Piribedil-induceret reversibelt Pisa-syndrom hos en patient med Lewy Body-demens

Abstrakt:

Pisa syndrom (PS) er for første gang blevet beskrevet som en bivirkning af neuroleptisk behandling hos patienter med skizofreni. Efter dens første beskrivelse blev PS rapporteret hos patienter på dopaminreceptorantagonister, kolinesterasehæmmere og antidepressiva. PS var også forbundet med neurodegenerative sygdomme såsom Alzheimers sygdom, multipel systematrofi og demens af Lewy-legemer (DLB).

Klik for at cistanche herba for Parkinsons sygdom

Dopaminerg behandling ved Parkinsons sygdom (PD) kan også føre til PS hos PD-patienter. Her rapporterer vi en patient med sandsynlig DLB, som udviklede PS efter påbegyndelse af piribedilbehandling. Efter ophør med piribedil forsvandt PS helt. Vi ønsker at fremhæve, at PS relateret til dopaminerg behandling kan være reversibel, og ligesom andre dopaminagonister har piribedil potentialet til at forårsage PS hos patienter med Parkinsonisme.

Nøgleord: Parkinsonisme, Pisa syndrom, piribedil, dopaminagonister

Introduktion

Pisa syndrom (PS), camptocormia, antecollis og skoliose er hyppige og invaliderende posturale deformiteter, der ses hos patienter med Parkinsons sygdom (PD) og atypisk parkinsonisme (1). PS, også kendt som "pleurothotonus", er en sjælden klinisk enhed på grund af forskellige tilstande, karakteriseret ved lateral bøjning af stammen, som ligner udseendet af det gamle Pisa-tårn.

Ekbom beskrev det først som en bivirkning af neuroleptisk behandling hos patienter med skizofreni (2). Efter den første rapport blev flere behandlinger, herunder selektive serotoningenoptagelseshæmmere, tricykliske antidepressiva, cholinesterasehæmmere, lithium, antiemetika, benzodiazepiner og tiaprid rapporteret at inducere PS (3). PS kan forekomme i forløbet af PD efter påbegyndelse af dopaminerge behandlinger eller spontant (4). PS er også blevet rapporteret ved neurodegenerative lidelser, herunder Alzheimers sygdom, multipel systematrofi og demens af Lewy bodies (DLB) (5).

En lateral fleksion på mindst 10 grader, som forsvinder med passiv mobilisering eller liggende positionering, er blevet foreslået som et diagnostisk kriterium for PS, selvom der ikke er konsensus (1). Dette fund adskiller PS fra skoliose, fordi skoliose ikke (eller delvist) forsvinder i liggende stilling. Det skal dog huskes på, at PS kan eksistere side om side med skoliose.

Camptocormia forsvinder også fuldstændigt i rygliggende stilling, men der er alvorlig fleksion (mere end 45 grader) af thoracolumbar spine i sagittalplanet under stående og gang (5,6). Her præsenterer vi en patient med sandsynlig DLB, som udviklede PS efter påbegyndelse af piribedilbehandling.

Sagsrapport

En 81-årig kvinde blev indlagt på ambulatoriet med gangproblemer og langsomme bevægelser, hvilket startede for to år siden. Familiemedlemmer udtalte et svingende og progressivt forløb med nedsat kognition, der hovedsagelig involverede hukommelse, opmærksomhed og eksekutive funktioner med en varighed på to år. Ingen "hurtige øjenbevægelser" søvnforstyrrelser, hallucinationer og ortostatisk hypotension blev rapporteret. Hun havde urininkontinens i tre år og var i behandling med darifenacin.

Før indlæggelsen fik hun diagnosen "demens og parkinsonisme" og blev sat på donepezil 5 mg/d, levodopa (L-dopa) plus benserazid 3x125 mg/d og primidon 125 mg/d i et andet ambulatorium. I sin sygehistorie havde hun hypertension, kronisk obstruktiv lungesygdom og depression, og hun var på trandolapril, tiotropiumbromidmonohydrat og escitalopram. I sin neurologiske undersøgelse havde hun bilateral rigiditet og bradykinesi, overvejende på venstre side.

Det mest fremtrædende fund var markante hvile- og posturale rystelser på begge sider, overvejende på højre øvre og nedre ekstremiteter. Hun gik lænet frem i små skridt med færre tilhørende bevægelser af venstre arm. Myersons tegn var positivt, og palmeomentale reflekser var negative. Hoehn og Yahr (H&Y) skalaens score var 3. Kraniel magnetisk resonans (MR) billeddannelse af hjernen afslørede atrofi i de bilaterale hippocampus, cerebellum og frontoparietale områder.

Der var moderate periventrikulære hvide substans læsioner og mild forstørrelse af de laterale ventrikler. Den neuropsykologiske evaluering viste svækkelse af hukommelse, eksekutive og visuospatiale funktioner og progression i kognitiv svækkelse sammenlignet med en neuropsykologisk evaluering udført for to år siden. Med kliniske, neuropsykologiske og neuroimaging-fund blev patienten diagnosticeret med "sandsynlig DLB". For hendes motoriske symptomer blev doseringen af ​​L-dopa plus benserazid øget op til 562,5 mg/d, og rasagilin 1 mg/d blev påbegyndt.

Efter fem måneder var der ingen ændring i hendes symptomer. Piribedil blev startet med en dosis på 2x25 mg/d. Dosis var planlagt til at blive øget til 3x50 mg/d på 2 uger. Patienten blev revurderet en måned senere på grund af stigningen i rysten og fald. Ved undersøgelsen var der en betydelig bøjning af stammen til venstre side. PS blev overvejet, og piribedil blev stoppet. L-dopa plus benserazid og rasagilin behandlinger fortsatte. En måned senere forsvandt PS helt. Der blev indhentet informeret samtykke fra patienten.

Diskussion

Det præsenterede tilfælde her var en patient med sandsynlig DLB, som udviklede reversibel PS efter påbegyndelse af piribedilbehandling. Ifølge de reviderede kriterier i den fjerde konsensusrapport fra DLB-konsortiet for den kliniske diagnose af sandsynlig og mulig DLB (6), blev vores patient diagnosticeret med "sandsynlig DLB", fordi hun havde to centrale kliniske træk (fluktuerende kognition og alle spontane kardinaltræk ved parkinsonisme, herunder bradykinesi, hvilende tremor og stivhed).

Der var heller ingen tidsforskel længere end et år mellem forekomsten af ​​kognitive symptomer og parkinsonisme hos patienten, hvilket var foreneligt med tidsmønsteret for symptomologi set i DLB. De fleste undersøgelser af de kliniske træk ved PS blev udført hos patienter med PD frem for patienter med atypisk parkinsonisme. Der var rapporteret patienter med PD i litteraturen, som udviklede PS efter initiering og modifikation af dopaminagonister, herunder pergolid, pramipexol, ropinirol, piribedil og L-dopa kombinationer (4,7).

I en caseserie med otte patienter med PD, som udviklede PS efter ændringen af ​​den dopaminerge behandling, blev det rapporteret, at PS optrådte efter en vis periode (15 dage-3 måneder). I denne undersøgelse udviklede størstedelen af ​​patienterne PS efter at have øget dosis af den dopaminerge behandling; dog udviklede kun én patient PS efter dosisnedsættelsen. PS var reversibel og forsvandt fuldstændigt med modifikationen af ​​dopaminerg behandling hos alle patienter (8).

I et tværsnits multicenterstudie, der omfattede et stort antal patienter med PD, blev PS rapporteret hos 8,8 procent af patienterne (4). I denne undersøgelse blev PS fundet at være forbundet med højere alder, længere sygdomsvarighed, sygdommens sværhedsgrad, lavere kropsmasseindeks, behandling af PD, andre medicinske tilstande såsom osteoporose og artrose, svingende gang og nedsat livskvalitet.

Vores patient var ældre med moderat svær sygdom (H&Y-score var 3). Fordi L-dopa-behandling med en betydelig dosis ikke forbedrede motoriske symptomer, herunder rysten, som var det vigtigste invaliderende symptom for denne patient; piribedil, som havde potentiale til at reducere rysten hos patienter med PD, blev påbegyndt med tæt opfølgning. PS udviklede sig dog en måned senere, og patienten lænede sig væk fra sin dominerende side af parkinsonisme.

PS forsvandt fuldstændig en måned efter seponeringen af ​​piribedil. Hos patienter med DLB kan L-dopa bruges til behandling af alvorlig motorisk dysfunktion, selv L-dopa-erstatning er mindre effektiv ved DLB end ved PD. I tilfælde af manglende respons på L-dopa kan anden medicin, herunder dopaminagonister og monoaminoxidasehæmmere, bruges med forsigtighed, fordi de har tendens til at forværre adfærdsproblemerne ved DLB (9). Casen præsenteret her fremhæver, at PS også bør betragtes som en negativ virkning af piribedilbehandling hos patienter med DLB. Der er centrale mekanismer, der spiller en rolle i udviklingen af ​​PS. Dopamineksponering som en priming faktor kan forårsage PS ved at føre til en øget respons i denerveret og sensibiliseret striatum hos disponerede patienter (10,11).

Denne hypotese understøttes af nogle undersøgelser, der rapporterer, at patienter med PD læner sig væk fra deres dominerende PD-side (7,12). Det blev dog rapporteret, at patienter kunne læne sig mod eller læne sig væk fra deres dominerende PD-side (næsten 1:1), og dopaminerg lægemiddelinduceret PS blev påvist hos 15 procent af patienterne med PD (4). Som følge heraf er sammenhængen mellem dopaminerg behandling og udviklingen af ​​PS usikker. Kropsasymmetri på grund af asymmetrisk svækkelse af basalganglier kan disponere patienter med PD for PS.

Patienter med PD kan dog føre mod eller væk fra den side, der er mest påvirket af PD, hvilket tyder på, at andre mekanismer frem for basalgangliasymmetri bør bidrage til udviklingen af ​​PS (13). Postural kontrol kræver integration af sensorisk information, herunder proprioceptive, visuelle og vestibulære input. Ud over svækkelse af det proprioceptive (10) og vestibulære system (11) blev et muligt underskud i integrationen af ​​somatosensoriske processer også vist i PS (14).

Det er blevet foreslået, at disse underskud forværres med sygdommens progression (13). Der er også foreslået perifere mekanismer til ætiologien af ​​PS. Atrofi og fedtdegeneration af kropsmusklerne, hvilket tyder på en lokaliseret myopati af paraspinale muskler, er blevet vist i MR-billeddannelse hos patienter med PS. Disse ændringer foreslås at være relateret til manglende brug eller denervering sekundært til postural abnormitet (1). Samtidige faktorer af PS, såsom degenerative spinaltilstande, kan bidrage til udviklingen af ​​posturale deformiteter ved at påvirke knogler og blødt væv (4). Rygsmerter er hyppige hos patienter med PS, og posturale ændringer for at lindre smerter hos patienter med PD kan negativt påvirke integrationen af ​​sensorisk information, hvilket fører til et unormalt kropsskema, som derefter fører til PS (1).

For nylig blev manglen på intermuskulær sammenhæng af aksiale muskler vist i elektromyografi i PS, som var forbundet med bradykinesi. Ifølge forfatterne understøttede deres data hypotesen om PS som et klinisk tegn på bradykinesi (15). Det er blevet foreslået, at der er kroniske (CT) og subkroniske (ST) typer af lateral fleksion af stammen ved PD. CT viser milde symptomer, og symptomerne øges gradvist, efterhånden som sygdommen skrider frem. På den anden side viser ST en hurtig progression som PS, og nogle gange kan ST induceres ved administration af en dopaminagonist (12).

Det er også blevet foreslået, at der er både rigiditet og dystoni i ST, hvorimod der kun er dystoni i PS (12). Vi rapporterede en patient med sandsynlig DLB, som udviklede PS efter justering af piribedil. Fuldstændig restituering i PS efter ophør med piribedil fremhæver vigtigheden af ​​at kontrollere for posturale abnormiteter hos patienter med parkinsonisme, der bruger dopaminagonister. Seponering af den dopaminerge behandling påbegyndt før PS eller re-modifikation af behandlingen anbefales, før denne holdning forårsager permanente ændringer i rygmarven og bliver irreversible (12).

Hvordan forhindrer Cistanche Parkinsons sygdom?

Cistanche er en traditionel kinesisk urt, der menes at have neurobeskyttende egenskaber. Der har været noget forskning, der tyder på, at cistanche kan hjælpe med at forhindre Parkinsons sygdom ved at beskytte mod degeneration af dopaminerge neuroner i hjernen.

Dopaminerge neuroner er de celler i hjernen, der producerer dopamin, som er en neurotransmitter, der er vigtig for bevægelse og kognitiv funktion. Parkinsons sygdom er karakteriseret ved degeneration af disse neuroner, hvilket fører til et fald i dopaminniveauet og udvikling af symptomer som rysten, stivhed og bevægelsesbesvær.

Cistanche indeholder en række forbindelser, der kan hjælpe med at beskytte dopaminerge neuroner og forhindre deres degeneration. Disse forbindelser har vist sig at have antioxidante og antiinflammatoriske virkninger, som kan hjælpe med at beskytte cellerne mod skader forårsaget af oxidativt stress og inflammation.

Samlet set, mens der er behov for mere forskning for fuldt ud at forstå virkningerne af cistanche på Parkinsons sygdom, er der nogle beviser, der tyder på, at det kan have neurobeskyttende egenskaber, der kan være gavnlige til at forhindre udviklingen af ​​denne tilstand.

Referencer

1. Doherty KM, van de Warrenburg BP, Peralta MC, et al. Posturale deformiteter ved Parkinsons sygdom. Lancet Neurol 2011;10:538-549.

2. Ekbom K, Lindholm H, Ljungberg L. Nyt dystonisk syndrom forbundet med butyrophenonterapi. Z Neurol 1972;202:94-103.

3. Suzuki T, Matsuzaka H. Lægemiddelinduceret Pisa-syndrom (pleurothotonus): epidemiologi og håndtering. CNS Drugs 2002;16:165-174.

4. Tinazzi M, Fasano A, Geroin C, et al. Pisa syndrom i Parkinsons sygdom: en observationel multicenter italiensk undersøgelse. Neurology 2015;85:1769-1779.

5. Tinazzi M, Geroin C, Gandolfi M, et al. Pisa syndrom i Parkinsons sygdom: en integreret tilgang fra patofysiologi til behandling. Mov Disord 2016;31:1785-1795.

6. McKeith IG, Boeve BF, Dickson DW, et al. Diagnose og håndtering af demens med Lewy-legemer: fjerde konsensusrapport fra DLB-konsortiet. Neurology 2017;89:88-100.

7. Galati S, Møller JC, Stadler C. Ropinirol-induceret Pisa-syndrom ved Parkinsons sygdom. Clin Neuropharmacol 2014;37:58-59.

8. Cannas A, Solla P, Floris G, et al. Reversibelt Pisa-syndrom hos patienter med Parkinsons sygdom i dopaminerg behandling. J Neurol 2009;256:390-395.

9. Molloy S, McKeith IG, O'Brien JT, Burn DJ. Levodopas rolle i behandlingen af ​​demens med Lewy-kroppe. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:1200-1203.

10. Castrioto A, Piscicelli C, Perennou D, Krack P, Debu B. Patogenesen af ​​Pisa syndrom i Parkinsons sygdom. Mov Disord 2014;29:1100-1107.

11. Vitale C, Marcelli V, Furia T, et al. Vestibulær svækkelse og adaptiv postural ubalance hos Parkinsonpatienter med lateral trunkfleksion. Mov Disord 2011;26:1458-1463.

12. Yokochi F. Lateral fleksion ved Parkinsons sygdom og Pisa syndrom. J Neurol 2006;253(Suppl 7): VII17-VII20.

13. Barone P, Santangelo G, Amboni M, Pellecchia MT, Vitale C. Pisa syndrom i Parkinsons sygdom og parkinsonisme: kliniske træk, patofysiologi og behandling. Lancet Neurol 2016;15:1063-1074.

14. Smania N, Corato E, Tinazzi M, et al. Effekt af balancetræning på postural ustabilitet hos patienter med idiopatisk Parkinsons sygdom. Neurorehabil Neural Repair 2010;24:826-834.

15. Formaggio E, Masiero S, Volpe D, et al. Mangel på intermuskulær sammenhæng af aksiale muskler i Pisa syndrom. Neurol Sci 2019;40:1465-1468.