Del II-Ernæring ved nyresygdom: Grundplan 2022

Kostens næringsstofindtag

Proteinindtag

Case 4:Mr. Y er en 65-årig mand med CKD sekundært til hypertension. Hans eGFR er 24 ml/min/1,73 m2. Han er meget tilhænger af kontorbesøg og medicin.

Spørgsmål 4:Hvilket af følgende er det anbefalede niveau af proteinindtag via kosten for denne patient?

a) 0.28-0.43 g/kg kropsvægt pr. dag

b) 0.55-0.60 g/kg kropsvægt pr. dag

c) 0.80-0,90 g/kg kropsvægt pr. dag

d) 1.00-1.20 g/kg kropsvægt pr. dag

For svar på spørgsmålet, se følgende tekst.

Begrundelsen for at reducere kostens proteinindtag ved CKD er, at en lavere proteinmængde reducerer hyperfiltrering og sænker produktionen af uremiske toksiner, herunder p-cresylsulfat, indoxylsulfat, trimethylaminoxid og fibroblast-vækstfaktor 23 (FGF-23) . Anbefalinger om proteinindtag i stadier af 3-5 CKD, uden diabetes, fra 0.55 til 0.6 g/kg pr. dag for at reducere risikoen fornyrefiasko or death (odds ratio, 0.621 [95% CI, 0.391-0.985]), although a reduction in protein intake to 0.55-0.6 g/kg per day had no clear effect on decline in eGFR.However, another review comparing normal protein intakes of 0.8 to >1.0g/kg pr. dag til proteinindtag på0.5-0.6 g/kg pr. dag i stadium 3 CKD fandt lille eller ingen forskel i dødsrater ellernyrefiasko. For dem med diabetes anbefales et proteinindtag på {{0}}.6-0,8 g/kg pr. dag. Både animalske og vegetabilske proteinkilder kan fremmes uden nogen ernæringsmæssig fordel ved animalsk protein frem for plantebaserede kilder. Proteinindtag på 0.55-0,6 g/kg pr. dag er kun holdbart i en stabil, neutral metabolisk tilstand og bør kun foretages under tæt klinisk overvågning med det formål at reducere de kliniske symptomer og forsinke påbegyndelse af dialyse. Proteinindtag på 0,55-0,6 g/kg pr. dag anbefales ikke under indlæggelse, under infektion eller behandling med immunsuppressiv medicin eller under eller efter det kortvarige tab af kropsvægt. Om den faktiske kropsvægt, den ideelle kropsvægt eller den justerede kropsvægt anvendes til at beregne protein, kan endvidere bestemmes ved hjælp af klinisk bedømmelse og tilpasses til individer.

Ud over at undersøge proteinrestriktion alene har adskillige undersøgelser set på virkningerne af ketosyre- eller aminosyre-suppleret lavproteindiæt (LPD'er) eller meget-lavproteindiæt (VLPD'er) på visse metaboliske ognyreresultatparametre. Fordi de supplerende ketosyrer primært gives som erstatning for kostens proteinindtag, er de fleste af disse undersøgelser med VLPD'er. Følgelig indikerer adskillige metaanalyser, at VLPD'er suppleret med ketosyrer forsinker påbegyndelsen af vedligeholdelsesdialyse og reducerer urinstofproduktionen betydeligt, sammen med at de har potentielt gavnlige effekter på insulinresistens og oxidativt stress. Ud fra et sikkerhedsperspektiv er veltilrettelagte diæter planlagt af dygtige diætister og implementeret af motiverede og følgesvende patienter effektive og skader ikke ernæringstilstanden. Det anbefalede niveau for VLPD er 0.28-0.43 g diætprotein pr. kilogram kropsvægt pr. dag med yderligere ketosyre/aminosyreanaloger for at opfylde proteinkravene (0.{{6 }}.60 g/kg pr. dag).

Ved HS og PD er der fravær af randomiserede kontrollerede forsøg for proteinindtag og -resultater. Baseret på observationsundersøgelser er det anbefalede proteinindtag 1.0-1,2 g/kg pr. dag, når det er i en stabil metabolisk tilstand og med tilstrækkeligt energiindtag. Med diabetes kan det være nødvendigt med højere proteinindtag for at opnå glykæmisk kontrol. Derfor er det rigtige svar på spørgsmål4 (b).

Energiindtag

For at opretholde normal ernæringsstatus anbefaler KDOQI ernæringsvejledningen fra 2020 at ordinere et energiindtag på 25-35 kcal pr. kilogram kropsvægt pr. dag baseret på alder, køn, fysisk aktivitetsniveau, kropssammensætning, vægtstatusmål, CKD-stadiet, og samtidig sygdom eller tilstedeværelse af inflammation. Disse overvejelser er nødvendige ved estimering af energibehov for individer, fordi de bestemmer den samlede energibalance. Forholdet mellem kulhydrat, fedt og protein for personer med CKD afhænger af CKD-stadiet og sameksisterende komorbiditeter såsom diabetes, hjerte-kar-sygdomme og fedme. Generelt udgør kulhydrater omkring 50 procent af energiindtaget, mens resten kommer fra protein og fedt.

Kulhydratindtag

Når proteinindtaget er begrænset, såsom når du bruger en lav-protein diæt for at forhindre opbygning af uremiske toksiner, skal kulhydratindtaget øges for at opfylde energibehovet. Kulhydrater omfatter stivelse og sukker, med en præference for stivelsesholdige fødevarer, der er mindre forarbejdede, såsom fuldkorn, herunder brune ris, fuldkornsbrød eller pasta, havre, byg og stave. Fuldkorns kulhydratkilder indeholder flere B-vitaminer og kostfibre end raffinerede kulhydrater. Fiber er vigtigt for at reducere tarmens transittid, hvilket reducerer intestinal kaliumabsorption og reducerer kolesterol, reducerer tarmtoksiner og understøtter en sund tarmmikrobiota. Fuldkornsfødevarer opfordres nu tilKronisk nyresygdomfordi fosfor i mindre raffineret stivelse er til stede som phytat, som ikke er fordøjeligt i den menneskelige tarm og derfor ikke bidrager til kostens fosfor.

Kartofler og andre stivelsesholdige grøntsager er ofte kosttilskud og kan indgå i diæterne for personer med kronisk nyreinsufficiens. Kartofler, søde kartofler og yams indeholder alle kalium, som kan reduceres i madlavningen ved at skære knoldene i små stykker og derefter gennembløde og koge dem i vand før de spises eller ved yderligere tilberedning via stegning eller bagning eller mosning. Skæring, iblødsætning og opvarmning ødelægger noget af den cellulære struktur og frigiver kalium fra maden.

Naturligt forekommende sukkerarter i frugt, grøntsager, mælk og almindelig yoghurt bidrager ikke til sundhedsrisici forbundet med frit sukker, så de kan spises med måde som en del af en sund kost tilKronisk nyresygdom.De frie sukkerarter, der findes i sodavand, saftevand, sukkersødede drikkevarer, småkager og kager er forbundet med hjertesygdomme og overvægt eller fede, og de har lav næringsværdi. Disse typer sukker bør undgås, medmindre det samlede energiindtag er dårligt.

Fedtindtag

CKD-patienter har almindeligvis dyslipidæmi, hvor abnormiteter i lipidprofilerne kan påvises somnyre fungerebegynder at falde. Nefrotisk syndrom eller andre komorbide tilstande såsom diabetes mellitus og leversygdom samt brugen af lægemidler, der påvirker lipidmetabolismen (f.eks. thiaziddiuretika, -blokkere) bidrager yderligere til dyslipidæmi, der er tydelig i denne population.

Hos patienter, der modtager vedligeholdelses-HD, er øgede serumtriglycerider og meget-lavdensitetslipoproteiner og nedsat LDL og højdensitetslipoproteiner (HDL) de mest almindelige abnormiteter. Forhøjelsen af triglycerider menes at være forbundet med forhøjede niveauer af apolipoprotein CIII (Apo-CIII), som hæmmer lipoproteinlipase. Forhøjede niveauer af lipoprotein (a) (Lp[a]) ses også hos en betydelig procentdel af vedligeholdelses-HS-patienter. Patienter behandlet med PD har højere niveauer af serumkolesterol, triglycerid, LDL-kolesterol og apo-B end dem, der ses hos patienter på vedligeholdelses-HS, selvom mekanismerne, der ændrer lipidmetabolismen, er delt mellem de 2 grupper. Dette kan skyldes øget proteintab gennem bughinden, måske af mekanismer relateret til det nefrotisk syndrom, og af dialysatets glukosebelastning, der fører til højere triglyceridsyntese og hyperinsulinemi. PD-patienter har også højere niveauer af Lp(a).

Diætbehandlingen af dyslipidæmi i forbindelse mednyresygdomer ikke veletableret, undtagen inyre transplantation. Generelt anbefales CKD-patienter at følge de generelle råd for hjertesundhed, herunder mættet fedt mindre end 7 procent af den samlede energi og umættet fedt, såsom olivenolie, for at erstatte mættet fedt, herunder smør og animalsk fedt.

Mikronæringsstofindtag

Mikronæringsstoffer omfatter vitaminer, sporstoffer og elektrolytter og er afgørende for optimal biologisk funktion. Den største bekymring hos patienter med CKD er, at der som følge af reduceret diætindtag eller diætrestriktioner, komorbide tilstande og/eller tab gennem dialyseproceduren kan udvikle mangler i visse vitaminer og sporstoffer. Imidlertid kan overindtagelse af visse mikronæringsstoffer også forekomme, hvilket fører til vitamintoksicitet (f.eks. C-vitamin, D-vitamin) eller kliniske komplikationer (f.eks. natrium, kalium, phosphor). Fordi den delikate balance mellem underforbrug og overforbrug også er påvirket af CKD-stadiet og hver persons unikke behov og risikofaktorer, kan det være udfordrende at udvikle en optimal koststrategi for en person med CKD.

Vitaminer.

Undersøgelser har antydet, at patienter med kronisk nyreinsufficiens er i risiko for mangler i vitamin B1 (thiamin), B2 (riboflavin) og B3 (niacin), vitamin C, vitamin K og vitamin D. Imidlertid blev undersøgelserne næsten alle udført på personer på vedligeholdelsesdialyse og fra forskellige geografiske regioner og tidsperioder, hvilket gør det vanskeligt at anvende disse konklusioner på individuelle patienter. Desuden er diætreferenceindtag for individuelle vitaminer (og andre mikronæringsstoffer) ikke tilgængelige for CKD-populationen, som de er i den generelle befolkning.

På grund af bekymring, der begyndte for årtier siden over mulige mikronæringsstofmangel, især med vandopløselige B-vitaminer, blev der udviklet vitamintilskud skræddersyet til patienter med CKD. I øjeblikket får 70 procent af vedligeholdelses-HS-patienter i USA ordineret sådanne kosttilskud. Alligevel er beviserne for rutinetilskud tynde. En rimelig alternativ strategi ville være kun at supplere de personer, som ved historie eller undersøgelse udviser nedsat kostindtag og/eller næringsstoftab i længere perioder.

Elektrolytter.

Selvom elektrolytindtagelse hos patienter med kronisk nyreinsufficiens altid bør skræddersyes til individuelle behov, kan nogle få generelle forslag tilbydes. Natriumforbrug bør begrænses til mindre end 100 mmol/d (2,3 g) for at hjælpe med at kontrollere blodtrykket og begrænse ekstracellulær volumenudvidelse. Udskiftning af brød, forarbejdet kød og ost med frisk kød, fisk, brune ris, bælgfrugter og fuldkornspasta kan reducere natriumindtaget. Fordi de vigtigste kilder til kalium i kosten er frugter, grøntsager, bælgfrugter og nødder, som alle indeholder høje niveauer af fibre og andre mikronæringsstoffer, der tilbyder potentielle sundhedsmæssige fordele, bør der gøres en indsats for at undgå automatisk at begrænse disse fødevarer, medmindre individets serumkalium er forhøjet og andre ikke-diætetiske årsager til hyperkaliæmi er blevet overvejet og behandlet.

Tilsvarende bør forbruget af frugt og grøntsager, som indeholder naturligt alkali, om muligt tilskyndes, fordi de kan hjælpe med at reducere komplikationerne vednyresygdom-relateret systemisk acidose såsom knogleskader, muskeltab og et muligt fald i residualnyrefungere. Fosforindtaget i kosten bør justeres for at opretholde serumfosforniveauet i normalområdet. Fosfor bør ideelt set opnås fra plantebaserede fødevarer, såsom fuldkorn, bælgfrugter og bælgfrugter, fordi fosforet typisk absorberes dårligere, og fuldkornsfødevarer har en højere næringsværdi sammenlignet med forarbejdede fødevarer, der indeholder fosfattilsætningsstoffer.

Indtagelsen af diætcalcium hos patienter med CKD-stadier 3-4 bør opnås ved 800 til 1,000 mg dagligt for at opretholde en neutral calciumbalance. Indtagelsesmålene ved mere fremskredne sygdomme kan kompliceres ved samtidig brug af D-vitaminanaloger og calcimimetika.

Sporelementer.

Oplysninger om sporstoffer såsom zink, selen eller en række andre metaller fundet i små koncentrationer i kroppen hos personer med kronisk nyreinsufficiens er sparsomme. Derfor anbefales rutinemæssig tilskud af sporstoffer ikke.

Kosttilskud

Case 5:En 74-årig kvinde, der har haft type 2-diabetes mellitus og har været på vedligeholdelses-HD i 5 måneder, har haft et gradvist vægttab fra præmorbid 68 kg til de nuværende 59 kg. De sidste 3 måneder har hun haft problemer med at spise. Hun oplyser, at hun ikke tåler måltider godt (normalt mindre end halvdelen indtaget), og hun havde en meget dårlig appetit. Hun føler sig især svag om eftermiddagen efter dialyse og har ikke haft energi til at lave et helt måltid på de dage. Hendes dialysetidspunkt er kl. 11:00 AM, hvilket forstyrrer hendes frokost. Hun fik tilbudt kosttilskud, som hun har forsøgt at drikke én gang om morgenen og én gang til aftensmaden. Hun har haft problemer med at tåle kosttilskud på grund af fylde og en del oppustethed.

Spørgsmål 5:Hvilke skridt vil du tage for at imødegå hendes tegn og symptomer på tidlig mæthed, mave-tarmforstyrrelser, træthed, vægttab og reduceret ernæringsindtag?

a) Gennemgå hendes medicin, tilstrækkeligheden af hendes dialyse og hendes syre-base balance.

b) Anmod om (eller fuldfør) en ernæringsvurdering (f.eks. SGA) af hendes kropsdepoter, gastrointestinale symptomer, funktionsevne og fødeindtagelse for at bestemme faktorer, der bidrager til hendes dårlige ernæringstilstand.

c) Gennemgå timingen og typen af hendes kosttilskud (eller bed en diætist om at gennemgå timingen og typen af hendes kosttilskud).

d) Alt ovenstående.

For svar på spørgsmålet, se følgende tekst.

Når indtaget fra mad alene er utilstrækkeligt, kan tilskud med ernæringsformuleringer bruges til at opfylde ernæringsbehov for at forebygge eller behandle underernæring. Ved CKD er underernæring forbundet med dårligere resultater, og brug af ernæringsinterventioner er berettiget hos disse patienter. Orale ernæringstilskud (ONS), enteral sondeernæring og parenteral ernæring kan anvendes, når det er klinisk indiceret (boks 1). Med henvisning til case 5 er alle muligheder passende og bør udfyldes for at give den bedst egnede ernæringspleje til patienten. Det bedste svar på spørgsmål 5 er således (d).

ONS er velegnet, når oral indtagelse er mulig og sikker. Enteral sondeernæring ved hjælp af en nasogastrisk sonde eller gastrostomisonde er velegnet, når det er usikkert at sluge, eller når tilstrækkelig ernæring ikke kan indtages oralt. Boks 2 giver en liste over flere vigtige overvejelser ved ordinering af oralt kosttilskud.

Hvis der ikke er krav om væskerestriktion eller elektrolytmodifikation, kan standard ONS og enteral fodring anvendes med løbende overvågning. Særlige overvejelser med CKD omfatter tilvejebringelse af tilstrækkelig energi og protein inden for et reduceret volumen samt elektrolytmodifikation, afhængigt af eGFR og serumelektrolytniveauer. Hvis væskerestriktioner og/eller elektrolytmodifikation er påkrævet, bør næringsstoftætte, mindre volumen eller nyrespecifikke produkter overvejes. I mange tilfælde er et højt-energi oralt ernæringstilskud eller enteral ernæringsformel med fibre et passende førstevalg.

Parenteral ernæring bruges, når fordøjelseskanalen er utilgængelig eller ikke fungerer, og den styres normalt af et tværfagligt team. Intradialytisk parenteral ernæring (IDPN) er en form for supplerende ernæringsstøtte, der kan være nyttig i et snævert terapeutisk område. Per definition er det parenteral ernæring, der tilføres under HD og kan derfor kun gives så ofte som dialyse. Generelt kan IDPN hjælpe med at opfylde ernæringsbehov, hvis patienter opnår 20 kcal/kg pr. dag, men ikke er i stand til at opfylde deres fulde energibehov. Hyppigheden af brug af IDPN i USA er ikke blevet rapporteret, men det er sandsynligvis ualmindeligt. Nefrologer bestiller typisk IDPN, nogle gange med ekspertstøtte fra firmaet, der leverer IDPN. Der kan eksistere økonomiske barrierer, fordi de anslåede omkostninger ved IDPN er ~$300 pr. dag sammenlignet med nogle få dollars for orale kosttilskud. Mange forsikringsselskaber dækker kun IDPN, hvis specifikke berettigelseskriterier er opfyldt (herunder manglende respons på oral eller enteral ernæring). IDPN-terapi har potentiale for komplikationer, der omfatter elektrolyt- og lipidforstyrrelser.

Kosttilskud Kosttilskud, der bruges til at forebygge eller behandle sygdom, også kendt som nutraceuticals, er ret populære i den almindelige befolkning og er også blevet undersøgt i et vist omfang hos patienter med CKD. For eksempel er fiskeolie-afledte langkædede omega-3 flerumættede fedtsyrer (eicosapentaensyre [EPA], docosahexaenoic [DHA]) kendt for at mediere cellemembranfysiologi, eicosanoidproduktion, signaltransduktion og den inflammatoriske kaskade. Adskillige undersøgelser af beskeden størrelse med patienter med vedligeholdelses-HS fandt ingen fordele ved fiskeolietilskud ved pludselig hjertedød, kardiovaskulær sygdom eller HS-tilgangstrombose. Men det sænker triglycerid- og LDL-niveauer og hæver HDL-niveauer. Antioxidantbehandling i form af E-vitamin, coenzym Q, acetylcystein, bardoxolonmethyl eller human rekombinant superoxiddismutase har ikke vist sig at forbedre kardiovaskulære resultater eller overordnet dødelighed, men der er behov for bedre undersøgelser for at bekræfte disse resultater.

Cistanche-kidney function-2(68)

Farmakologiske indgreb

Anabolske Hormoner

Mænd, der modtager vedligeholdelses-HD, har meget almindeligt testosteronmangel, som er forbundet med øget dødelighedsrisiko og nedsat muskelfunktion. En række kliniske forsøg viste signifikante fordele for HS-patienter med nandrolon-decanoat-behandling med hensyn til antropometriske (f.eks. kropsvægt, BMI, hudfoldsmålinger) og biokemiske parametre samt serumkoncentrationer af totalt protein, albumin og transferrin.

Anti-inflammatoriske midler

I betragtning af at systemisk inflammation forårsager et overdrevet protein katabolisk respons, er behandling med specifikke og uspecifikke antiinflammatoriske midler blevet foreslået som en ny strategi til at forhindre udvikling eller forværring af PEW hos patienter med CKD. De foreløbige data, der anvender anticytokinbehandlinger og højdosis omega-3 administration er spændende; der er dog behov for langtidsstudier for at afgøre, om der er reproducerbare virkninger af antiinflammatoriske strategier hos patienter med fremskreden CKD.

Appetitstimulerende midler

I dyreforsøg har ghrelin, et mave-afledt væksthormon-frigørende hormon, der er i stand til at stimulere appetitten via centralnervesystemet, vist sig at øge muskelmassen. Der er en lang historie med at bruge appetitstimulerende midler såsom megestrolacetat, melatonin, cyproheptadin og dronabinol til at forbedre appetitten hos vedligeholdelsesdialysepatienter, men der har ikke været nogen systematisk undersøgelse af deres effektivitet.

Akut nyreskade

Ernæringsbehov hos indlagte patienter med AKI er varierende og afhænger i høj grad af sværhedsgraden af AKI, omgivelserne, den underliggende sygdomsproces og den behandling, der gives. Det ernæringsmæssige kendetegn ved AKI, især i forbindelse med kritisk sygdom, er overdreven katabolisme. Faktorer, der er blevet postuleret som den underliggende mekanisme for denne høje hastighed af protein- og energikatabolisme omfatter samtidige sygdomme, der fører til overdreven proinflammatorisk cytokinfrigivelse, manglende evne til at fodre patienter på grund af kirurgiske og andre årsager, og metaboliske forstyrrelser, der disponerer patienter for nedsat udnyttelse og inkorporering af tilgængelige næringsstoffer. Hvorvidt uremisk toksinakkumulering yderligere forværrer disse abnormiteter er tvivlsomt, fordi aggressiv dialytisk clearance ikke væsentligt forbedrer dødeligheden hos stadium 3 AKI-patienter.

De ernæringsmarkører, der bedst korrelerer med effektiviteten af ernæringsterapi og patientresultater, er betydeligt anderledes hos AKI-patienter end hos CKD-patienter. Blodniveauer af biokemiske markører såsom serumalbumin og præalbumin påvirkes af volumenstatus og samtidig inflammatorisk tilstand. Tilsvarende har brugen af traditionelle mål for kropssammensætning, såsom antropometri, begrænset anvendelse hos AKI-patienter på grund af store skift i kropsvandet.

Målet med ernæringspleje hos patienter med AKI er at understøtte deres ernæringsbehov sikkert for at minimere yderligere metabolisk ubalance. Hos patienter, der anses for at være ikke-kataboliske, kan standard ernæringsmæssige modifikationer kun være nødvendige, hvis der er en identificeret elektrolyt-ubalance eller ændret væskebehov. The Society of Critical Care medicine (SCCM) og American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) retningslinjer anbefaler, at for kritisk syge patienter bestemmes energibehovet ved hjælp af indirekte kalorimetri eller estimeres til {{0}} kcal/kg dag med løbende monitorering og justering, som klinisk indiceret. Proteinbehovet hos disse patienter varierer fra 1,2 til 2,0 g/kg pr. dag og kan stige op til et maksimum på 2,5 g/kg pr. dag for dem, der har behov for hyppig eller kontinuerlig nyreerstatningsbehandling. Hos kritisk syge patienter er standard enterale ernæringsformuleringer passende, medmindre væsentlige elektrolytabnormiteter er tydelige, i hvilket tilfælde specifikke ernæringsformuleringer med en modificeret elektrolytprofil kan overvejes. Tilførsel af store mængder næringsstoffer, især intravenøst, kan resultere i mere væskeadministration og disponere patienter for væskeoverbelastning, hvilket resulterer i tidligere påbegyndelse af dialytisk støtte.

Indlagt patient med underliggende nyresygdom

Det er vigtigt at bemærke, at ernæringsmæssige retningslinjer til brug ved CKD gælder, når personer med CKD ellers har det rimeligt godt og bor i samfundet. Ernæringskravene til hospitalspatienter med CKD som en underliggende tilstand vil blive modificeret af den metaboliske tilstand og komorbide tilstande til stede i den akutte indlæggelsesperiode. I situationer, hvor patienter er i en akut katabolisk tilstand, bør protein- og energiindtaget øges for at opfylde akutte behov. Ændringer af kostmønstre bør ske, når patienten er metabolisk stabil.

Fedme

Det globale fedmeproblem har dybtgående konsekvenser for nefrologi på grund af dets brede og voksende udbredelse og dets betydelige indvirkning på CKD. Fedme er en formidler afnyresygdom, der dominerer gennem udvikling af proteinuri, AKI, CKD ognyrefiasko. Mekanismerne omfatter en række direkte (intraglomerulær forskydningsrelateret skade, podocytstress, fedtinfiltration, lipotoksicitet og opregulerede renin-aldosteron og sympatiske systemer) og indirekte (udvikling af type 2-diabetes, hypertension og hjerte-lungesygdomme) årsager (fig. ). Fedme hæmmer også optimal pleje af patienter med CKD ved for eksempel at udelukke mange overvægtige patienter fra at gennemgånyretransplantation og begrænsning af succesen med dialyseadgang placering og funktion. Endelig øger fedme i høj grad sygdoms- og handicapbyrden hos mennesker med CKD.

Behandlingsmuligheder for fedme hos patienter med CKD omfatter diæt- og livsstilsinterventioner, farmakoterapi og bariatrisk (nu også kendt som metabolisk) kirurgi. Akkumulerende beviser viser, at vægttab kan forbedre eller endda forhindre udviklingen af CKD, selvom den nøjagtige mængde af vægttab, der er nødvendig for at opnå disse fordele, og de præcise fordele stadig er ved at blive klarlagt. Hos de fleste mennesker med overvægt "forsvarer" kroppen sig mod vægttab gennem opregulering af hormonelle og andre mekanismer. Dette forklarer, hvorfor vægttab for størstedelen af befolkningen bedst opnås og vedligeholdes gennem medicin eller stofskiftekirurgi, der hjælper med at nulstille disse mekanismer.

Af de 4 antifedme-lægemidler, der er godkendt af den amerikanske fødevare- og lægemiddeladministration, er det kun den glukagon-lignende peptid 1 (GLP-1) agonist liraglutid, der sænker vægten med så meget som 8 kg i gennemsnit, som sikkert kan bruges i alle stadier af CKD. Nyere og endnu mere kraftfulde GLP-1-agonister alene eller i kombination med andre lægemidler forventes snart at komme på markedet, som kan inducere et gennemsnit på 16 procent -20 procent eller mere vægttab. De ville udgøre store fremskridt inden for behandlinger mod fedme for patienter med kronisk nyreinsufficiens, hvis de fandtes at være sikre i denne population.

Metabolisk kirurgi tilbyder den største og mest vedvarende vægtreduktion af enhver behandlingsmulighed. I randomiserede undersøgelser viste metabolisk kirurgi meget større fordele ved at forbedre eller remittere vigtige CKD-risikofaktorer som type 2-diabetes og hypertension sammenlignet med ikke-kirurgiske vægttabsstrategier. En voksende mængde observationsstudier har fundet ud af, at metabolisk kirurgi kan bremse udviklingen og progressionen af CKD og kan endda reducere dødeligheden hos mennesker med allerede eksisterende CKD. Selvom stigende sværhedsgrad af CKD er forbundet med flere komplikationer efter metabolisk kirurgi, er selv for personer med fremskreden CKD de perioperative og dødelighedsrisici kun beskedent højere end i den generelle befolkning. Derfor bør stofskiftekirurgi betragtes som sikker og effektiv for patienter med CKD. Der eksisterer dog ingen evidensbaserede retningslinjer i øjeblikket til at hjælpe med at bestemme, hvilke personer med CKD der ville have størst gavn af en sådan operation.

Artikelinformation Forfatteres fulde navne og akademiske grader:

Helen L. MacLaughlin, RD, Ph.D., Allon N. Friedman, MD, og T. Alp Ikizler, MD.

Forfatteres tilknytning: School of Exercise and Nutrition Sciences, Queensland University of Technology, Brisbane, og Royal Brisbane and Women's Hospital, Herston, Australien (HLM); Division of Nephrology, Indiana University, Indianapolis, Indiana (ANF); og afdeling for nefrologi og hypertension og Vanderbilt Center for Nyresygdom, Vanderbilt University Medical Center, Nashville, Tennessee (TAI).

Adresse til korrespondance:

T. Alp Ikizler, MD, Vanderbilt University Medical Center, 1161 21st Ave South & Garland, Division of Nephrology, S-3223 MCN, Nashville, TN 37232-2372.

Support:

Ingen.

Finansiel oplysning:

Dr. MacLaughlin rapporterer konsulenthonorarer fra Abbott Nutrition og Nestle. Dr. Friedman rapporterer konsulenthonorarer fra GI Dynamics og Goldfinch Bio. Dr. Ikizler rapporterer personlige gebyrer fra Fresenius Kabi, Abbott Renal Care og Nestle.

Peer Review:

Modtaget den 14. januar 2021 som svar på en invitation fra tidsskriftet. Evalueret af 2 eksterne peer reviewere og et medlem af Feature Advisory Board, med direkte redaktionelt input fra Feature Editor og en viceredaktør. Accepteret i revideret form 21. maj 2021.

Cistance