Fosfor-begrænset diæt til CKD-patienter, 3 store problemer skal være klare

Hyperfosfatæmi er en almindelig komplikation i den dekompenserede fase hos patienter med kronisk nyresygdom (CKD)[1], som kan forekomme i det tidlige stadie af CKD, og ​​incidensraten fortsætter med at stige med sygdommens progression, indtil den når trin 5 af CKD Ikke-dialysepatienter har været så høje som 27,1 procent [2]. Hyperphosphatæmi kan også forudsige udviklingen af ​​CKD-sygdom og er forbundet med risikoen for dødsfald af alle årsager, kardiovaskulær død og fraktur, og er blevet betragtet som det vigtigste led i kontrollen af ​​mineral- og knoglelidelser (MBD)[2] . I Kina er kinesiske hæmodialyse-/peritonealdialysepatienter 48,67 procent og 65,19 procent hhv. med hensyn til phosphor-overholdelsesraten i blodet, er kinesiske dialysepatienter 41,5 procent, hvilket er lavere end standardniveauet på 54,2 procent i udviklede lande [4,5]. Standardhastigheden for blodfosforpåvisning og blodfosforniveau hos kinesiske CKD-patienter er lav, hvilket presserende skal være opmærksom på.

Klik til Cistanche herba for nyresygdom

Forbedring af calcium- og fosformetabolismen kan starte fra fire aspekter: begrænsning af fosforindtagelse, tilstrækkelig dialyse eller øget dialyse for at fjerne fosfor, rationel brug af fosforbindere og effektiv kontrol af sekundær hyperparathyroidisme (SHPT). For ikke-dialyse-CKD-patienter er diætfosforrestriktion og brug af fosfatbindere de vigtigste tilgange (læs mere om fosfatsænkende behandling ved ikke-dialyse-CKD). Fosfor-begrænset diæt er hjørnestenen i blodfosforbehandling hos CKD-patienter, men der er mange vanskeligheder i klinisk praksis. Professor Wang Niansong var specielt inviteret til at fortolke de tre store problemer med en fosfor-begrænset diæt til CKD-patienter.

Patienternes overholdelse af CKD-diæten er lav

CKD-patienter har diætrestriktioner såsom natriumrestriktion, kaliumrestriktion, lavt fedtindhold, fosforrestriktion osv., og overholdelse er svær at garantere. Men hvilke patienter er mere tilbøjelige til at opleve lav overholdelse af CKD-diæten? Et stort multicenter, prospektivt observationsstudie i den virkelige verden, G-CKD-studiet, blev udført i Tyskland. Påbegyndt i 2012 indskrev undersøgelsen 5.217 nondialyse-CKD-patienter og blev derefter fulgt op med spørgeskemaer hvert andet år. De observerede endepunkter inkluderede død, nyrefunktionsprogression og kardiovaskulære hændelser, og CKD-diætscoringssystemet blev brugt til at evaluere patienternes overholdelse af CKD-diæten (tabel 1) [6]. En del af resultaterne af den første opfølgning vil blive offentliggjort i European Journal of Clinical Nutrition i 2021. Ved den første opfølgning blev i alt 3.193 patienter inkluderet i adhærens korrelationsanalysen, og resultaterne viste, at faktorer positivt forbundet med en lav adhærens var yngre alder, mindre forbrug af alkoholholdige drikkevarer, utilstrækkelig fysisk aktivitet, lav uddannelse, lav effektiv glomerulær filtrationshastighed (eGFR) osv.; faktorer, der er negativt korreleret med lav compliance, omfatter højt BMI, mandligt køn, rygning osv. (tabel 2) [6]. G-CKD-undersøgelsen afslørede faktorer forbundet med lav diætoverholdelse ved CKD, hvilket giver bevis for tidlig identifikation af patienter med potentielt lavt engagement i klinisk arbejde. Disse patienter bør være opmærksomme i det kliniske arbejde, og uddannelse og ledelse bør styrkes.

Fosforindholdet i fødevarer er vanskeligt at vurdere nøjagtigt

Fosfor fra fødevarer optages hovedsageligt i tyndtarmen. Faktorer, der påvirker intestinal nettofosforabsorption, omfatter fosforindhold i fødevarer, biotilgængeligheden af ​​fosfat og tilstedeværelsen af ​​fosforbindere (naturlige eller farmaceutiske). Fosfor i fødevarer kommer fra 3 kritiske kilder: naturlige fosfater, der findes i rå eller uforarbejdede fødevarer, fosfater, der tilsættes fødevarer under industriel forarbejdning, og fosfater, der findes i almindelige og hyppigt indtagede lægemidler og kosttilskud af fosfat. Da kilden til fosfor i de fleste fødevarer er fosforholdigt protein, kan CKD-patienter vælge fødevarer til at begrænse fosforindtaget ved at konsultere fosfor/protein-forholdet (mg/g) af forskellige proteinkilder[7] (forskellige fødevarer Se venligst bilag 1) [2] for fosforindholdet, og bilag 2[2] for fosforindholdet i forskellige drikkevarer).

Fosfat i fødevaretilsætningsstoffer og kosttilskud overses ofte, men dets fosforindhold skal ikke undervurderes. Undersøgelser har vist, at fosfor i fødevaretilsætningsstoffer kan udgøre op til 40 procent af det samlede fosforindtag [7]. Desværre er der stadig en lang række fødevarer, der ikke mærker fosforindholdet i tilsætningsstoffer. Dette medfører også store udfordringer for håndteringen af ​​blodfosfor hos CKD-patienter (for fosforholdige fødevaretilsætningsstoffer henvises til bilag 3[2]).

Mennesker med CKD tager flere lægemidler. Indholdet af uorganisk fosfor i almindeligt ordinerede lægemidler er normalt lavt, og hjælpestoffer er hovedkilden til fosfor i lægemidler. En af disse, en enkeltcenterundersøgelse offentliggjort i år i Journal of Renal Nutrition, testede 399 doseringsformer af 204 lægemidler hos 200 patienter med CKD-stadier 3-5D. Blandt dem indeholdt 58 (15 procent ) doseringsformer fosfor (se bilag 4 for detaljer om fosforindholdet i lægemidler) [8]. Og fosforindholdet kan også variere mellem forskellige mærker af det samme lægemiddel. Sammenfattende er fosforindholdet i lægemidler normalt lavt, men nogle doseringsformer har højt fosforindhold, fosforindholdet i det samme lægemiddel af forskellige mærker kan også være forskelligt, og absorptionen af ​​uorganisk fosfat hos CKD-patienter er uforudsigelig. skal stadig være forsigtige.

Risiko for underernæring

Fejlernæring i sig selv er en almindelig komplikation af CKD. Forekomsten af ​​underernæring hos kinesiske CKD-patienter er så høj som 22,5 procent til 58,5 procent. Protein-energispild (PEW) kan forekomme i anden fase af CKD. Ikke-dialysepatienter 18 procent til 48 procent af patienterne kan kombineres med PEW, og forekomsten af ​​PEW hos patienter med end-stage renal disease (ESRD) kan nå op til 75 procent [9].

I betragtning af den faktiske situation i Kina er det meget vanskeligt at fremme professionel ernæringsvejledning og en kost med lavt proteinindhold, hvilket kan øge risikoen for PEW, nedsat livskvalitet og endda død. Derfor understreger de kinesiske CKD-MBD-retningslinjer, at man ikke blindt bør forfølge en lavproteindiæt for at kontrollere blodfosfor, men bør søge en balance mellem proteinindtag og fosforindtag [2]. (Årsager, farer og autoritative vurderingsmodeller for underernæring hos CKD-patienter)

Fosfor-begrænsede diæter til CKD-patienter står over for mange udfordringer, og det er nødvendigt at lave overordnede planer og tage flere tiltag i det kliniske arbejde. For patienter med lav forventet diætoverholdelse og eksisterende PEW bør tidlig kombineret brug af fosforsænkende lægemidler overvejes for at forbedre patienternes livskvalitet og reducere dødeligheden.

Resumé

● Hyperfosfatæmi er en af ​​de almindelige komplikationer ved CKD. Sygeligheden af ​​CKD-patienter i Kina er høj, men ledelsesstatus er ikke god, og der bør lægges yderligere vægt på.
● Fosfor-begrænset diæt er hjørnestenen i blodfosforbehandling, men der er tre store udfordringer: lav overholdelse; vanskeligheden ved præcist at vurdere fosforindholdet i fødevarer, og risikoen for underernæring.
● G-CKD-undersøgelsen afslører de relaterede faktorer for lav CKD diætoverholdelse, som kan bruges til at identificere patienter med potentiel dårlig compliance og styrke uddannelse og håndtering.
● Forfølge ikke blindt en proteinfattig diæt for at kontrollere blodfosfor, men søg en balance mellem proteinindtag og fosforindtag.
● For patienter med lav forventet diætoverholdelse og eksisterende PEW bør tidlig kombineret brug af fosforsænkende lægemidler overvejes for at forbedre patienternes livskvalitet og reducere dødeligheden.