DEL Ⅰ: Omkostningseffektivitet og værdi af information Analyse af NephroCheck og NGAL-test sammenlignet med standardbehandling til diagnosticering af akut nyreskade
Mar 25, 2022
Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791
Elisabet Jacobsen, Simon Sawhney, Miriam Brazzelli, Lorna Aucott, Graham Skotlandbiomarkører & et al.
Baggrund
Akut nyreskade(AKI) forekomst blandt den voksne generelle befolkning er estimeret til omkring 150 pr. 10,000 pr. år [1]. Hospitalsindlagte patienter har større risiko efter hjertekirurgi (fra 8 til 40 procent), abdominal operation (13,4 procent) og større traumer (21 til 24 procent)[2-5].
Tidlig diagnose og behandling kan forhindre AKI(Akut nyreskade)progression, hvilket kan reducere risikoen for kronisk nyresygdom (CKD) og dødelighed [1, 6-8]. Patienter, der udvikler AKI(Akut nyreskade)på hospitalet er mere tilbøjelige til at kræve nyreudskiftningsterapi (RRT) eller intensivafdeling (ICU) indlæggelse for nyreorganstøtte og have en længere liggetid (LOS). Omkostningsimplikationer for sundhedsydelser i England kan være så høje som E483 millioner om året [6]. I den nuværende standardpleje, AKI(Akut nyreskade)Detektion afhænger af overvågning af ændringer i serumkreatinin og urinproduktion [9]. Serumkreatininniveauer er dog ikke en præcis indikator og kan tage dage om at stige for at føre til forsinkelser i AKI(Akut nyreskade)anerkendelse [2]. Nye biomarkører er beregnet til at hjælpe med at opdage AKI(Akut nyreskade)tidligere, hvilket muliggør initiering af hurtig behandling med et plejebundt for at beskytte nyrerne og derved forbedre resultaterne og reducere sundhedsomkostningerne. Klinisk og omkostningseffektiv evidens for forskellige biomarkørtests er dog sparsom, især før indlæggelse på kritisk behandling [10-13]. Denne undersøgelse bruger en beslutningsmodel til at estimere omkostningseffektiviteten af fire diagnostik fra et UK National Health Service (NHS) perspektiv. Value of information (VOI) analyser identificerer områder med størst usikkerhed, hvor fremtidig forskning bør prioriteres.
behandlingsmulighedtilnyresygdom: cistanche herba
Metoder Patientpopulation
Den modellerede population var britiske hospitalsindlagte voksne med risiko for AKI(Akut nyreskade), som fik overvåget deres nyrefunktion. Den modellerede population blev designet til at være i overensstemmelse med National Institute for Health and Care Excellence (NICE) vurdering af diagnostiske tests for AKI(Akut nyreskade)[14]. Ved modelindgang havde kohorten en gennemsnitsalder på 63, og 54,3 procent var kvinder, baseret på en offentliggjort undersøgelse af AKI(Akut nyreskade) forekomst i en britisk befolkning [1].
Interventioner og komparatorer
Fire biomarkørtest blev evalueret [14]. NephroCheck-testen (Astute Medical) måler to biomarkører (vævsinhibitor af metalloproteinase 2[TIMP-2] og insulinlignende vækstfaktorbindende protein 7 [IGFBP-7]) i urinen for at beregne en AKI(Akut nyreskade)risikoscore. Den tærskel, der bruges til NephroCheck-testresultaterne til at vurdere risikoen for AKI(Akut nyreskade)var 0.3. ARCHITECT urin NGAL assay (Abbott) er en kemiluminescerende mikropartikel immunoassay til måling af NGAL i human urin. BioPorto NGAL-testen (BioPorto Diagnostics) er en partikelforstærket turbidimetrisk immunanalyse til at bestemme NGAL i enten human urin eller plasma (betragtet som to forskellige tests). Der blev ikke sat begrænsninger på tærsklen for vurdering af risikoen for AKI(Akut nyreskade)for NGAL-testresultaterne (se afsnittet Diagnostisk nøjagtighed for flere detaljer). Alle tests blev vurderet ud over standard klinisk overvågning (f.eks. overvågning af serumkreatinin og urinproduktion) sammenlignet med standard klinisk overvågning alene. Referencebaseline-niveauerne for serumkreatinin er defineret i henhold til aktuelle kliniske kriterier (risiko, skade, svigt, tab af nyrefunktion og slutstadie nyresygdom (RIFLE), nyresygdom: forbedring af globale resultater (KDIGO) ogAkut nyreskade Netværk(AKIN)).
Modelstruktur
Et beslutningstræ kombineret med en Markov-kohortemodel blev udviklet i TreeAge Pro (TreeAge Software, Williamstown, MA, 2019). Modelstrukturen (fig. 1) blev tilpasset fra Hall et al.[10], som delte adgang til deres modelfiler under en 'creative commons-licens. Modelstrukturen blev valideret med kliniske eksperter i nefrologi og intensivmedicin.
hesperidin bruger
Beslutningstræ (op til 90 dage)
Beslutningstræet beskrev den diagnostiske nøjagtighed og kortsigtede helbredsresultater (indlæggelse på intensivafdeling, behov for RRT, hospitalstab og dødelighed) op til 90 dage efter teststart. Testene kan være sande positive (TP), falsk negative (FN), sande negative (TN) eller falske positive (FP). Biomarkørtests kan være gavnlige, hvis de hurtigt og præcist kan identificere AKI(Akut nyreskade)for at muliggøre passende tidlig igangsættelse af et beskyttende plejebundt, som igen kan forhindre yderligere nyreskade. Fordelene ved forebyggelse eller en reduktion af AKI(Akut nyreskade)sværhedsgraden (KDIGO-stadiet) omfatter reduktioner i LOS, behov for RRT, indlæggelse på intensivafdeling, udvikling af CKD og risikoen for dødelighed. Alle test-positive patienter er modelleret til at modtage plejepakken, men kun dem med et TP-testresultat modtager tidlige behandlingsfordele. AKI(Akut nyreskade)forebyggelse betyder at holde patienter i "No AKI(Akut nyreskade)Det antages, at FN-tests indebærer de samme risici som standardbehandling, forudsat at alle positive AKI(Akut nyreskade)Tilfælde vil i sidste ende blive identificeret ved hjælp af serumkreatininmonitorering. På grund af mangel på beviser blev der ikke antaget negative effekter af FP-tests for basiscaseanalysen, men vi anerkender, at identifikation og nyrestøtte i AKI(Akut nyreskade)er muligvis ikke risikofri [15]. Scenarieanalyser udforskede en øget dødelighedsrisiko forbundet med unødvendig fjernelse af nefrotoksiske behandlinger.
Markov-model (livstidshorisont)
Markov-kohortemodellen beskrev CKD-progression fra tidlig til efterfølgende slutstadie nyresygdom (ESRD), behov for dialyse, transplantation og dødelighed over en livshorisont fra dag 90 til død. Den overlevende kohorte (ved 90 dage) indtaster Markov-modellen i enten "CKD(1-4)"- eller "Ingen CKD"-tilstand. Kohorten skiftede derefter mellem seks sundhedstilstande: "Ingen CKD, "CKD (1-4), "ESRD", "Post ESRD plus dialyse", "Post-transplant" og "Death" i årlige modelcyklusser, ifølge et sæt af overgangssandsynligheder. En halv-cyklus korrektion anvendes. Det blev antaget, at tilbagevenden til mildere tilstande (f.eks. "Ingen CKD") ikke var mulig. De, der havde en mislykket transplantation, vendte tilbage til dialyse, hvorefter en efterfølgende transplantation var mulig. Bortset fra den oprindelige CKD-risiko er sundhedstilstandsovergange uafhængige af 90-dag AKI(Akut nyreskade)status. Årlig dødelighedsrisiko blev modelleret i henhold til sygdomsspecifik[16-18] og alder og kønsjusterede generelle befolkningsrisici [19].
Fig. 1Modelstruktur
Model parametre
Fuldstændige detaljer om alle modelparametre (overgangssandsynligheder, relative risici, omkostninger og hjælpeprogrammer) findes i den ekstra fil, tabel 1.
Diagnostisk nøjagtighed
Testsensitivitet og specificitet blev opnået fra en systematisk gennemgang og metaanalyse med tilfældige effekter, hvor det var muligt. Denne model blev valgt på grund af heterogeniteten på tværs af undersøgelser vedrørende forskellige tærskelværdier, der blev brugt til en positiv NGAL-test og variation i klassifikationssystemerne, der blev brugt til at bestemme AKI(Akut nyreskade)(KDIGO, RIFLE og AKIN). Tabel 1 beskriver de samlede skøn over diagnostiske nøjagtighed opnået fra 22 undersøgelser.
Kliniske parametre
AKI(Akut nyreskade)forekomst og sværhedsgrad var baseret på KDIGO-stadieinddeling (peak AKI(Akut nyreskade)status under indlæggelse), opnået fra en 2012-kohorte af personer, der blev indlagt akut på hospitalet i Grampian-regionen i Skotland [1].
Indvirkningen af tidlig levering af en KDIGO-plejepakke på AKI(Akut nyreskade)blev antaget at være den opnået fra Meersch et al., et tysk forsøg med 276 NephroCheck-positive patienter, som rapporterede en 16,6 procent (95 procent CI:5,5 til 27,99 procent) absolut risikoreduktion i 72-h AKI(Akut nyreskade)for patienter behandlet med en KDIGO-plejepakke sammenlignet med standardbehandling [20]. Undersøgelsen gav også data til at muliggøre beregningen af plejepakkens indvirkning på AKI(Akut nyreskade)sværhedsgrad (KDIGO iscenesættelse). Der var ingen sammenlignelige data tilgængelige for NGAL-tests. Klinisk ekspertrådgivning indikerede, at NGAL muligvis ikke opdager nyrestress, før skaden opstår. Det blev derfor konservativt antaget, at NGAL kan reducere sværhedsgraden, men ikke kunne forhindre AKI(Akut nyreskade).
De modellerede hospitals- og sundhedsresultater efter udskrivelse forbundet med ændringer i AKI(Akut nyreskade)sværhedsgraden (behov for intensivafdeling, 90 dages mortalitet, hospitalsopholdslængde) blev opnået fra en reanalyse af publicerede observationsdata fra N=17.630 patienter indlagt på Grampian (Skotland) hospitaler i 2003, og som fik overvåget deres nyrefunktion gennem en blodprøve og antages at have høj risiko for AKI(Akut nyreskade)[18,21,22]. Dem med AKI(Akut nyreskade), og dem, der er klassificeret som havende mere alvorlig AKI(Akut nyreskade)var mere tilbøjelige til at have behov for intensivbehandling, havde længere hospitalsudsættelse og havde en højere risiko for 90-dages dødelighed. For dem med AKI(Akut nyreskade), blev sandsynligheden for at udvikle CKD beregnet ved hjælp af hazard ratios fra en nylig systematisk gennemgang og meta-analyse [23].
Den modellerede effekt på resultaterne af at afværge eller reducere sværhedsgraden af AKI(Akut nyreskade)gennem test kan forveksles med patientens underliggende karakteristika. Derfor antog vi, baseret på klinisk ekspertrådgivning og den publicerede litteratur [20, 23,24], at AKI(Akut nyreskade)afbødning/forebyggelse fører til den fulde observerede indvirkning på CKD-risikoreduktion opnået fra Grampian kohortedata [23], en vis forbedring (halvdelen af den observerede effekt) i behovet for ICU og hospitals-LOS og ingen forbedring (ingen af den observerede effekt) i 90-dages dødelighed [20, 24]. I hvilket omfang observerede sammenhænge er kausale er fortsat usikkert. Derfor varieres andelen af effektstørrelsen anvendt i modellen i scenarieanalyser.
For Markov-kohortemodellen blev andelen, der startede i CKD-tilstanden, beregnet baseret på CKD-prævalens (11,05 procent fra Grampian-datasættet) og hospitalets AKI(Akut nyreskade)alvorlighed. Den resterende kohorte uden indledende CKD oplevede en vedvarende risiko for at udvikle CKD i de følgende cyklusser[10]. De resterende overgangssandsynligheder blev opnået fra en svensk multicenter kohorteundersøgelse, SHARP-studiet, skotske registerdata og UK Renal Registry [17, 25-27].
tabel 1Sensitivitets- og specificitetsdata opnået fra det systematiske review
Omkostninger
NHS perspektivomkostninger inkluderer omkostninger til testsæt, personaletid, hospitalsressourceforbrug op til dag 90 (dette inkluderede et samlet antal dage på en hospitalsafdeling og ICU fra tidspunktet for indeksindlæggelse op til dag 90), hospitalsressourceforbrug efter dag 90 (inklusive langsigtede hospitalsomkostninger efter udskrivelse fra hospitalsafdeling/ICU) og langsigtede omkostninger ved CKD over en levetidshorisont.
Omkostninger til biomarkørtest inkluderede analysatorer, udstyr, vedligeholdelse, forbrugsvarer, personaletid og træning. Omkostningerne var baseret på data fra producenten, klinisk ekspertudtalelse og enhedsomkostninger for personaletid (Yderligere fil, tabel 2). Yderligere tre dage med en forebyggende KDIGO-plejepakke blev givet til alle testpositive patienter. Dette bestod af undgåelse af nefrotoksiske midler, seponering af visse lægemidler (ACE-hæmmere og ARB'er), regelmæssig overvågning af serumkreatinin og urinproduktion, undgåelse af hyperglykæmi, undgåelse af radiokontrast og intens hæmodynamisk overvågning. Dette blev beregnet til E106.36, baseret på NICE retningslinjer for at forhindre AKI(Akut nyreskade),og inkluderede omkostninger til nefrolog- og farmaceuttid, intravenøse væsker og klinisk gennemgang af medicin, inklusive dem til blodtryk (ACE-hæmmere, ARB'er)[9]. Omkostningerne til LOS på en hospitalsafdeling, ICU og RRT-levering var baseret på NHS-referenceomkostninger [28].
bioflavonoider tabletter
Markov sundhed angiver omkostninger for dem uden CKD, inklusive ambulant opfølgning, som et gennemsnit af dem, der havde og ikke havde modtaget intensivbehandling som en del af deres indeksindlæggelse [25]. De resterende sundhedstilstandsomkostninger blev opnået fra SHARP-studiet, inklusive ambulant, dag-tilfælde og døgnindlæggelser [17]. Yderligere medicinomkostninger (immunsuppressiv til en transplantationspatient, ESA til dialysepatienter og blodtryksmedicin til dialysepatienter) blev hentet fra litteraturen, NICE-vejledningen og BNF [16, 29-31]. Alle omkostninger blev indarbejdet i 2017/18-værdier og pustet op, hvor det var nødvendigt, ved hjælp af Cochrane og Campbells økonomiske metodegruppe online-værktøj [32].
Tabel 2Base case omkostningseffektivitetsresultater
Kvalitetsjusterede leveår (QALYs)
QALY'er kombinerer længde (der tager højde for dødelighed) og livskvalitet til et enkelt mål til brug for beslutningstagning. Hjælpedata blev opnået fra en opdateret version af den systematiske gennemgang udgivet af Hall et al. [10]. For den akutte beslutningstræfase blev der ikke identificeret nye nytteundersøgelser. Derfor har forsyningsselskaber fra Hall et al. blev brugt. Gennemgangen identificerede flere sundhedstilstande nytteværdier for perioden efter udskrivning [33], CKD [34], ESRD[34] og dialyse [35] tilstande. Hvor adskillige hjælpeundersøgelser var tilgængelige, prioriterede vi dem, der brugte EQ-5D med et britisk værdisæt og større stikprøvestørrelser. Alle værktøjer, der blev brugt i modellen, var alders- og kønstilpasset for at tillade livskvaliteten at reducere naturligt over tid og for at forene kildestudiekarakteristika med egenskaberne for den modellerede kohorte [36, 37].
Analyse
Beslutningsmodellen blev analyseret sandsynligt ved hjælp af Monte Carlo-simulering, med 1000 tilfældige trækninger. Omkostninger og QALY'er, der påløb ud over det første år, blev diskonteret med 3,5 procent om året[38]. Inkrementelle omkostningseffektivitetsforhold (ICER'er) blev beregnet for hver test sammenlignet med det næstbedste alternativ, eksklusive dem, der var dyrere og mindre effektive end et alternativ (domineret). Usikkerhed blev illustreret ved hjælp af cost-effectiveness acceptability curves (CEAC'er), og en omfattende række scenarieanalyser blev udført for at udforske betydningen af nøgleantagelser på ICER. Undergruppeanalyser blev udført for at udforske omkostningseffektiviteten ved at parameterisere modellen ved hjælp af diagnostiske nøjagtighedsdata fra flere foruddefinerede undergrupper (kun kritisk pleje, kun post-hjertekirurgi) (se yderligere fil, tabel 5 og 6).
Den forventede værdi af perfekt information (EVPI) og den forventede værdi af perfekt parameterinformation (EVPPI) blev beregnet til modelsammenligningen af NephroCheck vs. standardpleje ved hjælp af Sheffield Accelerated Value of Information (SAVI)-værktøjet [39, 40]. I denne sag hjælper EVPI med at fastslå den økonomiske værdi af fremtidig forskning (f.eks. et nyt randomiseret forsøg), som kunne hjælpe med at informere om omkostningseffektiviteten af NephroCheck vs. standardbehandling ved at sammenligne beslutningsværdien under aktuelle og perfekte oplysninger. Givet en positiv EVPI, der indikerer, at fremtidig forskning er umagen værd, brugte vi derefter EVPPI-analyse til at identificere forskningsområder, specifikt modelparametre, hvor fremtidig forskning bør prioriteres for at have størst indflydelse på at reducere beslutningsusikkerhed [39]. For at fuldføre EVPI- og EVPPI-beregningerne blev målpopulationsstørrelsen antaget at være antallet af AKI(Akut nyreskade)episoder i England i 2018(564.738)[26], og varigheden af tid, hvor teknologien er relevant, blev antaget at være 10 år [39].
Bemærk: Den traditionelle kinesiske lægeurt cistanche (også kendt som "drageurten" og "ørkenginseng"), vokser kun i de tørre og varme ørkener. Som en af de ni udødelige urter indeholder Cistanche (cistanche tubulosa/cistanche deserticola/ørkenlevende cistanche/cistanche salsa) rige effektive ingredienser såsom echinacosid, acteosid, totale phenylethanoid glycosider, flavonoider, polysaccharider og effektive ingredienser fremstillet af disse cistaner osv. nærende urter og madmateriale til menneskers immunitet, indre organer og hjerneceller og neuroner osv. De moderne farmakologiske undersøgelser har bekræftet følgende virkninger af cistanche (fordele ved cistanche): forbedre immuniteten; forbedre seksuel funktion og nyrefunktion; anti-træthed; anti aldring; forbedre hukommelsen; anti-Parkinsons sygdom; anti-Alzheimers sygdom; antioxidation; let-forstoppelse; anti-inflammatorisk; fremme knoglevækst, blegning af hud; beskytte leveren; etc.
