Del Ⅰ Effekten og sikkerheden af ​​en natriumfattig diæt og spironolacton hos patienter med stadie 1-3en kronisk nyresygdom: en pilotundersøgelse

Abstrakt

1. Baggrund

Overdreven saltindtagelse er forbundet med forværring af kronisk nyresygdom (CKD). Aldosteron er også kendt som en uafhængig risikofaktor for nyreskade. Indtagelse af natrium i kosten fungerer som en hovedstimulator ved aldosteron-medieret nyreskade. Derfor sigtede denne undersøgelse på yderligere at undersøge de nyrebeskyttende virkninger og sikkerheden ved en diæt med lavt natriumindhold i kombination med spironolacton (SPL) i fase 1-3en kronisk nyresygdom.

2. Metoder

Dette single-center, SPL-blindede randomiserede kontrollerede forsøg rekrutterede patienter med stadium 1-3en CKD, randomiseret i tre grupper, lav-natrium (3g/d salt) plus placebo, medium-natrium (5g/d salt) plus SPL og lavt natriumindhold (3g/d salt) plus SPL. Patienterne modtog 12 ugers intervention. Det primære og sekundære endepunkt var henholdsvis 24-h urinprotein og estimeret glomerulær filtrationshastighed (eGFR) ved slutningen af ​​interventionen.

3. Resultater

A total of 74 patients were analyzed eventually. Significantly decreased 24-h urine protein was found in all three groups, from 0.37 to 0.23g/d (P=0.004) in the low-sodium+placebo group, from 0.44 to 0.29g/d (P=0.020) in the medium-sodium+SPL group, and from 0.35 to 0.31g/d (P=0.013) in the low-sodium +SPL group. There were no significant differences among the three groups in 24-h urine protein amount change after intervention from pretreatment values (P=0.760, ITT set). The results of the 24-h urine protein by using PP set analysis were similar to the ITT set. No significant differences in eGFR, nutritional, metabolic, inflammatory, and other biomarkers were observed across all three groups (P>0.05). Der blev ikke observeret noget sikkerhedssignal.

4. Konklusion

Der blev ikke observeret yderligere fordele, når SPL blev ordineret til patienter, der allerede var på en diæt med lavt natriumindhold (3,0g/d). Alligevel kan små doser af SPL gavne patienter med dårlig natriumrestriktion. En kombination af kortvarig lavdosis SPL og ARB er sikker for patienter med stadium 1-3en CKD, men blodkalium skal overvåges regelmæssigt.

Nøgleord

Natriumfattig diæt, Mineralokortikoid receptorantagonist, Kronisk nyresygdom, Spironolacton, Sikkerhed,Cistanche fordele.

Klik her for at videCistanches effekter

Baggrund

Forekomsten af ​​kronisk nyresygdom (CKD) vokser på verdensplan. USRDS i 2018 afslørede, at forekomsten af ​​CKD hos voksne nåede 14,8 procent i 2013-2016 [1]. En epidemiologisk undersøgelse i Kina i 2012 indikerede en CKD-prævalens på 10,8 procent hos voksne over 18 år [2]. For patienter med CKD er tidlig indsats af stor betydning for at kontrollere CKD-progression og reducere dødeligheden.

Højt saltindtag er tæt forbundet med udviklingen af ​​CKD. Når urinens natrium-til-kreatinin-forhold stiger med 100 mmol/L, øges risikoen for at CKD udvikler sig til nyresygdom i slutstadiet (ESRD) med 1,61 gange [3, 4]. Højt saltindtag fører til nedsat nyrefunktion på forskellige måder, herunder øget produktion af transformerende vækstfaktor (TGF)- 1 og øget oxidativt stress og inflammatorisk respons i nyren [5-7]. Saltrestriktion reducerer virkningerne af ovennævnte uønskede faktorer, beskytter nyrerne og forstærker de antiproteinuriske og antihypertensive virkninger af renin-angiotensin-aldosteron system (RAAS) antagonister såsom angiotensin-konverterende enzymhæmmere (ACEI'er) og angiotensin II-receptorblokkere (ARB) ) [8, 9]. Heeg et al. [9] fandt, at effektiviteten af ​​ACEI lisinopril til at reducere albuminuri i høj grad afhænger af kostens natriumindtag. ACEI kunne ikke mindske albuminuri, når natriumindtaget fra mad steg fra 50 til 200 mmol/d, mens den faldende effekt af ACEI på albuminuri kom sig tilsvarende, når natriumindtaget blev reduceret tilbage til 50 mmol/d. Vogt et al. [10] viste, at proteinuri blev reduceret med 30 procent med losartan monoterapi alene. Reduktionen steg til 55 procent med tilsætning af saltrestriktion og til 56 procent med tilsætning af hydrochlorthiazid (HCT). De forstærkende virkninger af saltrestriktion på ARB-aktivitet så ud til at ligne tilsætning af diuretika. Slagman et al. [11] rapporterede, at moderat diætetisk natriumrestriktion er mere effektiv end den maksimale dosis af angiotensinreceptorblokker til at kontrollere proteinuri og blodtryk hos patienter med nyresygdom på en maksimal dosis af ACEI.

Aldosteron er et steroidhormon med mineralokortikoid aktivitet. Historisk har det vist sig, at aldosteron hovedsageligt virker på de distale, indviklede tubuli i nyren og regulerer ekstracellulær væskekapacitet og kaliummetabolisme. Men i de sidste 20 år har undersøgelser afsløret en omfattende rolle, som aldosteron spiller [12-16]. Der er blevet observeret stigende beviser for, at aldosteron kan påvirke hjertet, blodkarrene, centralnervesystemet og nyrerne, hvilket fremmer vaskulær ombygning, kollagendannelse og endoteldysfunktion [15, 16]. Disse interaktioner spiller vigtige roller i patofysiologien af ​​progressiv nyredysfunktion. Desuden kan aldosteron/mineralocorticoid-receptorer (MR) også beskadige podocytter. Den forbedrede MR-effekt er tæt forbundet med proteinlækage i nyren [17-20], hvilket fører til CKD-progression. Med denne nye indsigt er mineralocorticoid receptor antagonister (MRA) som en ny behandlingsstrategi af særlig interesse. Opdagelsen af ​​fænomenet "aldosteronflugt" har gjort MRA'er endnu mere attraktive til behandling af CKD [21]. Flere undersøgelser har evalueret virkningerne af MRA'er på blodtrykskontrol og proteinuri-reduktion, såvel som deres mulige rolle i at forsinke progressionen af ​​CKD [14, 22, 23].

Aldosteron er blevet anerkendt som en uafhængig risikofaktor, der medierer nyreskade. En anden vigtig parameter, natriumindtagelse, kan dog ikke ignoreres. For mere end 70 år siden viste en banebrydende undersøgelse af Hans Selye, at når desoxycorticosteronacetat (DOCA) bruges i en gnavermodel af delvis nefrektomi, kræves forkert saltindtagelse (3 procent saltvand) for at fremkalde betydelige vaskulitisændringer i hjertet og nyrerne [24]. En undersøgelse af Dahl-saltfølsomme rotter viste også, at højt saltindhold kunne inducere oxidativt stress og fremme MR-aktivering i nyrerne [20]. Disse undersøgelser hjalp med at forstå patogenesen af ​​MR-induceret nyreskade og etablere rimelige behandlingsplaner for CKD. Relevante forskningsdata viste også, at saltindtag kunne påvirke balancen mellem de gavnlige og negative virkninger af aldosteron [25]. I tilfælde af forkert saltindtag reducerer akut administration af aldosteron niveauerne af phosphoryleret ekstracellulær nitrogenoxidsyntase (eNOS; vaskulær beskyttelse), øger mængderne af phosphorylerede ekstracellulære signalregulerede kinaser 1 og 2 (ERK1/2) og proteinkinase C ( skadelig for blodkar). Omvendt øger reduktion af saltindtagelse phosphorylerede eNOS-niveauer, reducerer ERK1/2- og proteinkinase C-mængder og minimerer eller reverserer responsen på akut aldosteronadministration. Plasmaaldosteronniveauer, der er uegnede til indtagelse af diætsalt, ville forstærke ovenstående fænomen. Hattori et al. [26] fandt ud af, at under betingelser med lavt saltindhold, kan MRA fuldstændigt undertrykke ekspressionen af ​​RAS-relaterede gener i myokardiet hos rotter, lindre myokardieoxidativt stress og inflammatorisk respons og forsinke myokardiehypertrofi og fibrose; i mellemtiden er MRA kun delvist effektiv under forhold med højt saltindhold.

Baseret på ovenstående er saltrestriktion ikke kun gavnlig for nyrebeskyttelse, men kan også forstærke den proteinuri-reducerende effekt af ACEI/ARB, mens den lindrer aldosteron-associeret nyreskade. Indtil videre er den vigtigste behandling, der forsinker CKD-progression og reducerer risikoen for nyresygdom i slutstadiet, RAAS-antagonister, inklusive ACEI- og ARB-medicin samt direkte reninhæmmere. Disse medikamenter er de nuværende standardbehandlingsmuligheder for CKD-patienter med proteinuri [27-31]. Disse medikamenter reducerer dog kun risikoen for proteinuri og ESRD med 20-30 procent. Yderligere nye terapier er nødvendige i betragtning af den enorme omkostningsbyrde ved CKD såvel som den tilhørende fysiologiske og psykologiske skade på patienter [32, 33]. Derfor sigter denne undersøgelse på at undersøge de nyrebeskyttende virkninger og sikkerheden af ​​en diæt med lavt natriumindhold kombineret med en MRA, spironolacton (SPL), hos patienter med 1-3stadie en CKD.

Cistanche kosttilskud

Metoder

1. Deltagere

Patienter med stadium 1-3en CKD blev fortløbende rekrutteret fra ambulant afdeling for nefrologi på Hangzhou Hospital for Traditionel Kinesisk Medicin fra september 2014 til april 2017. Ifølge K-DOQI-retningslinjerne [3, 4] er de diagnostiske kriterier for CKD omfatter: 1) nyreskade (unormal nyrestruktur eller funktion) i mere end eller lig med 3 måneder, med eller uden fald i glomerulær filtrationshastighed (GFR); 2) GFR<60ml/(min·1.73 m2 ) for ≥3months, with or without evidence of renal injury. Inclusion criteria were 1) primary chronic glomerular disease with positive urinary protein or albumin, 2) estimated GFR (eGFR)≥45ml/min/1.73 m2, 3) aged 18–70years, 4) no clinical evidence of acute injury, and 5) no mental disorder and ability to cooperate

Eksklusionskriterier var 1) behandling med glukokortikoider, immunsuppressiva eller ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID'er) i mere end en uge inden for de seneste tre måneder, 2) alvorlige primære sygdomme, der påvirker organer såsom hjerte, hjerne, lunge, lever eller hæmatopoietisk system, 3) ondartede tumorer, tuberkulose og/eller andre akutte infektionssygdomme, 4) graviditet, amning eller graviditetsplanlægning i kort tid hos kvinder, 5) overfølsomhed over for MRA såsom SPL og 6) deltagelse i andre medicinbaserede kliniske forsøg .

2. Studiedesign

Dette var et enkeltcenter, dobbeltblindet (SPL-blindet), randomiseret kontrolleret forsøg. Patienterne blev randomiseret i tre grupper og modtog den tildelte intervention i 12 uger. De tilfældige tal blev fremstillet ved hjælp af en tilfældig taltabel på forhånd og blev opbevaret i en uigennemsigtig kuvert. Efter indgrebet blev blænding afsløret. Den aktuelle undersøgelse blev godkendt af den etiske komité på Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine (2013LL065), og der blev indhentet skriftligt informeret samtykke fra patienterne.

3. Gruppering og behandling

Kvalificerede patienter blev tilfældigt fordelt i tre grupper før indkøringsperioden startede. (1) Lavnatrium plus placebogruppe. Patienterne gennemgik streng kontrol med det daglige saltindtag i kosten. Saltposen (3g/pose) og saltkontrolskeen blev leveret, og saltposen blev udskiftet ved genbesøget. Udseendet, størrelsen, vægten, lugten og farven af ​​placebo (Zhejiang Conba Pharmaceutical Co., Ltd) var det samme som for SPL, og det blev indgivet oralt med 40 mg den første uge og 20 mg derefter en gang dagligt, 30 min. efter morgenmad. (2) Medium-natrium plus SPL gruppe. Saltposen (5 g/pose) og saltkontrolskeen blev leveret, og SPL (20 mg tabletter; Hangzhou Minsheng Pharmaceutical Co., Ltd) blev taget. SPL blev indgivet oralt med 40 mg den første uge og 20 mg derefter en gang dagligt 30 minutter efter morgenmaden. (3) Lav-natrium plus SPL gruppe. Patienterne gennemgik streng kontrol med det daglige saltindtag i kosten. Forsyninger og medicin såsom SPL blev leveret, og saltposen blev udskiftet ved hvert besøg. Interventionen varede i 12 uger.

I indkøringsperioden (0–4 uger) fik patienterne træning i optimal blodtryk og blodlipidkontrol, vurdering af saltindtagelse og kostvalg af høj kvalitet med korrekt proteinindtag. Grundlæggende behandling i denne periode omfattede følgende: 1) Kostvejledning ifølge kinesisk ekspertkonsensus om proteinernæringsterapi for kronisk nyresygdom: kostens proteinindtag er 0.8g/kg/d-1.{{ 8}}g/kg/d med 50 procent høj biologisk værdi protein, og kostens energiindtag er 30-35kcal/kg/d, og uddannelse af voksne patienter til fedtfattig diæt under behandlingen. 2) Blodtrykskontrol: ARB-dosis var stabil i mere end 3 måneder på indskrivningstidspunktet og opretholdt gennem hele undersøgelsen. Blandt patienterne brugte 79,7 procent ARB'er (Irbesartan på 75-150 mg eller Cozaar på 50-100 mg), 10,8 procent brugte calciumkanalblokker (CCB), og 1 patient brugte blokker. CCB og andre antihypertensive medicin blev tilføjet til patienter, der viste forhøjet blodtryk under undersøgelsen. Imidlertid forblev ARB-doseringen uændret. Der blev ikke brugt diuretika i undersøgelsen. Målblodtrykket var under 130/80 mmHg.

Alle patienter modtog rutinemæssig kost- og ernæringsvejledning til korrekt registrering af kostdagbøger (inklusive fødevaretyper og -mængder), og der blev udført regelmæssig ambulant opfølgning. I løbet af undersøgelsesperioden blev patienterne besøgt af udpegede efterforskere, som distribuerede medicin, genfandt medicin og byttede saltposer for at sikre patientens compliance og sikkerhed.

Herba Cistanche

4. Biomarkørvurdering

Opfølgningsbesøgene fandt sted 0, 4, 8 og 12 uger efter behandlingsstart. Ved hvert opfølgningsbesøg blev der udført blodtryksmålinger og laboratorieundersøgelser (blod og urin). Selvrapporteret diætindtag og bivirkninger blev dokumenteret. Under besøg ved 0 og 12 uger blev der også udført et elektrokardiogram (EKG) og renal ultralyd som en sikkerhedsvurdering.

Det primære endepunkt var {{0}}h urinprotein ved slutningen af ​​interventionen i intent-to-treat (ITT) sæt og per-protokol (PP) sæt. Det sekundære endepunkt var eGFR ved slutningen af ​​interventionen og blev analyseret i PP-sættet. Ernæringsmæssige, metaboliske og inflammatoriske biomarkører, herunder serumalbumin (ALB), serumpræalbumin (PA), urinsyre i blodet (UA), totalt kolesterol (TC), triglycerider (TG), lavdensitetslipoproteinkolesterol (LDL-C) , og C-reaktivt protein (CRP) blev kontrolleret regelmæssigt. Udover EKG og renal ultralyd blev sikkerhedsindikatorer, herunder blodrutine, leverfunktion, serumkreatinin (Scr), blodurinstofnitrogen (BUN) og blodkalium overvåget regelmæssigt. Bivirkninger såsom gynækomasti og seksuel dysfunktion blev også overvåget. Andre indikatorer omfattede 24-h urinnatrium (24h-UNa), urinkalium (UK), blodtryk og estimeret diætproteinindtag (eDPI) [34]. 24h-UNa blev overvåget efter 0, 4, 8 og 12 uger.

5. Statistisk analyse

Den sidste fremførte observation (LOCF) og en regressionsbaseret multipel imputationsprocedure blev brugt til at håndtere de manglende data. Data blev analyseret med SPSS 19.0 (IBM Corp, Armonk, NY, USA). Kontinuerlige variable med en normalfordeling blev præsenteret som middel ± standardafvigelse (SD) og sammenlignet ved envejs-variansanalyse (ANOVA) blandt tre grupper. Parret t-test blev brugt til at sammenligne resultater mellem to tidspunkter i hver gruppe. Kontinuerlige variabler med skæv fordeling blev præsenteret som median- og interkvartilområde og blev sammenlignet med Kruskal-Wallis-testen blandt tre grupper. Wilcoxon rangsum-testen blev brugt til at sammenligne resultater mellem to-tidspunkter i hver gruppe. Kategoriske variabler blev præsenteret som frekvens og procent og blev sammenlignet med Pearson Chi-squared test. P<0.05 was considered statistically significant.

Cistanche piller

Referencer

1 Saran R, Robinson B, Abbott KC, Agodoa LYC, Bragg-Gresham J, Balkrishnan R, et al. US Renal Data System 2018 Annual Data Report: Epidemiology of Kidney Disease i USA. Am J Nyre Dis. 2019;73:A7–8.

2. Zhang L, Wang F, Wang L, Wang W, Liu B, Liu J, et al. Forekomst af kronisk nyresygdom i Kina: en tværsnitsundersøgelse. Lancet. 2012;379:815–22.

3. Vegter S, Perna A, Postma MJ, Navis G, Remuzzi G, Ruggenenti P. Natriumindtag, ACE-hæmning og progression til ESRD. J Am Soc Nephrol. 2012;23:165–73.

4. McQuarrie EP, Traynor JP, Taylor AH, Freel EM, Fox JG, Jardine AG, et al. Sammenhæng mellem urinnatrium, kreatinin, albumin og langsigtet overlevelse ved kronisk nyresygdom. Forhøjet blodtryk. 2014;64:111-7.

5. Habibi J, Hayden MR, Ferrario CM, Sowers JR, Whaley-Connell AT. Saltbelastning fremmer nyreskade via fibrose hos unge Ren2-hunrotter. Cardiorenal Med. 2014;4:43–52.

6. Varagic J, Ahmad S, Brosnihan KB, Habibi J, Tilmon RD, Sowers JR, et al. Saltinduceret nyreskade hos spontant hypertensive rotter: virkninger af nebivolol. Am J Nephrol. 2010;32:557-66.

7. Bernardi S, Tofoli B, Zennaro C, Tikellis C, Monticone S, Losurdo P, et al. Diæten med højt saltindhold øger det glomerulære ACE/ACE2-forhold, hvilket fører til oxidativt stress og nyreskade. Nephrol skivetransplantation. 2012;27:1793-800.

8. Park JS, Kim S, Jo CH, Oh IH, Kim GH. Effekter af kostsaltbegrænsning på nyreprogression og interstitiel fibrose ved adriamycinnefrose. Nyre Blodtryk Res. 2014;39:86–96.

9. Heeg JE, de Jong PE, van der Hem GK, de Zeeuw D. Effektivitet og variabilitet af den antiproteinuriske virkning af ACE-hæmning af lisinopril. Nyre Int. 1989;36:272-9.

10. Vogt L, Waanders F, Boomsma F, de Zeeuw D, Navis G. Effekter af diætnatrium og hydrochlorthiazid på losartans antiproteinuriske virkning. J Am Soc Nephrol. 2008;19:999-1007.

11. Slagman MC, Waanders F, Hemmelder MH, Woittiez AJ, Janssen WM, Lambers Heerspink HJ, et al. Moderat natriumrestriktion i kosten tilføjet til hæmning af angiotensinkonverterende enzym sammenlignet med dobbelt blokade til at sænke proteinuri og blodtryk: et randomiseret kontrolleret forsøg. BMJ. 2011;343:d4366.

12. Funder JW. Minireview: Aldosteron- og mineralokortikoidreceptorer: fortid, nutid og fremtid. Endokrinologi. 2010;151:5098-102.

13. Funder JW. Aldosteron- og mineralokortikoidreceptorer i det kardiovaskulære system. Prog Cardiovasc Dis. 2010;52:393-400.

14. Epstein M. Aldosteronblokade: en ny strategi til at ophæve progressiv nyresygdom. Am J Med. 2006;119:912-9.

15. Duprez DA. Rolle af renin-angiotensin-aldosteron-systemet i vaskulær ombygning og inflammation: en klinisk gennemgang. J Hypertens. 2006;24:983-91.

16. Duprez DA. Aldosteron og vaskulaturen: mekanismer, der medierer resistent hypertension. J Clin Hypertens (Greenwich). 2007;9:13-8.

17. Shibata S, Nagase M, Yoshida S, Kawachi H, Fujita T. Podocyte som målet for aldosteron: roller af oxidativ stress og Sgk1. Forhøjet blodtryk. 2007;49:355-64.

18. Shibata S, Nagase M, Yoshida S, Kawarazaki W, Kurihara H, Tanaka H, ​​et al. Modifikation af mineralocorticoid receptor funktion af Rac1 GTPase: implikation i proteinurisk nyresygdom. Nat Med. 2008;14:1370-6.

19. Mundel P, Reiser J. Proteinuria: an enzymatic disease of the podocyte? Nyre Int. 2010;77:571-80.

20. Nagase M, Shibata S, Yoshida S, Nagase T, Gotoda T, Fujita T. Podocytskade ligger til grund for glomerulopatien hos Dahl salt-hypertensive rotter og vendes af aldosteronblokker. Forhøjet blodtryk. 2006;47:1084-93.

21. Bomback AS, Klemmer PJ. Forekomsten og implikationerne af aldosterongennembrud. Nat Clin Practice Nephrol. 2007;3:486-92.

22. Bianchi S, Bigazzi R, Campese VM. Langsigtede virkninger af spironolacton på proteinuri og nyrefunktion hos patienter med kronisk nyresygdom. Nyre Int. 2006;70:2116-23.

23. Furumatsu Y, Nagasawa Y, Tomida K, Mikami S, Kaneko T, Okada N, et al. Effekt af tredobbelt blokade af renin-angiotensin-aldosteronsystemet på ikke-diabetisk nyresygdom: tilføjelse af en aldosteronblokker, spironolacton, til kombinationsbehandling med en angiotensin-konverterende enzymhæmmer og angiotensin II-receptorblokker. Hypertens Res. 2008;31:59-67.

24. Selye H, Hall CE, Rowley EM. Malign hypertension produceret ved behandling med desoxycorticosteronacetat og natriumchlorid. Can Med Assoc J. 1943;49:88–92.

25. Martinez DV, Rocha R, Matsumura M, Oestreicher E, Ochoa-Maya M, Roubsanthisuk W, et al. Forebyggelse af hjerteskader med eplerenon: sammenligning med diæt med lavt natriumindhold eller kaliumbelastning. Forhøjet blodtryk. 2002;39:614-8.

26. Hattori T, Murase T, Sugiura Y, Nagasawa K, Takahashi K, Ohtake M, et al. Effekter af saltstatus og blokade af mineralocorticoid-receptorer på aldosteron-induceret hjerteskade. Hypertens Res. 2014;37:125–33.

27. Coresh J, Selvin E, Stevens LA, Manzi J, Kusek JW, Eggers P, et al. Forekomst af kronisk nyresygdom i USA. JAMA. 2007;298:2038-47.

28. O'Hare AM, Kaufman JS, Covinsky KE, Landefeld CS, McFarland LV, Larson EB. Nuværende retningslinjer for brug af angiotensin-konverterende enzymhæmmere og angiotensin II-receptorantagonister ved kronisk nyresygdom: er evidensgrundlaget relevant for ældre voksne? Ann Praktikant Med. 2009;150:717-24.

29. Abboud H, Henrich WL. Klinisk praksis. Stadie IV kronisk nyresygdom. N Engl J Med. 2010;362:56–65.

30. Fisher ND, Hollenberg NK. Reninhæmning: hvad er de terapeutiske muligheder? J Am Soc Nephrol. 2005;16:592-9.

31. Parving HH, Persson F, Lewis JB, Lewis EJ, Hollenberg NK, Investigators AS. Aliskiren kombineret med losartan ved type 2-diabetes og nefropati. N Engl J Med. 2008;358:2433-46.

32. Rettig RA, Norris K, Nissenson AR. Kronisk nyresygdom i USA: en offentlig politik imperativ. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3:1902-10.

33. Levey AS, Atkins R, Coresh J, Cohen EP, Collins AJ, Eckardt KU, et al. Kronisk nyresygdom som et globalt folkesundhedsproblem: tilgange og initiativer - en holdningserklæring fra Kidney Disease Improving Global Outcomes. Nyre Int. 2007;72:247-59.

34. Maroni BJ, Steinman TI, Mitch WE. En metode til at estimere nitrogenindtag hos patienter med kronisk nyresvigt. Nyre Int. 1985;27:58-65.

Hongmei Zhang, Bin Zhu, Liyang Chang, Xingxing Ye, Rongrong Tian, ​​Luchen He, Dongrong Yu, Hongyu Chen og Yongjun Wang.