Post-akut COVID-19-syndrom og nyresygdomme: Hvad ved vi?

Nyrepåvirkning i den akutte fase af COVID-19

Høje rater afakut nyreskade(AKI), forhøjetserum kreatinin niveauer, elektrolytabnormiteter og forhøjede serumurinstofniveauer er blevet rapporteret i den akutte fase af COVID-19, selvom nyrepåvirkning ikke er den mest almindelige årsag til dødelighed eller morbiditet hos COVID- 19 patienter [28-30 ]. Hyppigheden af ​​AKI varierer mellem 5 og 43 % blandt inficerede patienter gennem forskellige patofysiologiske mekanismer, herunder akut tubulær skade, endotelskade, trombotisk mikroangiopati, prærenal azotæmi, hypoxisk skade og kollapsende glomerulopati (fig. 2a) [6, 30]. En nylig meta-analyse, der omfattede 30.839 patienter, anslog AKI-prævalens hos 28 % af dem og behovet for dialyse hos 9 % af de indlagte patienter; dog var antallet af både AKI og behov for dialyse betydeligt højere hos patienter indlagt på intensivafdelinger (fig. 2b) [31]. Derudover var frekvensen af ​​AKI og behovet for dialyse meget større under COVID-19 sammenlignet med luftvejsinfektioner i influenza, som påvist af omfattende sammenligningsundersøgelser [32, 33]. Mange mekanismer for nyrepåvirkning i den akutte fase af COVID-19 er blevet foreslået: systemiske faktorer, herunder hæmodynamisk ustabilitet som reaktion på sepsis eller multiorgansvigt (oftest fundet i den såkaldte prærenale AKI), cytokin -medieret skade og direkte viral invasion, som beskrevet i det foregående afsnit. De vigtigste årsager til prærenal AKI i den akutte fase af COVID-19 omfatter hypotension, multiorgansvigt, dårlig nyreperfusion på grund af virkningerne af ikke-invasiv eller invasiv mekanisk ventilation, rhabdomyolyse, hypovolæmi på grund af dårlig oral oral indtag eller øget tab gennem forskellige mekanismer, herunder ufølsom sved eller opkastning [34, 35].

Fig. 2 Nyre involvering i COVID-19: et klinisk træk under den akutte fase af COVID-19; b nyrepåvirkning under både den akutte og postakutte fase af COVID-19; c. Patofysiologiske mekanismer for nyrepåvirkning i den postakutte COVID-19 periode

NATURLIGE URTEFORMULERING TILAKUT NYRESKADE

Høje forekomster af proteinuri og tab af elektrolytter på grund af proksimal tubulær skade er blevet vist i en belgisk undersøgelse udført på 49 indlagte patienter [36]. Nogle undersøgelser har vist proteinuri [36, 37]. I de fleste tilfælde var protein ria lav i grad, hvorimod tilfælde af kollapsende glomeruli allopati viste alvorlig proteinuri. Derudover blev graden af ​​proteinuri fundet at være forbundet med sværhedsgraden af ​​COVID-19 i en undersøgelse udført på 45 forsøgspersoner [38]. Undersøgelser, der analyserer tilstedeværelsen af ​​hæmaturi er begrænsede: hæmaturi var til stede hos 26,7 % af de 701 forsøgspersoner, der var indskrevet i en undersøgelse [39]. Både hæmaturi og proteinuri var positivt korreleret til dødsfald på hospitalet hos COVID-19-patienter [39]. Ud over AKI eller akut-på-kronisk nyresygdom, der virker gennem forskellige mekanismer, havde patienter med dårlig baseline nyrefunktion, som vist ved en lav estimeret glomerulær filtrationshastighed (eGFR) eller forhøjede serumkreatinin- eller blodurinstofnitrogenniveauer, en dårlig prognose med hensyn til indlæggelse og dødelighed under COVID-19 [30, 39, 40]. Derfor er dårlig nyrefunktion en dårlig prognostisk faktor ud over at være en komplikation til COVID-19 (fig. 2).

Nyrepåvirkning i den postakutte COVID-19-periode

AKI og krav om nyreerstatningsterapi (KRT) var relativt almindelige træk ved svær COVID{{0}}, især hos patienter indlagt på intensivafdelingen, med op til 25 % forekomst; desuden var begge vigtige forudsigere for overlevelse [41, 42]. Ca. 28 % af hospitalsindlagte COVID-19-patienter var også ramt af AKI, og 9 % af dem krævede KRT [31]. Ikke desto mindre er undersøgelser, der undersøger nyrefunktionen i den postakutte COVID-19-periode, begrænset i antal og med hensyn til opfølgningsvarighed. En undersøgelse udført på 56 hæmodialysepatienter inficeret med SARS-CoV-2 med en opfølgningsperiode på 12 måneder viste en højere dødelighed sammenlignet med 154 hæmodialysepatienter uden COVID-19 (hazard ratio 3,0, P<0.01), with 30% of mortality occurring during the initial hospitalization [43]. Another important finding of that study was the rapid decline in anti-SARS-CoV-2 IgG levels in the hemodialysis patients at the 12-month follow-up [43]. A Chinese study showed that 35% of the 1733 subjects recovering from COVID-19 and with a baseline eGFR>90 ml/min/1,73 m2 havde et statistisk signifikant fald i eGFR ved den seks måneder lange opfølgning, inklusive 13 %, som ikke viste tegn på AKI under den indledende indlæggelsesperiode [44]. Lignende resultater blev observeret i en undersøgelse udført på amerikanske veteraner, hvor risikoen for et fald i nyrefunktionen og urinvejsinfektioner var korreleret med sværhedsgraden af ​​den indledende COVID-19-infektion [45]. De fleste af patienterne viste en variabel grad af genopretning af nyrefunktionen og et fald i behovet for KRT i en undersøgelse udført på 74 hospitalsindlagte COVID-19 patienter med AKI, der krævede KRT under den postakutte COVID-19 periode (median opfølgningsperiode på 151 dage) [46]. Lignende resultater blev rapporteret i mange andre retrospektive kohorter eller observationsstudier, hvor kun tilstedeværelsen af ​​CKD ved baseline syntes at være en risikofaktor for højere frekvenser af KRT-krav [47, 48]. Derudover blev der observeret højere forekomster af AKI, signifikant fald i eGFR, alvorlige uønskede nyrehændelser og nyresygdom i slutstadiet hos 30-dagens overlevende af COVID-19 sammenlignet med en ikke-inficeret kontrolgruppe i en undersøgelse omfattende 89.216 inficerede patienter og 1.637.457 kontroller [49].

Nyretransplanterede patienter er en befolkning, der er meget sårbar over for COVID-19 på grund af brugen af ​​immunsuppressiv medicin, lave niveauer og forkortet persistens af antistoftitere efter enten vaccination eller aktiv infektion, en prokoagulerende tilstand forårsaget af CKD-status og medicin , og større behov for hospitalsindlæggelse og lægehjælp. Nyretransplantationspatienter er mere tilbøjelige til at udvikle tegn på nyreskade under den indledende indlæggelsesperiode, foruden højere sygeligheds- og dødelighedsrater sammenlignet med den generelle befolkning [50]. Desuden udviklede næsten 90 % af de nyretransplanterede patienter, der overlevede COVID-19, generelle symptomer på postakut COVID-19-syndrom, såsom træthed, utilpashed og ledsmerter. De mest almindelige laboratoriefund omfattede forkortet aktiveret partiel tromboplastintid og forhøjede fibrinogen- og D-dimer-niveauer, som alle stemmer overens med en pro-koagulant tilstand [51]. Hyppigheden af ​​symptomer og laboratorieabnormaliteter forbundet med det postakutte COVID{10}}-syndrom var statistisk signifikant højere hos nyretransplanterede patienter [51, 52]. På trods af sådanne fund blev der rapporteret høje rater af transplantatoverlevelse i relativt store undersøgelser i den postakutte COVID{15}}-periode [53]. Nogle af de største begrænsninger ved disse undersøgelser var imidlertid den korte opfølgningsperiode, manglen på biopsi-beviste histopatologiske ændringer og manglen på en klar årsag-virkning sammenhæng. Derudover er der ingen konsensus om de terapeutiske alternativer til patienter med nyrepåvirkning i den postakutte periode på trods af tilstedeværelsen af ​​visse anbefalinger vedrørende andre organsystemer, såsom de kardiovaskulære, respiratoriske og neuropsykiatriske.

Patofysiologiske mekanismer for nyrepåvirkning i COVID-19-perioden

COVID-19 kan påvirke nyrerne på flere måder, og bidraget fra disse faktorer kan variere over tid. Mange af de direkte og indirekte virkninger af SARS-CoV-2 kan vedvare under bedring efter hospitalsudskrivning og kan føre til gentagne episoder med sepsis, tilbagevendende AKI og øget risiko for CKD. Desuden er forholdet mellem COVID-19 og CKD sandsynligvis tovejs. Mild CKD kan øge risikoen for COVID-19 og associeret AKI, hvorimod øget sværhedsgrad af AKI kan være forbundet med vedvarende nyresvigt, forsinket bedring og/eller behov for langvarig dialyse.

Forskellige patofysiologiske mekanismer, herunder tubulær skade, endotelskade, inflammatoriske mediatorer, komplementaktivering, mikro- eller makrovaskulær skade og podocytbeskadigelse er blevet foreslået for at forklare de nyretræk, der er rapporteret i den postakutte COVID-19-periode (fig. 2c).

Rørformet skade

Ud over potentiel direkte viral toksicitet, lokale spædbarnsprocesser, herunder frigivelse af cytokiner og aktivering af komplement, medicin-induceret tubulær skade, rhabdomyolyse, hypovolæmi forårsaget af væsketab på grund af feber eller diarré, hypotension eller septisk shock, pro-koagulant status og aktivering af renin-angiotensin-aldosteron-systemet er alle potentielle bidragsydere til tubulær skade (fig. 2c) [6, 54, 55]. Denne hypotese er blevet understøttet af adskillige obduktionsundersøgelser, der afslører høje forekomster af akut tubulær nekrose; en biopsiundersøgelse udført på 240 forsøgspersoner påviste myoglobinstøbning af nefropati hos 3,3 % af patienterne [52]; desuden er to tilfælde af biopsi-bevist vitamin C-relateret oxalat nefropati blevet rapporteret [56]. Mangel på langsigtede opfølgningsperioder, afhængighed af en enkelt parameter, mest serumkreatinin til at vurdere nyrefunktionen, fravær af urinanalyse og relativt små undersøgelsespopulationer er væsentlige begrænsninger for disse undersøgelser. Ikke desto mindre kan vi ikke undervurdere muligheden for uløste tubulær skade, der ikke afspejles i kliniske eller laboratoriemæssige funktioner.

Endotelaktivering og mikrovaskulær skade

Almindeligvis opstået under COVID-19, forhøjede lactatdehydrogenaseniveauer, forlængede protrombin- og partielle tromboplastintider, trombocytopeni og forekomst af dyb venetrombose eller lungeemboli er træk ved en pro-koagulant tilstand og/eller dissemineret intravaskulær koagulation (DIC) (Fig. 2c) [57]. Trombocytaktivering menes at være hovedmekanismen for DIC i COVID-19, da SARS-CoV-2 kan binde til trombocytter via ACE2-receptorer og aktivere visse signalveje [58]. Derudover kan aktivering af inflammatoriske veje og komplement via frigivelsen af ​​patogen-associeret molekylært mønster (PAMP) og skadesassocieret molekylært mønster (DAMP) molekyler føre til frigivelse af pro-koagulerende stoffer og vævsfaktorer involveret i den ydre koagulationsvej [59]. Nylige undersøgelser har vist, hvilken rolle en overdreven dannelse af neutrofile ekstracellulære fælder spiller i et fænomen, der omtales som immuntrombose i alvorlige tilfælde af COVID-19 [60]. Derudover er træk ved trombotisk mikroangiopati blevet påvist hos 3,3 % af 240 patienter [52]. Understøttende bevis for biotiske komplikationer omfatter sjældne tilfælde af nyrearterie- eller renalvenetrombose, der fører til nyreinfarkt [61].

Podocytskade

Kollapsende glomerulopati er den mest almindeligt rapporterede glomerulære sygdom hos COVID-19-patienter: den er forbundet med APOL1-genpolymorfismer, især hos patienter af afrikansk herkomst (fig. 2c) [62]. Opregulering af APOL1-genet via en viral infektion fører til aktivering af interferon og toll-lignende receptorer, hvilket fører til dysregulering af podocytter og glomeruli [63, 64]. Mange andre virale infektioner forbundet med interferonfrigivelser, såsom human immundefektvirus (HIV), Epstein-Barr virus (EBV), cytomegalovirus og Parvovirus B19, er blevet forbundet med kollapsende glomerulopati [65-67]. Desuden er sjældne tilfælde af minimal forandringssygdom og fokal segmentel glomerulosklerose blevet rapporteret hos COVID-19-patienter.

Andre glomerulopatier

Sjældne tilfælde af anti-neutrofil cytoplasmatisk antistof (ANCA)-associeret vaskulitis, anti-glomerulær basalmembran (GBM) sygdom og immunoglobulin A vaskulitis uden nefropati er blevet rapporteret hos COVID-19 patienter [68, 69].

Fremtidsperspektiver

Byrden af ​​COVID-19 på nyrerne er endnu ikke fastlagt. COVID-19-pandemien vil sandsynligvis have en langsigtet indvirkning selv på patienter, der ikke er blevet inficeret med virussen, på grund af forsinkelser i behandlingen af ​​kroniske sygdomme, såsom CKD, diabetes og hypertension. Dette område er forstået, men kan have den største indvirkning på befolkningsniveau og kan uforholdsmæssigt påvirke sårbare individer, især dem med lav socioøkonomisk status og dårlig adgang til sundhedspleje. Der er et presserende behov for undersøgelser for at undersøge dette område og bekræfte vigtigheden af ​​foranstaltninger til at indhente den forebyggende pleje af udsatte personer [67]. For at få en bedre forståelse af virkningerne af COVID-19 på nyrerne bør store integrerede sundhedssystemer og samarbejder, der muliggør hurtig indsamling og analyse af kliniske, laboratorie- og diagnostiske data, fortsat give adgang til deres databaser for forskere, som undersøger de langsigtede følger af COVID-19. Translationelle undersøgelser, hvor patienter med COVID-19 gennemgår data- og bioprøveindsamling under indlæggelse og bedring, er nøglen til at forstå kliniske og biologiske resultater og undersøge mekanismer [67]. Fremtidige prospektive store undersøgelser er nødvendige med lange opfølgningsperioder, der vurderer nyrefunktionen via flere parametre, såsom biopsiundersøgelser, urinanalyse, måling af serumkreatinin og cystatin C, direkte målt GFR og vurdering af tubulær funktion via urin {{12} }mikroglobulinmålinger. Adskillige igangværende kliniske forsøg undersøger dette problem (tabel 1). I mellemtiden bør der udføres omhyggelig opfølgning af nyrefunktionen hos COVID-19-patienter med prioritering på dem, der har AKI eller er ramt af CKD.

Anerkendelser Mehmet Kanbay anerkender med taknemmelighed brugen af ​​tjenester og faciliteter på Koc University Research Center for Translational Medicine (KUTTAM), finansieret af Tyrkiets formandskab, formandskabet for strategi og budget. Indholdet er udelukkende forfatternes ansvar og repræsenterer ikke nødvendigvis de officielle synspunkter fra formandskabet for strategi og budget.

Informeret samtykke Intet mundtligt og skriftligt informeret samtykke var nødvendigt for denne undersøgelse

Referencer

323(11):1061–1069

3. Sousa G, Garces T, Cestari V, Florêncio R, Moreira T, Pereira M (2020) Dødelighed og overlevelse af COVID-19. Epidemiol Infect 148:e123

8. Gavriatopoulou M, Ntanasis-Stathopoulos I, Korompoki E, Fotiou D, Migkou M, Tzanninis IG, et al. (2021) Emerging treatment strat-

9.øjne for COVID-19-infektion. Clin Exp Med 21(2):167-179 Charan J, Kaur RJ, Bhardwaj P, Haque M, Sharm P, Misra S, et al (2021) Hurtig gennemgang af formodede uønskede lægemiddelhændelser pga.