Risiko for aterosklerotisk hjerte-kar-sygdom og ikke-aterosklerotisk hjerte-kar-sygdom hospitalsindlæggelser for triglycerider på tværs af kroniske nyresygdomsstadier blandt 2,9 millioner amerikanske veteraner
Mar 11, 2022
Dyslipidæmi, herunder forhøjede serumtriglycerider, er en risikofaktor for atherogenese og udvikling af hjerte-kar-sygdomme (CVD) og er således et primært mål for CVD-forebyggelse i den generelle befolkning.1-3 Undersøgelser har antydet, at hypertriglyceridæmi er en prædiktor for kroniske sygdomme.nyre sygdom(CKD), herunder dets udvikling og progression til fremskredne CKD-stadier.4,5 På grund af lipidafvigelser og accelereret åreforkalkning under CKD-progression har disse patienter en højere byrde og risiko for aterosklerotisk kardiovaskulær sygdom (ASCVD), ikke-ASCVD og dødelighed sammenlignet med den generelle befolkning.6-9 Vi har tidligere vist, at sammenhængen mellem høje serumtriglycerider og CVD-dødelighed faldt gradvist på tværs af forværrede CKD-stadier, hvor den nåede en nulassociation hos patienter med CKD-stadie 5 og slutstadietnyresygdom(ESRD).10 Mulige forklaringer omfatter konkurrerende hændelser af andre CVD-årsager, såsom ikke-dødelige CVD-indlæggelser.5,10,11 Kliniske forsøg har fokuseret på ASCVD-hændelser hos patienter med CKD, herunder primært målrettet low-density lipoprotein-kolesterol (LDL-C). ) niveauer i tidlige CKD-stadier (3A-3B), mens forsøgene har været nul hos patienter med fremskreden CKD.12 Det er derfor afgørende at forstå sammenhængen mellem andre komponenter af dyslipidæmi, såsom triglycerider, med CVD-udfald til at udtænke risikobegrænsende strategier, især hos patienter med fremskreden CKD.
Tidligere undersøgelser, der undersøgte serumlipider med CVD-hændelser hos patienter med CKD, har fundet blandede resultater og har primært undersøgt patienter med CKD i et tidligt stadium. komplekse forhold, efterhånden som CKD skrider frem til avancerede stadier. Desuden har undersøgelser ofte fokuseret på forholdet mellem triglycerider og sammensatte CVD- eller ASCVD-hændelser, da de er målrettet af farmakologiske terapier, men forholdet mellem triglycerider og vaskulære, men ikke-ASCVD-hændelser forbliver mindre kendt. Ved at bruge en stor national kohorte antog vi derfor, at forholdet mellem baseline og tidsvarierende serumtriglycerider med ASCVD og ikke-ASCVD også påvirkes af forværrede CKD-stadier.
Nøgleord:åreforkalkning; Statistikker; triglycerider; nyre; nyre
CISTANCHE VIL FORBEDRE NYRE-/NYRESYGDOMME
METODER
DatatilgængelighedBegrænsninger gælder for tilgængeligheden af data genereret eller analyseret under denne undersøgelse. US Department of Veterans Affairs (VA) sætter juridiske begrænsninger for adgang til veteraners sundhedsdata, som omfatter både identificerende data og følsomme patientoplysninger. Den korresponderende forfatter vil på anmodning detaljere begrænsningerne og eventuelle betingelser, under hvilke der kan gives adgang til nogle data.
Undersøgelse Befolkning og LængdekonstruktionLIPROVET-undersøgelsen (Lipid Profiles and Management in Veterans With CKD) er sammensat af amerikanske VA-patienter med en lipidmåling mellem 1. oktober 2004 og 30. september 2006 (baseline-periode).10 Opfølgningen blev opdelt i på hinanden følgende kalenderkvartaler (91-dages intervaller), startende fra den fjerdedel af patientens første triglycerider og estimerede glomerulære filtrationshastighed (eGFR) måling i baseline-perioden. Vi ekskluderede 114 031 patienter for manglende triglyceridmåling under baseline, 880 985 patienter for manglende eGFR-måling, 98 patienter med ugyldige censuroplysninger og 547 patienter for manglende data om hospitalsindlæggelse under opfølgning. Den endelige kohorte omfattede 2 963 176 patienter (figur S1).
Kliniske målingerBestemmelsen af karakteristika er blevet beskrevet andetsteds.10 Data blev hentet fra kombineret VA, Centers for Medicare og Medicaid Services og USARenal Data System databaser. VA-databaserne informerede enhver ryger og alkoholismestatus, som blev defineret som enhver indikation af adfærden indtil censur.17 VA/Centers for Medicare og Medicaid Services apoteksjournaler identificerede lipidmodulerende terapirecepter baseret på lægemiddelklassekoder og -navne. Modtagelse af medicin blev defineret som enhver dispensation registreret inden for hvert kalenderkvartal. Komorbiditeter blev afledt fra VA/Centers for Medicare og Medicaid Services-databaser ved hjælp af International Classification of Diseases, Ninth Revision (ICD-9) Diagnostic and Current Procedural Terminology og blev opdateret for hvert kvartal.18,19 laboratoriemålinger blev udtrukket fra VA-databasen. Martin-Hopkins-ligningen blev brugt til at beregne LDL-C, hvis den mangler i et hvilket som helst kvartal.20 eGFR blev beregnet ud fra serumkreatinin ved hjælp af CKD Epidemiology Collaboration-formlen.21 CKD-stadiet i henhold til ikke-dialyseafhængige eGFR cutoffs blev kategoriseret som ikke-CKD , 3A, 3B, 4 og 5. USA Renal Datasystem identificerede patienter med ESRD pånyre erstatningsterapi, og de blev grupperet med CKD stadium 5 uanset eGFR. Alle laboratoriemålinger blev beregnet som gennemsnit pr. patient pr. kalenderkvartal til
Eksponering og resultatvurderingPå basis af klinisk relevante cutoffs og tidligere undersøgelser blev baseline og tidsvarierende triglycerider kategoriseret som følger:<80, 80="" to=""><120, 120="" to=""><160, 160="" to=""><200, 200="" to=""><240, and="" ≥240 mg/dl.10,22,23="" the="" outcomes="" were="" time="" to="" (1)="" ascvd="" and="" (2)="" non-ascvd="" hospitalization.="" va/centers="" for="" medicare="" and="" medicaid="" services="" records="" with="" the="" specific="" diagnostic="" code="" in="" the="" first="" or="" second="" position="" were="" considered="" as="" an="" event="" (table ="" 1).="" definitions="" of="" ascvd="" and="" non-ascvd="" hospitalizations="" were="" based="" on="" clinician="" judgment="" and="" prior="" studies.13,14,24="" information="" on="" other="" censoring="" events="" was="" obtained="" from="" the="" aforementioned="" sources="" and="" the="" national="" death="" index.="" patient="" follow-up="" started="" at="" the="" calendar="" quarter="" of="" entry,="" and="" ended="" at="" death,="" lost="" to="" follow-up,="" first="" ascvd="" or="" non-ascvd="" hospitalization="" if="" the="" outcome="" of="" interest,="" or="" december="" 31,="" 2014,="" whichever="" occurred="" first.="" minimize="" measurement="">
CISTANCHE VIL FORBEDRE NYRE/NYRE DIALYSEN
Statistisk analyseBaseline-karakteristika er præsenteret som middel ± SD, median (interkvartilt område) eller procent, alt efter hvad der er relevant. Vi brugte Cox-modeller til at evaluere sammenhængen mellem baseline eller tidsvarierende triglycerider med tiden til ASCVD eller ikke-ASCVD hospitalsindlæggelse, stratificeret efter baseline CKD-stadiet . I alle analyser var referencegruppen triglycerider 120 to<160 mg l="" five="" adjustment="" models="" were="" examined:="" (1)="" unadjusted;="" (2)="" age-adjusted;="" (3)="" case-mix="" adjusted,="" which="" included="" age,="" sex,="" race,="" ethnicity,="" ever="" smoker,="" ever="" alcoholism,="" charlson="" comorbidity="" index,="" myocardial="" infarction,="" congestive="" heart="" failure,="" peripheral="" vascular="" disease,="" cerebrovascular="" disease,="" a="" chronic="" obstructive="" pulmonary="" disorder,="" dementia,="">lever sygdomkræft, diabetes, atrieflimren, hypertension, depression, iskæmisk hjertesygdom, ordination af statiner og ordination af nonstatiner; (4) case-mix plus laboratoriejusteret, som desuden inkluderede body mass index og albumin til case-mix-modellen; og (5) casemix plus laboratorie plus lipid justeret, som desuden inkluderede LDL-C og high-density lipoprotein kolesterol til case-mix plus laboratoriemodellen. Til baseline-modeller blev data fra baseline-kvartalet brugt i analyser. I tidsvarierende modeller blev der anvendt tidsopdaterede komorbiditeter, medicin og laboratoriemålinger, såvel som tidsvarierende CKD-stadium i case-mix justerede og højere modeller. Vi foruddefinerede case-mixet plus laboratoriejustering som den interessante model.
Vi konkurrerede om risikoregression for at tage højde for dødeligheden, hvor ASCVD-hospitalisering har konkurreret mod dødsfald af alle årsager og ikke-ASCVD-indlæggelser, og omvendt, når ikke-ASCVD-indlæggelse var resultatet.25 Vi evaluerede triglycerider-hospitaliseringsforholdet i undergruppeanalyser af baseline-karakteristika for at undersøge effektmodifikation. I sensitivitetsanalyser evaluerede vi forholdet mellem baseline triglycerider og urinvejsinfektion hospitalsindlæggelse for at undersøge dette negative kontrolresultat i forhold til ukontrolleret confounding. Desuden evaluerede vi 194 801 patienter med tilgængelige data om urin albumin/kreatinin ratio (UACR) i året før kalenderkvartalet for indrejse. En sammenligning af patienter med og uden UACR-data er vist i tabel S1. Vi gentog baseline-analyser med justering for log-transformeret UACR i case-mix plus laboratoriemodellen i denne udvalgte population.
Der manglede data<2% for="" demographics,="" and="" 6%="" and="" 22%,="" respectively,="" for="" smoking="" status="" and="" alcoholism="" at="" baseline,="" and="" were="" imputed="" with="" a="" missing="" category.="" baseline="" medications="" were="" missing="" in="" 5%,="" and="" both="" baseline="" and="" time-varying="" medications="" were="" imputed="" with="" a="" missing="" category.="" albumin="" and="" body="" mass="" index="" were="" missing="" in="" 25%="" and="" 9%,="" respectively,="" at="" baseline,="" and="" were="" imputed="" by="" means.="" the="" last="" measurement="" carried="" forward="" imputation="" was="" used="" for="" all="" missing="" time-varying="" laboratory="" data,="" including="" triglycerides="" or="" egfr.="" analyses="" were="" performed="" using="" sas="" enterprise="" guide="" (7.1)="" (cary,="" nc)="" and="" stata="" (15)="" (college="" station,="" tx).="" because="" of="" the="" nonintrusive="" nature="" of="" the="" research,="" patient="" anonymity,="" and="" large="" sample="" size,="" the="" required="" written="" consent="" was="" waived;="" and="" this="" study="" was="" approved="" by="" the="" institutional="" review="" board="" of="" the="" tibor="" rubin="" va="" medical="" center="" of="" long="" beach,="">
RESULTATER I vores kohorte var gennemsnitsalderen (SD) 63±14 år, og kohorten omfattede 6 procent kvinder og 14 procent sort race. Kohorten havde et gennemsnitligt (interkvartilt område) triglyceridniveau på 127 (87-189) mg/dL og gennemsnitligt high-density lipoprotein-kolesterol, LDL-C og totalt kolesterolniveau på 42 (35-51), 1{{19 }}4 (83-129) henholdsvis 178 (153-206) mg/dL. En fjerdedel af patienterne havde CKD (stadie 3A og højere) ved baseline, inklusive 0,8 procent med CKD stadium 5 eller ESRD. Dem med højere triglycerider havde en tendens til at være yngre og hvid race, har en lavere forekomst af kronisk obstruktiv lungesygdom og anæmi og har en højere forekomst af diabetes, depression og angst (tabel 2).
Sammenslutning af baseline triglycerider med tid til hospitalsindlæggelser We observed 756 917 and 952 359 ASCVD and nonASCVD hospitalizations, respectively, yielding crude incidence rates (95% CIs) of 36.7 (36.6–36.8) ASCVD and 47.3 (47.2–47.4) non-ASCVD events per 1000 person-years. Both rates increased with advancing CKD stage (Table S2). Only 11% and 16% of patients experienced >2 henholdsvis ASCVD eller non-ASCVD hospitalsindlæggelser under opfølgning. Blandt patienter med enhver ASCVD-indlæggelse oplevede 21 procent et myokardieinfarkt som deres første hændelse, hvorimod de fleste (35 procent) oplevede en anden iskæmisk hjertesygdom som deres første ASCVD-hændelse. Omvendt var 60 procent af de første ikke-ASCVD-indlæggelser på grund af hjertesvigt. I ujusterede modeller var forholdet mellem baseline triglycerider og ASCVD hospitalsindlæggelse generelt lineært sammenlignet med triglycerider 120 til<160 mg l="" (table ="" s3).="" after="" adjustment="" for="" case-mix+laboratory="" covariates,="" lower="" triglycerides=""><120 mg/dl="" were="" associated="" with="" a="" lower="" risk="" of="" ascvd="" hospitalization="" across="" all="" stages="" (figure 1a).="" moreover,="" the="" magnitude="" of="" association="" for="" high="" triglycerides="" ≥240 mg/dl="" with="" ascvd="" hospitalization="" gradually="" decreased="" across="" ckd="" stages,="" whereas="" those="" with="" ckd="" stage="" 5/esrd="" had="" an="" attenuated="" and="" null="" relationship.="" adjustment="" for="" lipid="" measurements="" slightly="" attenuated="" results,="" but="" they="" were="" nonetheless="">
I ujusterede modeller observerede vi et lavvandet omvendt forhold mellem baseline-triglycerider og ikke-ASCVD-indlæggelse på tværs af CKD-stadier (tabel S4). Alligevel viste justering for case-mix plus laboratoriekovariater et U-formet forhold for patienter med CKD stadium 3A til 3B og et omvendt forhold for patienter med CKD stadium 4 og 5/ESRD (Figur 1B). Vi observerede også en gradvis kaskade i risikoen mellem høje triglycerider og ikke-ASCVD indlæggelse på tværs af CKD-stadier. Der var en lavere til nul sammenhæng mellem høje triglycerider og ikke-ASCVD hospitalsindlæggelse blandt patienter med CKD stadium 4 og 5/ESRD. Lignende forhold blev observeret med yderligere lipidjustering.
Følsomhedsanalyser af baseline triglycerider og tid til indlæggelserVores observerede relationer var sammenlignelige, når vi brugte en konkurrerende risikoregression justeret for casemix plus laboratoriekovariater. Vi observerede en lineær sammenhæng med baseline triglycerider og tid til ASCVD hospitalsindlæggelse efter at have overvejet konkurrerende begivenheder. Forhøjede triglycerider var forbundet med en højere risiko for ASCVD-hændelser for alle CKD-stadier. I konkurrerende risikoanalyser for ikke-ASCVD hospitalsindlæggelse observerede vi en omvendt J-formet sammenhæng i casemix plus laboratoriejustering.
I sensitivitetsanalyser ved brug af en negativ kontrol fandt vi, at associationen af baseline triglycerider med urinvejsinfektion hospitalsindlæggelse havde et lavere til nul forhold på tværs af alle CKD stadier. En sammenligning af patienter med og uden UACR-data viste, at patienter med UACR var mere tilbøjelige til at være ældre, have diabetes, have hypertension og have højere niveauer af kropsmasseindeks (tabel S1). Efter justering for log-transformeret UACR i vores hovedmodeller observerede vi et svækket forhold mellem triglycerider og ASCVD hospitalsindlæggelse, men afspejlede stadig, at forhøjede triglycerider var forbundet med en højere risiko for hændelsen bortset fra hos patienter med CKD stadium 5/ESRD (Figur S2) ). Forholdet mellem triglycerider og ikke-ASCVD blev også svækket og viste, at risikoen for ikke-ASCVD-hospitalisering faldt på tværs af CKD-stadier hos patienter med høje triglycerider større end eller lig med 240 mg/dL.
Undergruppeanalyser for baseline triglycerider med tid til hospitalsindlæggelserUndergruppeanalyser afspejlede lignende, men svækkede forhold på tværs af alderslag, diabetes, LDL-C-niveauer, statinbrug, race og tidligere CVD (Tabel S5 og S6). Generelt observerede vi, at associationen af høje triglycerider større end eller lig med 240 mg/dL med hvert resultat afbildede en lignende kaskade på tværs af fremskredne CKD-stadier. Navnlig var høje triglyceridniveauer ikke længere forbundet med nedsat tid til ikke-ASCVD hospitalsindlæggelse blandt patienter med CKD stadium 5/ESRD og dem i alderen<65 years.="" among="" patients="" with="" ldl-c=""><100 mg l="" and="" ckd="" stage="" 5/esrd,="" the="" associations="" of="" high="" triglycerides="" ≥240 mg/dl="" with="" ascvd="" and="" nonascvd="" events="" were="" each="" strengthened="" to="" an="" almost="" 10%="" lower="" risk="" of="" an="" event.="" conversely,="" patients="" with="" high="" ldl-c="" ≥100 mg/dl,="" high="" triglycerides,="" and="" ckd="" stage="" 4="" had="" a="" null="" relationship="" with="" ascvd="" or="" non-ascvd="" hospitalization,="" whereas="" a="" slightly="" higher="" risk="" was="" observed="" in="" patients="" with="" ckd="" stage="" 5/esrd="" and="" high="" triglycerides.="" the="" relationship="" of="" triglycerides="" and="" nonascvd="" events="" among="" patients="" without="" prior="" cvd="" was="" largely="" flat,="" whereas="" the="" triglycerides-ascvd="" relationship="" remained="" linear="" across="" prior="" cvd="">
Sammenslutning af tidsvarierende triglycerider med tid til indlæggelserVi undersøgte yderligere forholdet mellem triglycerider og ASCVD og ikke-ASCVD hospitalsindlæggelser ved hjælp af tidsvarierende modeller (Tabel S7 og S8 og figur 2A og 2B). Efter justering for tidsvarierende case-mix plus laboratoriekovariater, var lavt tidsvarierende triglycerider generelt forbundet med en nul eller lavere risiko for ASCVD hospitalsindlæggelse på tværs af strata af baseline CKD-stadiet (reference: triglycerider 120–<160 mg/dl).="" time-varying="" triglycerides="" ≥240 ="" mg/dl="" were="" associated="" with="" a="" higher="" risk="" of="" ascvd="" hospitalization="" for="" baseline="" non-ckd="" and="" ckd="" stage="" 3a="" to="" 3b.="" similar="" to="" the="" baseline="" analysis,="" we="" observed="" a="" cascade="" in="" effect="" estimates="" in="" the="" association="" of="" high="" time-varying="" triglycerides="" and="" ascvd="" event,="" including="" a="" null="" association="" among="" those="" with="" ckd="" stage="" 4="" and="" 5/esrd.="" alternatively,="" the="" association="" of="" time-varying="" triglycerides="" with="" time="" to="" non-ascvd="" event="" was="" inverse="" across="" baseline="" ckd="" stages.="" time-varying="" triglycerides=""><120 mg l="" were="" associated="" with="" a="" higher="" risk="" of="" nonascvd="" hospitalization="" across="" baseline="" ckd="" stages,="" with="" the="" exception="" of="" patients="" with="" ckd="" stage="" 5/="" esrd="" in="" the="" case-mix+laboratory="" model.="" we="" observed="" a="" lower="" to="" null="" risk="" of="" non-ascvd="" hospitalization="" for="" time-varying="" triglycerides="" ≥160 mg/dl="" across="" all="" ckd="" stages.="" patients="" with="" baseline="" ckd="" stage="" 5/esrd="" with="" the="" highest="" time-varying="" triglycerides="" ≥240 mg/dl="" had="" the="" lowest="" risk="" of="" non-ascvd="" hospitalization="" (hazard="" ratio="" [95%="" ci],="" 0.86="" [0.81–0.91]).="" results="" were="" similar="" with="" time-updated="" lipid="">
DISKUSSION
Vi evaluerede lang- og kortsigtede sammenhænge mellem triglycerider og ASCVD og ikke-ASCVD hospitalsindlæggelse på tværs af CKD-stadier. Vores observationer tyder på lineære sammenhænge mellem baseline og tidsvarierende triglycerider med ASCVD-indlæggelse på tværs af CKD-stadier. For ikke-ASCVD-udfald var forholdet med baseline-triglycerider U-formet hos CKD-stadier 3A og 3B-patienter, men det tidsvarierende triglycerid-forhold var omvendt og lineært for alle CKD-stadier. På tværs af alle analyser observerede vi et lignende mønster: forholdet med forhøjede triglycerider med hospitalsindlæggelser faldt trinvist i størrelsen af risikoen på tværs af forværrede CKD-stadier, hvor patienter med fremskreden CKD (stadie 4 og 5/ESRD) havde en tendens til at have nul eller lavere associationer med ASCVD og ikke-ASCVD hospitalsindlæggelser.
Undersøgelser har undersøgt forholdet mellem triglycerider og CVD-hændelser hos patienter med CKD, men har ikke undersøgt sammenhænge inden for individuelle CKD-stadier. ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities) undersøgelsen antydede, at hver kvartil stigning i triglycerider var forbundet med en højere risiko for koronar hjertesygdom blandt patienter med CKD (eGFR 15-<60 ml/min="" per="" 1.73 ="" m2),="" but="" included="" minimal="" adjustment.16="" the="" mesa="" (multi-ethnic="" study="" of="" atherosclerosis)="" observed="" the="" potential="" interaction="" between="" patients="" without="" and="" with="" ckd="" (pinteraction="0.07)" for="" an="" sd="" increase="" of="" log="" triglycerides="" with="" coronary="" heart="" disease="" risk.15="" finally,="" the="" cric="" (chronic="" renal="" insufficiency="" cohort)="" study="" showed="" linear="" associations="" between="" triglycerides="" tertiles="" and="" ascvd="" events="" among="" patients="" with="" ckd.13="" however,="" they="" did="" not="" observe="" interaction="" by="" egfr=""><45 and="" ≥45 ml/min="" per="" 1.73 m2),="" where="" associations="" for="" triglycerides="">160 mg/dL blandt hvert stratum havde en 24 procent til 25 procent højere risiko for en hændelse (reference: triglycerider<103 mg/dl),="" and="" were="" attenuated.="" the="" magnitude="" of="" effect="" estimates="" from="" the="" cric="" study="" and="" mesa="" suggests="" a="" higher="" risk="" of="" ascvd="" events="" with="" elevated="" triglycerides="" among="" patients="" with="" predominantly="" early-stage="" ckd.="" this="" was="" similarly="" observed="" in="" our="" patients="" with="" ckd="" 3a="" and="" 3b,="" where="" we="" had="" the="" power="" to="" examine="" individual="" stages="" and="" smaller="" clinically="" relevant="" groups="" of="">
En post hoc-analyse af SHARP (Studie af hjerte- og nyrebeskyttelse) viste svage til nul-associationer mellem højere triglycerider og ASCVD-hændelser, selv når stratificeret ved eGFR 30 mL/min pr. 1,73 m2. 14 Vi observerede også, at patienter med CKD stadium 5/ESRD havde en nulrisiko for ASCVD-hændelser, men SHARP-analyserne for patienter med CKD i et tidligt stadium kontrasterede ikke kun vores undersøgelse, men også CRIC-undersøgelsen og MESA. Både CRIC-studiet og MESA omfattede primært patienter med CKD stadium 3A til 3B, og var derfor begrænset i evalueringen af senere stadier. Selvom SHARP undersøgte patienter med CKD i et sent stadium og dialyse, udelukkede det også patienter med tidligere myokardieinfarkt, hvilket kan gøre disse undersøgelsesdeltagere mindre generaliserbare for den generelle befolkning med CKD. Desuden var disse undersøgelser begrænset i deres evne til at redegøre for konfoundere uden overjustering. Vores data gjorde det muligt at justere potentielle konfoundere, herunder komorbiditeter og markører for underernæring og betændelse, der ofte er fraværende i tidligere undersøgelser. Vi observerede især en højere risiko for ASCVD-hændelser med høje triglycerider (Større end eller lig med 160 mg/dL) på tværs af ikke-CKD- og CKD-stadier 3A til 4. I lighed med SHARP observerede vi et svækket forhold med triglycerider og ASCVD-resultater i patienter med CKD stadium 5/ESRD. Disse resultater stemte overens med resultater hos patienter, der gennemgår hæmodialyse, hvor forhøjede triglyceridniveauer var forbundet med lavere risiko for dødelighed og muligvis tilskrives den underernæring og inflammation, der er fremherskende i denne population.10,26
CISTANCHE VIL FORBEDRE NYRE/NYREINFEKTION
Få undersøgelser har undersøgt forholdet mellem triglycerider og ikke-ASCVD-hændelser. SHARP viste, at triglycerider ikke var forbundet med en højere risiko for ikke-ASCVD-hændelser blandt dem med CKD i et tidligt stadium, hvorimod der var en lavere risiko for ikke-ASCVD-hændelser blandt CKD i det sene stadium. I vores baseline-studie observerede vi en forhøjet risiko for ikke-ASCVD-hændelser med høje triglycerider blandt patienter uden CKD og patienter med CKD stadium 3A, hvorimod risikoen var svækket eller lavere i senere stadier. I vores tidsvarierende analyser observerede vi en lavere risiko for ikke-ASCVD-hændelser med forhøjede triglycerider for alle CKD-stadier. Inden for SHARP blev det foreslået, at sammenhængene kan tilskrives inflammation og omvendt kausalitet.14 Specifikt inkluderede vores tidsvarierende analyser tidsopdaterede kovariater for at tage højde for temporalitet. Vi justerede også for albumin som en markør for inflammation, men vi anerkender begrænsningen af, at stærkere markører for inflammation ikke var tilgængelige i denne kohorte. Selvom de fleste undersøgelser, der evaluerer triglycerider har været i sammenhæng med ASCVD, vil fremtidig forskning være nødt til at afklare sammenhængen mellem triglycerider og resultater, der ikke er relateret til ASCVD, især hos patienter med CKD Kliniske forsøg har antydet en vigtig rolle for resterende kolesterol og triglycerid-rige lipoproteiner. i udviklingen af ASCVD-hændelser.27 Lipoproteinlipasen, der ligger i den vaskulære endoteloverflade, kan nedbryde de cirkulerende triglycerider og derved tillade restkolesterol og triglyceridrige lipoproteiner at blive optaget af arterievæggen uden behov for yderligere oxidation.28, 29 For ikke-ASCVD-hændelser er en lignende forklaring på ophobning af triglyceriderig lipoprotein i arterievæggen såvel som i hjertemusklen, der fører til kardiomyopati, blevet foreslået i tidligere undersøgelser, der evaluerer triglycerider og hjertesvigt. Disse undersøgelser antydede, at associationer kan forklares af triglyceriders proinflammatoriske og toksiske rolle, men der er behov for yderligere forskning.23,30 Selvom disse mekanismer kan forklare sammenhængen hos patienter med CKD i et tidligt stadium, har dyremodeller indikeret, at lipidmetabolismen er ændret. i fremskredne CKD-stadier.8 Tidligere undersøgelser var primært afhængige af baseline-måling af triglycerider, selvom lipidmetabolismen kan blive dysreguleret gennem CKD-progression, hvilket giver mulighed for en ændret påvirkning over tid, efterhånden som triglyceridniveauet ændres. En basislinjemåling af triglycerider i CKD i et tidligt stadie kan således ikke fuldt ud fange forholdet mellem triglycerider og hospitalsindlæggelse efter overgang til fremskreden CKD. Patienter med kronisk nyreinsufficiens har en højere forekomst af hypertriglyceridæmi, hvilket til dels kan tilskrives nedsat clearance af lipoproteiner i forbindelse med nedsatnyrefunktion.31,32 Især hos patienter med fremskreden CKD kan det være, at den større forekomst af utraditionelle risikofaktorer, såsom underernæring, kakeksi og protein-energispild, bliver mere fremtrædende og dominerer forholdet mellem triglycerider og lipoproteiner.23,30 Sådanne tilstande er forbundet med en forstyrret energimetabolisme, der forklarer, hvorfor forhøjede triglycerider ikke var forbundet med ASCVD- og ikke-ASCVD-indlæggelser i senere CKD-stadier, som vist i denne undersøgelse. Desuden har kliniske forsøg bemærket, at behandling med icosapent-ethyl og statiner var effektiv til at sænke risikoen for ASCVD-hændelser hos højrisikopatienter med etableret CVD eller diabetes; disse forsøg udelukkede imidlertid patienter med kronisk nyreinsufficiens trin 4 til 5 og dem, der gennemgår dialyse.33 Derfor er fremtidige undersøgelser, herunder kliniske forsøg, nødvendige for bedre at forstå virkningerne af forhøjede triglycerider samt virkningen af farmakologiske behandlinger, især hos patienter med sent stadium CKD, hvor utraditionelle risikofaktorer er mere udbredte. Sådanne undersøgelser vil være informative for bedre at skræddersy kliniske retningslinjer, herunder dem, der beskriver lipidsænkende moduleringsterapier fokuseret på denne højrisikopopulation
Ved hjælp af vores gentagne målte data undersøgte vi de tidsvarierende forhold mellem triglycerider og hospitalsindlæggelser, og viste stort set lignende mønstre med vores baseline-resultater. Alligevel havde vores ikke-ASCVD-forhold et omvendt og lineært mønster, hvilket tyder på, at forhøjede triglyceridniveauer på kort sigt ikke er forbundet med en højere risiko for ikke-ASCVD-hændelser hos både patienter uden CKD og patienter med CKD. Til dato er der kun få oplysninger om den kortsigtede risiko for hændelser med tidsvarierende triglycerider og resultater hos patienter med CKD. Denne observation af den lavere risiko for ikke-ASCVD-hændelser på kort sigt for patienter med fremskreden CKD fremhæver yderligere de paradoksale sammenhænge mellem lipider og resultater og fortjener yderligere undersøgelse.11
CISTANCHE VIL FORBEDRE NYRE/NYRESVIGT
Fremhævede styrker ved denne undersøgelse inkluderer den store stikprøvestørrelse, brugen af flere datakilder og varigheden af opfølgning, som giver mulighed for at evaluere CKD-stadier og tidsvarierende triglycerider. Få undersøgelser har evalueret serielle triglyceridmålinger, og vores evne til at undersøge kortsigtede sammenhænge, især når man udvikler sig gennem CKD, er en styrke ved denne undersøgelse. Derudover bemærker vi flere begrænsninger. Vi var ikke i stand til at justere for potentielle konfoundere, såsom diæt, apolipoproteiner eller andre markører for inflammation, herunder CRP (C-reaktivt protein). Data om UACR var kun tilgængelige i en udvalgt population, men alligevel viste analyse i denne undergruppe lignende, men svækkede forhold. Vores negative kontrolanalyser antydede, at vores resultater kan være mindre genstand for ukontrolleret forvirring.34 Vi mener, at vores triglyceridmålinger blev foretaget efter faste givet standard laboratoriepraksis; vi er dog ikke i stand til at bekræfte fastestatus. Tidligere undersøgelser har vist små forskelle mellem fastende og ikke-fastende triglycerider, såvel som anvendeligheden af ikke-fastende triglycerider i forudsigelse af CVD-risiko, men vi anerkender, at vores resultater kan være genstand for fejlklassificering.35-38 Desuden begrænsede vi vores resultater til primær eller sekundære ICD-9-koder til at identificere uønskede hændelser og minimere potentiel fejlklassificering, der stammer fra sundhedsadministrationens lægejournaler. Endelig kan vores resultater muligvis ikke generaliseres til den generelle befolkning, da vores kildekohorte primært består af ældre hvide mænd.
Som konklusion viste vi de kort- og langsigtede associationer af triglycerider med ASCVD og ikke-ASCVD hospitalsindlæggelser på tværs af CKD stadier. Relationer faldt trinvist på tværs af værre CKD-stadier for forhøjede triglycerider, en kendt CVD-risikofaktor. I betragtning af byrden og risikoen for CVD blandt patienter med CKD er det vigtigt at evaluere både den umiddelbare og langsigtede virkning af triglycerider på ASCVD og ikke-ASCVD hændelser for bedst at håndtere kardiovaskulær sundhed i denne sårbare befolkning. Fremtidige undersøgelser, såvel som kliniske forsøg, er nødvendige for at målrette og håndtere triglycerider, med et specifikt fokus på patienter med CKD i sent stadium.