutisk mulighed hos uremiske mænd.

5 Reproduktiv funktion hos nyretransplanterede patienter

Nyretransplantation er den bedste og mest effektive mulighed, der kan tilbydes patienter med alvorlige reelle skader for at genoprette deres helbred og give mulighed for at genoprette deres seksuelle og reproduktive funktioner.

Fertiliteten, vurderet ud fra sædceller, forbedres hos halvdelen af ​​de transplanterede patienter. Kønshormonprofilen har en tendens til at normaliseres [21].

De faktorer, der kan forårsage visse vanskeligheder med at genoprette seksuelle og reproduktive funktioner hos denne type patienter omfatter langvarig brug af peritonealdialyse, høje FSH-serumniveauer før transplantationen og en mangelfuld funktion af transplantatet [22].

Der er rapporteret en vis forbedring i sædkvaliteten i de tre hovedparametre (antal, morfologi og motilitet af sædceller) hos patienter efter nyretransplantation [22].

Generelt er immunsuppressive lægemidler, der almindeligvis anvendes til patienter med nyretransplantationer, ikke blevet forbundet med bivirkninger på patientens spermatogenese med teratogene virkninger på deres afkom [23]. Ikke desto mindre antyder adskillige undersøgelser udført for at evaluere virkningerne af immunsuppressive regimer, at nogle af disse midler potentielt vil være toksiske, fordi de påvirker testikelfunktionen og nedsætter fertiliteten. Cyclosporin (CSA) er et vigtigt terapeutisk middel og en almindelig komponent i flere immunsuppressive regimer, der anvendes hos modtagere af nyretransplantationer [23, 24]. Nogle undersøgelser antyder, at CSA er et potentielt gona-toksisk lægemiddel: det har forårsaget negative virkninger på reproduktionsevnen i eksperimentelle modeller såvel som hos mennesker. Hos visse dyrearter, såsom Sprague-Dawley stammen rotter, Seethalakshmi et al. [25] viste, at administrationen af ​​CSA inducerer en mangelfuld intratestikulær syntese af androgener og en reduktion i spermatogenese, selvom denne reduktion var reversibel efter indgivelse af eksogene gonadotropiner. Det har også været muligt at observere den negative virkning af CSA ved hjælp af testikelbiopsier udført i hunde [26] og rotter [27] behandlet med CSA i korte perioder, hvor der er set markante abnormiteter i spermatogenese. CSA kan forringe testosteronbiosyntesen gennem direkte beskadigelse af Leydig-celler og kimceller, og en direkte svækkelse af hypothalamus-hypofyse-gonadeaksen er blevet foreslået.

Computerstøttet sædanalyse hos infertile nyretransplanterede modtagere viste, at både sædkoncentrationen og lineær hastighed (VSL) var omvendt korreleret med dalniveauerne for cyclosporin i fuldblod. Stabilisering af cyclosporin fuldblodet ved udjævning inden for det terapeutiske målniveau kunne forbedre fertilitetspotentialet hos nyretransplanterede modtagere. Varigheden af ​​hæmodialyse før transplantation er også vigtig i denne henseende. Tiden brugt på hæmodialyse er omvendt korreleret med procentdelen af ​​bevægelige spermatozoer og amplituden af ​​lateral hovedforskydning [28].

Azathioprin (AZA), et andet lægemiddel, der ofte kombineres med CSA, anses for at være genotoksisk [29]. Imidlertid har meget få undersøgelser analyseret virkningerne af AZA på menneskers reproduktive funktion. Adskillige undersøgelser tyder på, at prednison muligvis ikke er involveret i sædcelleskade [29].

Kaczmarek et al. [30] fandt ud af, at hjertetransplanterede modtagere behandlet med sirolimus havde signifikant lavere niveauer af frit testosteron og signifikant højere niveauer af gonadotrope hormoner, LH og FSH sammenlignet med den calcineurinhæmmer-baserede immunsuppressionsgruppe.

Der er ingen øget forekomst af neonatale misdannelser i graviditeter affødt af transplantationsmodtagere [21]. Der er dog en vis bekymring for infertilitet forbundet med Ganciclovir, som bruges til behandling af cytomegalovirusinfektion hos transplanterede patienter [31].

6 Seksuel funktion hos nyretransplanterede patienter

Nyretransplanterede modtagere har alle lidt af uræmi. De har ofte brugt en betydelig mængde tid på dialyse og har ofte andre følgesygdomme, herunder hypertension og diabetes. Selvom en vellykket transplantation kan forbedre erektil funktion og returnere libido, kan en vis grad af seksuel dysfunktion i mange tilfælde fortsætte.

Hypertension er almindelig blandt transplanterede patienter; CSA kan forværre allerede eksisterende højt blodtryk og også inducere hypertension hos patienter, som havde normalt blodtryk før nyretransplantationen.

Antihypertensiv medicin har negative virkninger på mandlige seksuelle funktioner, herunder effekter på libido og erektion [32]. Medicin er impliceret i ED omfatter beta-blokkere (propranolol og labetalol), alfa-blokkere (prazosin), sympatolytika (clonidin), vasodilatorer (hydralazin) og diuretika (thiazider og spironolacton).

Andre lægemidler, der også kan spille en rolle i ED hos transplanterede patienter, er HMG-CoA-reduktasehæmmere (lovastatin og simvastatin), antidepressiva (serotoningenoptagelseshæmmere, tricykliske og monoaminoxidasehæmmere) og H2-antagonister (cimetidin, ranitidin og famotidin) .

Ketoconazol, som bruges i nogle transplantationscentre til at øge ciclosporinniveauer og reducere omkostningerne ved calcineurinhæmmere, kan forårsage ED på grund af dets antiandrogene virkning.

Yderligere faktorer som rygning og alkoholindtag kan være årsag til, at den mandlige seksuelle funktion ikke forbedres efter transplantation.

Cigaretrygning kan inducere vasokonstriktion og penis venøs lækage på grund af dets kontraktile effekt på den kavernøse glatte muskel [33]. Alkohol i små mængder forbedrer erektion og øger libido på grund af dets vasodilaterende virkning og undertrykkelse af angst; store mængder kan dog forårsage central sedation, nedsat libido og forbigående ED. Kronisk alkoholisme kan forårsage hypogonadisme og polyneuropati, som kan påvirke penis nervefunktion [34].

Autonom neuropati kan svække erektil funktion, og afbrydelse af begge hypogastriske arterier kan lejlighedsvis forringe vaskulær forsyning.

7 Håndtering af ED hos nyretransplanterede patienter

Mandlige patienter bør spørges om deres seksuelle funktion og henvises til urologisk vurdering, når det er nødvendigt. Historisk set blev androgener udråbt til at forbedre mænds seksuelle funktion. I dag er mere effektive behandlinger tilgængelige, og testosteronbehandling bør frarådes hos mænd, hvor ED ikke er forbundet med hypogonadisme [18]. Der er ingen specifik kontraindikation for at bruge sildenafil til transplanterede patienter, så længe der tages standard forholdsregler vedrørende samtidig koronararteriesygdom. Seksuel aktivitet blev anset for at være en sandsynlig bidragsyder til myokardieinfarkt hos kun 0,9 procent af 858 mænd i en undersøgelse [35]. Derfor er den absolutte stigning i risiko forårsaget af seksuel aktivitet lav (1 chance ud af en million for en sund mand). Ifølge data fra National Center for Health Statistics og FraminghamHeart Study er dødsraten fra myokardieinfarkt eller slagtilfælde for mænd i den aldersgruppe, hvor ED er almindelig, cirka 170 pr. en million mænd om ugen. Derfor ser det ud til, at sildenafilbehandling er sikker for de fleste mænd. Ikke desto mindre, da de fleste af de mænd, der døde, havde en underliggende hjerte-kar-sygdom, bør kardiovaskulær status vurderes omhyggeligt før behandling. Kombinationen af ​​nitrater og sildenafil har resulteret i alvorlig hypotension og 16 dødsfald i USA. Derfor er nitratbehandling en absolut kontraindikation til sildenafilbehandling [18].

Transurethral administration af alprostadil (en syntetisk form for prostaglandin E1) eller intrakavernøs injektion, der resulterer i en erektion, der er tilstrækkelig til samleje, er blevet anvendt med succes. Den mest effektive intrakavernøse terapi, der anvendes, er en blanding af tre lægemidler, der indeholder papaverin, phentolamin og alprostadil (Trimix, WedgewoodPharmacy, Swedesboro, NJ, USA). Den sædvanlige dosis af trimix-opløsning varierer fra 0,1 mL til 0,5 mL. Responsraten på denne løsning er så høj som 90 procent [36].

De fleste mænd med fungerende nyrer kan se frem til en tilbagevenden af ​​seksuel aktivitet, der kan sammenlignes med niveauet før sygdom. Seksuel svækkelse kan dog fortsætte hos nogle patienter efter transplantation, hvilket understreger behovet for yderligere evaluering hos denne gruppe patienter.

Reference:

1 Diemont WL, Vruggink PA, Meuleman EJ, Doesburg WH, Lemmens WA, Berden JH. Seksuel dysfunktion efter nyresubstitutionsterapi. Am J Kidney Dis 2000; 35: 845-51.

2 Rosas SE, Joffe M, Franklin E, Strom BL, Kotzker W, Brensinger C, et al. Sammenhæng mellem nedsat livskvalitet og erektil dysfunktion hos hæmodialysepatienter. Nyre Int 2003; 64: 232-8.
3 Holdsworth SR, de Kretser DM, Atkins RC. En sammenligning af hæmodialyse og transplantation for at vende uremisk forstyrrelse af mandlig reproduktionsfunktion. Clin Nephrol 1978; 10: 146–50.
4 Toorians AW, Janssen E, Laan E, Gooren LJ, Giltay EJ, Oe PL, et al. Kronisk nyresvigt og seksuel funktion: klinisk status versus objektivt vurderet seksuel respons. Nephrol Dial Transplant 1997; 12: 2654-63.
5 Holdsworth S, Atkins R, de Kretser D. Hypofyse-testikelaksen hos mænd med kronisk nyresvigt. N Engl J Med 1977; 296: 1245-9.
6 Hagen C, Olgaard K, McNeilly AS, Fisher R. Prolactin og hypofyse-gonadeaksen hos mandlige uræmiske patienter i regelmæssig dialyse. Acta Endocrinol (Copenh) 1976: 29-38.
7 Rowe SJ, Montague DK, Steinmuller DR, Lakin MM, Novick AC. Behandling af organisk impotens med penisprotese hos nyretransplanterede patienter. Urology 1993; 41:16-20.
8 Procci WR, Hoffman KI, Chatterjee SN. Seksuel funktion af nyretransplanterede modtagere. J Nerv Ment Dis 1978; 166: 402-7.

9 Schrier RW. Sygdomme i nyrer og urinveje. 7. udg. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001.

10 Kwan M, Greenleaf W, Mann J, Crapo L, Davidson J. Naturen af ​​androgenhandling på mandlig seksualitet: en kombineret laboratorie-selvrapport undersøgelse på hypogonadale mænd. J Clin Endocrinol Metab 1983; 57: 557-62.

11 Delano B. Forbedringer i livskvalitet efter behandling med r-HuEPO hos anæmiske hæmodialysepatienter. Am J Kidney Dis 1989: 14–8.
12 Haffner D, Nissel R, Wuhl E, Schaefer F, Bettendorf M, Tönshoff B, et al. Metaboliske virkninger af langvarig væksthormonbehandling hos præpubertale børn med kronisk nyresvigt og efter nyretransplantation. Den tyske Studiegruppe
til væksthormonbehandling ved kronisk nyresvigt. Pediatr Res 1998; 43: 209-15.
13 Biller B, Molitch M, Vance ML, Cannistraro KB, Davis KR, Simons JA, et al. Behandling af prolaktin-udskillende makroadenomer med dopaminagonisten cabergolin en gang om ugen. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81: 2338-2343.
14 Grossman EB, Swan SK, Muirhead GJ, Gaffney M, Chung M, DeRiesthal H, et al. Sildenafilcitrats farmakokinetik og hæmodynamik hos mandlige hæmodialysepatienter. Nyre Int 2004; 66: 367-74.
15 Ifudu O. Behandling af patienter i hæmodialyse. N Engl J Med 1998; 339: 1054-62.
16 Palmer JM, Chatterjee SN. Urologiske komplikationer ved nyretransplantation. Surg Clin North Am 1978; 58: 305-19.
17 Seibel I, Poli De Figueiredo CE, Telöken C, Moraes JF. Effekten af ​​oral sildenafil hos hæmodialysepatienter med erektil dysfunktion. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 2770-5.
18 Lue TF. Erektil dysfunktion. N Engl J Med 2000; 342: 1802-13.
19 Morales A, Gingell C, Collins M, Wicker PA. Osterloh IH. Klinisk sikkerhed af oral sildenafilcitrat (VIAGRA) til behandling af erektil dysfunktion. Int J Impot Res 1998; 10: 69-73.
20 Price D, Gingell J, Gepi-Attee S, Wareham K. Sildenafil: Undersøgelse af en ny oral behandling for erektil dysfunktion hos diabetiske mænd. Diabet Med 1998; 15: 821-5.
21 Danovitch GM. Håndbog i nyretransplantation. 4. udg. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins: 2005.
22 De Celis R, Pedrón-Nuevo N. Mandlig fertilitet hos nyretransplanterede patienter med et til ti års evolution ved brug af et konventionelt immunsuppressivt regime. Arch Androl 1999; 42: 9–20.
23 Handelsman DJ, McDowell IF, Caterson ID, Tiller DJ, Hall BM, Turtle JR. Testikelfunktion efter nyretransplantation: sammenligning af Cyclosporin A med kombinationsregimer for azathioprin og prednisolon. Clin Nephrol 1984; 22: 144–8.
24 Gates RD. Ikke-kirurgisk behandling af infertilitet: specifik terapi. I: Lipshultz LI, Howard SS, redaktører. Infertilitet hos manden. 2. udg. St. Louis: Mosby-årsbog; 1991. s. 371-94.
25 Seethalakshmi L, Flores C, Diamond DA, Menon M. Tilbageførsel af de toksiske virkninger af cyclosporin på mandlig reproduktion og nyrefunktion hos rotter ved samtidig administration af hCG plus FSH. J Urol 1990; 144: 1489-1492.
26 Seethalakshmi L, Diamond DA, Malhotra RK, Mazanitis SG, Kumar S, Menon M. Cyclosporin-induceret testikeldysfunktion: en adskillelse af den nefrotoksiske komponent og en vurdering af en 60-dag restitutionsperiode. Transplantation Proc
1988; 20: 1005–10.
27 Seethalakshmi L, Flores C, Carboni AA, Bala R, DiamondDDA, Menon M. Cyclosporin: dets virkning på testikelfunktion og fertilitet hos den præpubertale rotte. J Androl 1990; 11:17–24.
28 Eid MM, Abdel-Hamid IA, Sobh MA, el-Saied MA. Vurdering af sædbevægelseskarakteristika hos infertile nyretransplanterede modtagere ved hjælp af computeriseret analyse. Int J Androl 1996; 19: 338-44.
29 Olshan AF, Mattison DR, Zwanenburg TS. International Commission for Protection against Environmental Mutagens and Carcinogens. Cyclosporin A: en gennemgang af genotoksicitet og potentiale for uønskede reproduktive og udviklingsmæssige virkninger hos mennesker. Rapport fra en arbejdsgruppe om genotoksiciteten af ​​cyclosporin A, 18. august 1993. Mutat Res 1994; 317: 163-73.
30 Kaczmarek I, Groetzner J, Adamidis I, Landwehr P, Mueller M, Vogeser M, et al. Sirolimus forringer gonadefunktionen hos hjertetransplanterede. Am J fra Transplant 2004; 4: 1084-8.
31 Nevins T, Dunn DL. Brug af ganciclovir til cytomegalovirusinfektion. J Am Soc Nephrol 1992; 2: S270–3.
32 Matthew RW, redaktør. Medicinsk behandling af nyretransplantation: Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins: 2005.
33 Juenemann KP, Lue TF, Luo JA, Benowitz NL, Abozeid M, Tanagho EA. Virkningen af ​​cigaretrygning på penis erektion. J Urol 1987; 138: 438-41.
34 Miller N, Gold MS. Menneskets seksuelle reaktion og alkohol og stoffer. J Subst Abuse Treat 1988; 5: 171-7.
35 Muller JE, Mittleman MA, Maclure M, Sherwood JB, Tofler GH. Udløsning af myokardieinfarkt ved seksuel aktivitet: lav absolut risiko og forebyggelse ved regelmæssig fysisk anstrengelse. JAMA 1996; 275: 1405-9.
36 af Mattos AM, Bennett WM, Barry JM, Norman DJ. HLA-identisk nyretransplantation af søskende – en 21-års oplevelse i et enkelt center. Clin Transplant 1999; 13: 158-67.