Portalvenetrombose, der strækker sig til de overordnede mesenteriske og miltvener Sekundært til en hyperkoagulerbar tilstand på grund af tidligere abdominal kirurgi, hormonal erstatningsterapi og hørfrøforbrug

Abstrakt

Heri er et tilfælde af en 50-årig mand, der er diagnosticeret med en ikke-cirrhotisk akut portalvenetrombose (PVT). Akut PVT er en sjælden tilstand, der normalt viser sig hos cirrosepatienter. Denne patient havde ingen tidligere medicinsk historie med cirrose eller hyperkoagulerbar status og ingen tidligere familiehistorie med en hyperkoagulerbar lidelse.

Klik for at cistanche deserticola vs tubulosa

Patienten, som har været i testosteronerstatningsterapi (TRT) sammen med håndkøbshørfrø (almindeligvis kendt for at indeholde fytoøstrogener), gennemgik for nylig en abdominal operation, der i det væsentlige placerede ham i en hyperkoagulerbar tilstand, som kunne bidrage til udviklingen. af akut PVT. Denne sag viste vigtigheden af ​​at være opmærksom på mulige bidragsydere til hyperkoagulerbare tilstande, som kan føre til forekomsten af ​​disse hændelser.

Introduktion

Portal venetrombose (PVT) forekommer almindeligvis hos patienter med cirrose og/eller protrombotiske lidelser [{{0}}]. PVT hos en patient uden skrumpelever er en sjælden sygdom (en obduktionsundersøgelse fra Japan viste en prævalens på 0,05 procent; denne undersøgelse har dog sandsynligvis overvurderet PVT-prævalensen i den generelle befolkning på grund af postmortem trombose) [2].

Akut PVT er forårsaget af en trombe, der lukker portvenen delvist eller helt med forlængelse til mesenterial- og/eller miltvenen. På den anden side er der mistanke om kronisk PVT, når patienten udvikler kollateral cirkulation (f.eks. kavernøs portal transformation) eller portal hypertension [4]. Ydermere, når der ikke er information om koaguleringens kronicitet, kan PVT omtales som nyligt og kunne håndteres som akut PVT [1].

Hurtig diagnose og behandling er afgørende for at forhindre frygtelige konsekvenser som mesenterisk iskæmi, kronisk kavernøs transformation og komplikationer af portal hypertension. Dens kliniske præsentation varierer fra asymptomatisk, ofte diagnosticeret tilfældigt med en billeddiagnostisk undersøgelse udført af en anden årsag [1], til pludselige eller progressive mavesmerter forbundet med kvalme og dyspeptiske symptomer.

Tilsvarende, når den øvre mesenteriske vene er involveret, kan der være kolikagtige mavesmerter forbundet med diarré, og septisk PVT kan være mistænkt, når der er tilsat feber. Den fysiske undersøgelse kan være upåfaldende, eller abdominal udspilning kan være til stede. Laboratorieundersøgelser kan vise forhøjede akutfasereaktanter.

Akut PVT diagnosticeres med abdominal billeddannelse med kontrastforstærket abdominal computertomografi (CT), men en Doppler-ultralyd kan udføres, hvis mistanken er lav [5]. Akut PVT håndteres med antikoagulering [6], såsom lavmolekylært heparin, for at opnå hurtig antikoagulering, der kan skiftes til et oralt antikoagulant, når patientens tilstand stabiliserer sig.

Sagsfremstilling

Patienten er en 58-årig mand, der kom til skadestuen (ED) med epigastriske smerter, der gradvist startede to dage før præsentationen. Patienten rapporterede en betydelig tidligere sygehistorie med hypertension behandlet med lisinopril, hyperlipidæmi behandlet med atorvastatin, søvnapnø og en 10-årig historie med kronisk anæmi af ukendt årsag behandlet med orale ferrosulfattabletter. Hans familiehistorie var ikke relevant for nogen blødningsdiatese eller hyperkoagulerbare lidelser.

Derudover gennemgik patienten en delvis fundoplikation på grund af et hiatal brok med Camerons erosioner en måned før præsentationen. En protonpumpehæmmer (PPI) blev ordineret bagefter, men den blev afbrudt efter symptomforbedring. Derudover rapporterede patienten at have været i hormonsubstitutionsterapi (HRT) med lavdosis testosteron i over et årti og indtog hørfrø (almindeligvis kendt for at indeholde fytoøstrogener) og omega-3 flerumættet fedtsyre.

Smerten var intermitterende, ikke-udstrålende og fluktuerende i intensitet, blev ikke forværret eller lindret på nogen måde, inklusive PPI, og var forbundet med mild kvalme og subjektiv feber.

Ellers nægtede han brystsmerter, hjertebanken, åndenød, opkast, diarré, forstoppelse og rektal blødning. Han modtog sin fjerde dosis af COVID-vaccinen to uger før præsentationen. Fysisk undersøgelse var kun iøjnefaldende for et lille navlebrok, men underlivet var blødt, ikke-udspilet med normale tarmlyde og uden organomegali. Laboratorieresultater (tabel 1) var relevante for hæmoglobin- og INR-niveauer på henholdsvis 18 gr/dl og 1,1.

Derudover var troponin negativ; et EKG var også negativt for iskæmiske ændringer. Efterfølgende viste computertomografi med kontrast af abdomen og bækken (Figur 1) en omfattende koagel i portvenen, der strækker sig til milten og mesenteriske vener, hvilket blev bekræftet af et CT-angiogram med kontrast (Figur 2).

Som et resultat blev der startet et heparindrop, og hæmatologi blev konsulteret; de anbefalede at påbegynde Eliquis, stoppe HRT og udskrive patienten. Efter udledningen blev der udført en hyperkoagulerbar oparbejdning og var negativ for antithrombin III-aktivitet, faktor II-mutation, faktor V Leiden-mutation, protein C-aktivitet, protein S-funktionel aktivitet og protrombinmutation. Ydermere var JAK2 negativ, og erytrocytose normaliseres efter seponering af testosteron.

Diskussion

Denne caserapport præsenterer et sjældent tilfælde af en 50-årig mand, der udviklede portalvenetrombose (PVT), der strækker sig til milten og mesenterialvenerne. PVT ses normalt hos cirrosepatienter; denne patient havde dog ikke nogen historie med leversygdom. Desuden rapporterede patienten ikke nogen familiehistorie med en hyperkoagulerbar lidelse som faktor V Leiden; hyperkoagulerbar oparbejdning var negativ, inklusive for JAK2, som er blevet rapporteret som en bidragyder til PVT [7].

Patienten har dog været på TRT i over et årti. Tilsvarende nævnte patienten indtagelse af hørfrø (Linum usitatissimum), kendt for at indeholde fytoøstrogener kaldet lignaner, der skal undersøges yderligere som en bidragyder til en hyperkoagulerbar tilstand. Derfor blev det klart, efter at have udelukket alle disponerende faktorer såsom en historie med cirrose eller hyperkoagulerbar lidelse, at TRT og hørfrøforbrug havde spillet en rolle i at øge risikoen for trombose hos denne patient.

Følgelig var hans nylige abdominale operation en udløsende faktor for udviklingen af ​​denne tilstand. Når alt tages i betragtning, kunne det konkluderes, at TRT-brug kunne være en risikofaktor for PVT i forbindelse med en abdominal fornærmelse, såsom i dette tilfælde abdominal kirurgi. Af denne grund kan denne case-rapport hjælpe klinikere med at være opmærksomme på potentielle protrombotiske risikofaktorer, som normalt overses, og til at hjælpe med beslutningen om at påbegynde eller forlænge antitrombotisk profylakse for at forhindre frygtelige konsekvenser som i dette tilfælde.

Konklusioner

Denne sag viste vigtigheden af ​​at være bevidst om potentielle hyperkoagulerbare risikofaktorer såsom postkirurgisk brug, langvarig testosteronerstatningsbrug og indtagelse af håndkøbstilskud, der kunne bidrage til udviklingen af ​​akut PVT. Det rejser også spørgsmålet om, hvilken rolle profylaktisk antikoagulering spiller for at reducere risikoen for PVT. Derfor er det vigtigt, at TRT kan identificeres som en potentiel protrombotisk risikofaktor for at forhindre forfærdelige resultater.

Referencer

1 Intagliata NM, Caldwell SH, Tripodi A: Diagnose, udvikling og behandling af portalvenetrombose hos patienter med og uden cirrhose. Gastroenterologi. 2019, 156:1582-1599.e1. 10.1053/j.gastro.2019.01.265

2. Northup PG, Garcia-Pagan JC, Garcia-Tsao G, et al.: Vaskulære leversygdomme, portalvenetrombose og proceduremæssig blødning hos patienter med leversygdom: 2020 praksisvejledning fra American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatologi. 2021, 73:366-413. 10.1002/hep.31646

3. Parikh S, Shah R, Kapoor P: Portal venetrombose. Am J Med. 2010, 123:111-9. 10.1016/j.amjmed.2009.05.023

4. Ma J, Yan Z, Luo J, Liu Q, Wang J, Qiu S: Rationel klassificering af portalvenetrombose og dens kliniske betydning. PLoS One. 2014, 9:e112501. 10.1371/journal.pone.0112501

5. Abbitt PL: Portal venetrombose: billeddannende funktioner og tilhørende ætiologier. Curr Probl Diagn Radiol. 1992, 21:115-47. 10.1016/0363-0188(92)90036-f

6. Harris M, Thachil J: Portal venetrombose - en primer til den almindelige læge. Clin Med (Lond). 2017, 17:212-9. 10.7861/clinmedicine.17-3-212

7. Rao R, Grosel J: Akut portalvenetrombose hos en 59-årig mand med JAK2 V617F-mutation. Radiol Case Rep. 2018, 13:1249-55. 10.1016/j.radcr.2018.08.023