Screening for kardiovaskulær sygdom ved CKD: KOMMENTAR

Kardiovaskulær sygdom(CVD) er den førende årsag til morbiditet og dødelighed blandt patienter medCKD, med sandsynlighed for at udvikle koronararteriesygdom(CAD) stigende, når eGFR falder til under 60 ml/min pr. 1,73 m2 (1). Beslutningen om at screene asymptomatiske patienter med CKD for CVD er dog fortsat kontroversiel. I denne kommentar fokuserer vi på screening for CAD snarere end alle former for CVD, fordi at inkludere alle andre typer karsygdomme - såsom perifer arteriel sygdom og carotis arteriel sygdom - ligger uden for rammerne af denne debat. Vi anerkender, at Jain, McAdams og Hedayati (pro argument) diskuterer risikovurdering og screening for obstruktivCADved hjælp af billeddiagnostik og stresstests, hvorimod Ramos og Charytan (kon argument) kun diskuterer screening for obstruktiv CAD. Her diskuterer vi kort risikovurdering, men fokuserer det meste af vores diskussion på screening for obstruktiv CAD.

KLIK HER FOR AT FÅ 25 % ECHINAOCIDE CISTANCEH FOR NYREFUNKTION

På den professionelle side foreslår Jain, McAdams og Hedayati, at risikovurdering for ikke-CKD patientpopulationen bør ekstrapoleres tilpatienter med CKD. De præsenterer anbefalinger fra 2019 American College of Cardiology/American Heart Associations retningslinjer om primær forebyggelse af kardiovaskulær sygdom (2), som understøtter udførelse af risikovurdering af alle asymptomatiske personer ved brug af risikoberegneren for aterosklerotisk kardiovaskulær sygdom (ASCVD). Denne lommeregner tjener som en guide til at opmuntre til primære forebyggende foranstaltninger, såsom blodtrykskontrol (BP), initiering af statinbehandling og andre livsstilsforanstaltninger for at hjælpe med at reducere risikoen for fremtidig CAD. For asymptomatiske personer med 10-års ASCVD-risikoscore af grænse- eller mellemrisiko (mellem 5 % og 20 %), foreslår retningslinjerne overvejelse af en computertomografisk scanning for at vurdere byrden af ​​koronararterieforkalkning (CAC) for at bestemme, om et statin skal påbegyndes; for højrisikoscore på 0,20 % anbefaler de initiering af statiner uanset. Vi er enige i det generelle koncept for risikovurdering hos patienter med CKD, og ​​vi støtter detteNyre sygdomImproving Global Outcomes (KDIGO) lipid-retningslinjer, som angiver, at langt de fleste patienter, der er 0,50 år og som har CKD, har høj risiko for CAD og bør tage statiner (3). Vi er også enige i stram blodtrykskontrol, en sund kost og forbedret glykæmisk kontrol, som beskrevet i KDIGOCKD retningslinjer(4,5). Vi vil dog ikke anbefale at screene asymptomatiske patienter med CKD, uanset deres ASCVD-risikoscore, med hjertecomputertomografiscanninger for at vurdere CAC. Årsagerne til dette omfatter: (1) som ovenfor er vi af den overbevisning, at uanset den nøjagtige ASCVD-score, bør traditionelle CVD-risikofaktorer behandles aggressivt, og statiner inkorporeres i rutinepleje hos de fleste patienter; (2) vi er ikke bekendt med noget bevis for, at data om CAC ville ændre ledelsen; og (3) selvom CAC er blevet forbundet med kardiovaskulær dødelighed blandt patienter med CKD (6), er det mindre klart, i hvilken grad det er forbundet med obstruktive CAD-læsioner som i ikke-CKD-populationen eller bidraget fra CKD-associeret mineral og knoglesygdom (CKD-MBD) til denne forkalkning (7). Jain et al. rejser også bekymringen om, at medicinsk behandling af formodet CAD uden en screeningstest kan have potentielle risici hos nogle individer. Selvom denne bekymring er teoretisk gyldig på individuelt niveau, er vi ikke opmærksomme på beviser for væsentlige risici sammenlagt med medicinsk håndtering af traditionelle CVD-risikofaktorer.

På den negative side fokuserer Ramos og Charytan deres kommentarer på screening for tilstedeværelsen af ​​obstruktiv CAD. De argumenterer for, at der mangler data til at understøtte screening af asymptomatiske patienter med CKD for CAD, og ​​i stedet bør der fokuseres på at optimere medicinsk håndtering uanset dokumenteret CAD eller ej. De præsenterer data fra den internationale undersøgelse af sammenlignende sundhedseffektivitet med medicinske og invasive tilgange –Kronisk nyresygdom(ISCHEMI-CKD) forsøg, hvor 777 asymptomatiske patienter med en eGFR på ,30 ml/min pr. 1,73 m2 med moderat eller svær iskæmi blev randomiseret til invasiv behandling eller til konservativ medicinsk behandling, og ingen forskel i det primære resultat af død eller ikke-fatal myokardie infarkt blev noteret (8). Derudover påpeger de, at der var en signifikant højere risiko for slagtilfælde i den invasive arm af ISCHEMIA-CKD sammenlignet med den medicinske arm. Andre undersøgelser har vist ikke kun risici forbundet med revaskularisering såsom AKI (9), men også risici forbundet med invasiv diagnostisk testning, herunder eksponering for intravenøs kontrast og komplikationer på adgangsstedet. Med denne ubalance af potentielle periprocedurelle risici for skade og mangel på klar fordel for invasiv revaskularisering for stabil CAD blandt patienter med CKD, er vi enige om, at asymptomatiske patienter med CKD ikke bør screenes for CAD. Ramos og Charytan fremhæver også, at United States Preventative Services Taskforce (USPSTF) anbefaler screening for CAD blandt asymptomatiske patienter med lav risiko; for patienter med mellemrisiko, giver USPSTF ingen anbefaling, med henvisning til manglende evidens.

Selvom der ikke har været nogen randomiserede kontrollerede undersøgelser til at evaluere screening for CAD blandt asymptomatiske patienter med CKD, kan det være muligt at ekstrapolere fra et randomiseret forsøg udført blandt asymptomatiske patienter med type 2-diabetes, en anden patientpopulation med høj hjerterisiko. I undersøgelsen Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetes (DIAD) blev 1123 patienter med type 2-diabetes randomiseret 1:1 til screening med en adenosin-stress radionuklid myokardieperfusionsbilleddannelsestest eller ej (10). I screeningsarmen blev 83 patienter fundet at have en perfusionsdefekt (33 af dem havde en moderat eller stor defekt), hvoraf 25 gennemgik revaskularisering; i armen uden screening gennemgik tre patienter revaskularisering. Samlet set var der 15 ikke-fatale myokardieinfarkter eller hjertedødsfald i screeningsarmen og 17 ikke-fatale myokardieinfarkter eller hjertedødsfald i den ikke-screenende arm over en gennemsnitlig opfølgning på 4,8 år (hazard ratio 50,88; 95 % konfidensinterval, 0,44 til 1,88). Selvom den overordnede lave frekvens af hjertehændelser kunne give anledning til bekymring vedrørende mangel på tilstrækkelig statistisk kraft, var der ingen åbenlyse forslag til fordel for screening. Det er også bemærkelsesværdigt, at det gennemsnitlige lavdensitetslipoproteinniveau i dette forsøg var 114 mg/dl, og det systoliske blodtryk var omkring 130 mm Hg. De lavere end forventet hjertehændelsesrater kunne potentielt afspejle den overordnede medicinske behandling, der var indarbejdet i begge dele af undersøgelsen, selvom dette ikke blev direkte evalueret.

En af nøglefaktorerne i denne debat er, at screeningsmodaliteter for obstruktiv CAD har lavere sensitivitet og specificitet blandt patienter med CKD (tabel 1) (11,14). Men selvom forudsigelsen af ​​en højrisikolæsion skulle forbedres væsentligt, har forsøg som ISCHEMIA-CKD ikke vist nogen fordel ved en invasiv strategi.

Selvom vi ikke anbefaler universel screening for obstruktiv CAD hos asymptomatiske patienter med CKD, anerkender vi, atnyretransplantationkandidater er en unik CKD-patientpopulation, hvor mere omhyggelige overvejelser kan være påkrævet på grund af de store indsatser, der er involveret. Man kan argumentere for, at knapheden på tilgængelige organer, som er ude af proportion med den enorme pulje af patienter med behov for et organ, fører til en samfundsmæssig forpligtelse til omhyggelig risikovurdering af, hvem der kan drage fordel af det donerede organ (12). Den igangværende canadisk-australasiske randomiserede undersøgelse af screeningNyretransplantationModtagere for koronararteriesygdom (CARSK; NCT03674307), designet til at teste, om eliminering af asymptomatiske CAD-screeningstest efter aktivering på transplantationsventelisten ikke er ringere end screening med regelmæssige intervaller, vil føje til dette område af kontrovers (13).

Fremtidige forskningsretninger omfatter, men er ikke begrænset til: udvikling af risikoligninger, der inkorporerer albuminuri og eGFR og nye CKD-relaterede faktorer for at definere risikoen for obstruktiv CAD- og CAD-prognose bedre gennem hele aldersspektret af CKD; forbedret forståelse af patofysiologien af ​​CAD, især bidragene fra forkalkning, inflammation og senescens til aterosklerotiske læsioner; undersøgelse af nye screeningsmodaliteter til forudsigelse af højrisiko obstruktiv CAD; og i sidste ende forsøg med screening af asymptomatiske personer med højere risiko med klinisk CAD som resultat.

Sammenfattende bør traditionelle risikofaktorer for CVD behandles aggressivt i CKD-patientpopulationen. Vi vil dog ikke anbefale at screene asymptomatiske patienter med CKD for CAD (uden for transplantationskandidaten), fordi aktuelt anvendte non-invasive tests har lavere sensitivitet og specificitet til at påvise obstruktiv CAD, screening kan føre til invasiv diagnostisk test med tilhørende risici og forsøg sammenligning af invasiv revaskularisering med konservativ medicinsk behandling hos patienter med kendt iskæmi har ikke vist nogen fordele.

Referencer

1. Manjunath G, Tighiouart H, Ibrahim H, MacLeod B, SalemDN, Griffith JL, Coresh J, Levey AS, Sarnak MJ: Niveau af nyrefungere som en risikofaktor for aterosklerotiske kardiovaskulære udfaldi samfundet.J Am Coll Cardiol41: 47–55, 2003 https://doi.org/10.1016/S0735-1097(02)02663-3

2. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, Buroker AB, GoldbergerZD, Hahn EJ, Himmelfarb CD, Khera A, Lloyd-Jones D,McEvoy JW, Michos ED, Miedema MD, Mu~ noz D, Smith SC Jr,Virani SS, Williams KA Sr, Yeboah J, Ziaeian B: 2019 ACC/AHA-vejledning om primær forebyggelse af hjerte-kar-sygdomme: En rapport fra American College of Cardiology/AmericanHeart Association Task Force om retningslinjer for klinisk praksis[offentliggjorte rettelser vises iJ Am Coll Cardiol74: 1429–1430 10.1016/j.jacc.2019.07.011 ogJ Am Coll Cardiol75: 840 10.1016/j.jacc.2019.12.016].J Am Coll Cardiol74: e177–e232, 2019 https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.03.010

3. Wanner C, Tonelli M; Nyresygdom: Forbedring af globale resultaterLipid Guideline Development Work Group medlemmer:KDIGO Clinical Practice Guideline for lipidhåndtering iCKD: Sammenfatning af anbefalingserklæringer og klinisketilgang til patienten.Nyre Int85: 1303–1309, 2014 https://doi.org/10.1038/ki.2014.31

4. Cheung AK, Chang TI, Cushman WC, Furth SL, Hou FF, Ix JH,Knoll GA, Muntner P, Pecoits-Filho R, Sarnak MJ, Tobe SW,Tomson CRV, Lytvyn L, Craig JC, Tunnicliffe DJ, Howell M,Tonelli M, Cheung M, Earley A, Mann JFE: Resuméaf KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline forbehandling af blodtryk ved kronisk nyresygdom.Nyre Int99: 559–569, 2021 https://doi.org/10.1016/j.kint.2020.10.026 

5. de Boer IH, Caramori ML, Chan JCN, Heerspink HJL, Hurst C,Khunti K, Liew A, Michos ED, Navaneethan SD, Olowu WA,Sadusky T, Tandon N, Tuttle KR, Wanner C, Wilkens KG,Zoungas S, Lytvyn L, Craig JC, Tunnicliffe DJ, Howell M,Tonelli M, Cheung M, Earley A, Rossing P: Resuméaf 2020 KDIGO Diabetes Management in CKD Guideline:Evidensbaserede fremskridt inden for overvågning og behandling.NyreInt98: 839–848, 2020 https://doi.org/10.1016/j.kint.2020.06.024 

6. Chen J, Budoff MJ, Reilly MP, Yang W, Rosas SE, Rahman M,Zhang X, Roy JA, Lustigova E, Nessel L, Ford V, Raj D, PorterAC, Soliman EZ, Wright JT Jr, Wolf M, He J; CRIC-efterforskere:Koronararteriecalcifikation og risiko for hjertekarsygdommeog død blandt patienter med kronisk nyresygdom.JAMACardiol2: 635–643, 2017 https://doi.org/10.1001/jamacardio.2017.0363

7. Bashir A, Moody WE, Edwards NC, Ferro CJ, Townend JN,Steeds RP: Coronararterie-calciumvurdering ved CKD: Utilityi risikovurdering og behandling af hjertekarsygdomme?ErJ Nyre Dis65: 937–948, 2015 https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2015.01.012 

8. Bangalore S, Maron DJ, Fleg JL, O'Brien SM, Herzog CA, StoneGW, Mark DB, Spertus JA, Alexander KP, Sidhu MS, ChertowGM, Boden WE, Hochman JS; ISCHEMIA-CKD ForskningGruppe: International undersøgelse af sammenlignende sundhedseffektivitetmed medicinske og invasive tilgange-kronisk nyresygdom(ISCHEMI-CKD): Begrundelse og design.Am Heart J205: 42– 52, 2018 https://doi.org/10.1016/j.ahj.2018.07.023

9. Chang TI, Leong TK, Boothroyd DB, Hlatky MA, Go AS: Akutnyreskade efter CABG versus PCI: Et observationsstudieved hjælp af 2 kohorter.J Am Coll Cardiol64: 985–994, 2014 https://doi.org/10.1016/j.jacc.2014.04.077

10. Young LH, Wackers FJT, Chyun DA, Davey JA, Barrett EJ,Taillefer R, Heller GV, Iskandrian AE, Wittlin SD, Filipchuk N,Ratner RE, Inzucchi SE; DIAD Investigators: Hjerteudfaldefter screening for asymptomatisk koronararteriesygdom ipatienter med type 2-diabetes: DIAD-studiet: Et randomiseretkontrolleret forsøg.JAMA301: 1547–1555, 2009 https://doi.org/10.1001/jama.2009.476