Nye strategier til at forbedre kliniske resultater for diabetisk nyresygdom

Abstrakt baggrund: Diabetisk nyresygdom (DKD), den mest almindelige årsag til nyresvigt og nyresygdom i slutstadiet på verdensplan, vil udvikle sig hos næsten halvdelen af ​​alle mennesker med type 2-diabetes. Da forekomsten af ​​type 2-diabetes fortsætter med at stige, er tidlig opsporing og håndtering af DKD af stor klinisk betydning.

Hoveddel: Denne anmeldelse giver en omfattende klinisk opdatering for DKD hos personer med type 2-diabetes, med særligt fokus på nye behandlingsmodaliteter. De traditionelle strategier til forebyggelse og behandling af DKD, dvs. glykæmisk kontrol og blodtryksstyring, har kun beskedne effekter på at minimere fald i glomerulær filtrationshastighed eller progression tilnyresygdom i slutstadiet. Mens kardiovaskulære udfaldsforsøg med SGLT-2i viser en positiv effekt af SGLT-2i på flere nyresygdomsrelaterede endepunkter, er effekten af ​​GLP-1 RA på andre endepunkter for nyresygdomme end reduceret albuminuri mangler at blive fastslået. Ikke-steroide mineralocorticoid-receptorantagonister fremkalder også kardiovaskulære og nyrebeskyttende virkninger. Konklusion: Med disse nye midler og løftet om yderligere midler under klinisk udvikling, vil klinikere være mere i stand til at personliggøre behandlingen af ​​DKD hos patienter medtype 2 diabetes. 

Nøgleord:Type 2 diabetes, Diabetisk nyresygdom, Nyrebeskyttende midler

Baggrund

Ifølge International Diabetes Federation levede 537 millioner voksne (20-79 år) med diabetes mellitus på verdensplan i 2021, og dette tal forventes at stige til mere end 780 millioner i år 2045 [1]. Af disse har anslået 90-95 % type 2-diabetes (T2D) [2, 3]. Blandt mennesker med T2D vil næsten halvdelen udvikle diabetisk nyresygdom (DKD), tidligere betegnet "diabetisk nefropati" [4, 5]. DKD er den mest almindelige årsag til nyresvigt og nyresygdom i slutstadiet (ESKD), der fører til behovet for nyreudskiftningsterapi (dialyse eller transplantation) i verden [6, 7]. Desuden er DKD en førende årsag til hjerte-kar-sygdomme og overordnet dødelighed hos personer med diabetes [8, 9]. I betragtning af den stadigt stigende forekomst af T2D er tidlig påvisning og korrekt håndtering af DKD af stor klinisk betydning. Denne anmeldelse giver en opdatering om DKD patofysiologi, kliniske manifestationer og nylige gennembrud inden for DKD-terapier.

Patofysiologi

Flere diabetes-drevne veje, herunder hyperglykæmi og associerede metaboliske forstyrrelser, glomerulære hæmodynamiske ændringer og proinflammatoriske og profibrotiske faktorer bidrager til nyreskade i DKD [10-13]. Disse veje fører ofte til glomerulær hyperfiltration ledsaget af glomerulær hypertrofi, og beviser tyder på, at dette yderligere kan føre til sklerose, især med komorbid hypertension [11]. Fedme og systemisk hypertension, almindelig blandt mennesker med T2D, forværrer også glomerulær hyperfiltration [14]. Arteriolær hyalinose sammen med tubulointerstitiel inflammation og fibrose er også dominerende træk ved DKD (fig. 1 og 2) [11]. Øget permeabilitet for albumin, præget af høje niveauer af albuminuri, skyldes progressiv glomerulær skade [15]. Albuminuri udvikler sig typisk før tab af filtration, men eGFR-fald kan også forekomme uden forekomst af albuminuri i DKD [16-18]. Hos mennesker, der oplever et fald i eGFR uden albuminuri, viser nyrevævet typisk fremtrædende vaskulære læsioner og interstitiel fibrose [18]. Tabel 1 giver en beskrivelse af typiske fund af glomerulære læsionsbiopsier, der er almindelige ved DKD.

Kliniske manifestationer

DKD udvikler sig ofte til nyresvigt eller fører til kardiovaskulære hændelser, der forårsager død hos omkring halvdelen af ​​de ramte [11, 20]. Derfor er tidlig bevidsthed, opdagelse og intervention afgørende for at forbedre kliniske resultater.

Diagnostiske værktøjer og laboratoriepraksis for DKD

En vedvarende stigning i urinalbumin til kreatinin-forhold (UACR, større end eller lig med 30mg/g [Større end eller lig med 3 mg/mmol]) og/eller en vedvarende reduktion i eGFR (<60 mL/min/1.73m2 ) in a person with diabetes indicates DKD [21]. To qualify as DKD, however, these lesions must be due only to diabetes-related factors [21]. Te American Diabetes Association (ADA) Standards of Medical Care recommends that people with T2D be screened for DKD at their initial diagnosis and annually thereafter [21]. As shown in Fig. 3, there are three categories of albuminuria [22]:

• Stadium A1, normal til let øget albuminuri:<30 mg/g (<3 mg/mmol) UACR in urine sample

• Stadium A2, moderat øget albuminuri, mikroalbuminuri: 30-300 mg/g (3-30 mg/mmol) UACR; forekommer Større end eller lig med 2 gange, med 3-6 måneders mellemrum [21]. Denne lavgradige albuminuri er en mindre effektiv prædiktor for sygdomsprogression end makroalbuminuri [23]

• Stage A3, severely increased albuminuria, macroalgae minutia: >300 mg/g (>30 mg/mmol) UACR; forekomme ring Større end eller lig med 2 gange, med 3-6 måneders mellemrum [21]

The Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) equation is the most commonly used formula to estimate GFR from serum creatinine. Recently, the American Society of Nephrology and the National Kidney Foundation have made recommendations to use race-agnostic methods excluding race in the equation to diagnose and classify chronic kidney disease as a path toward equitable healthcare [24, 25]. A major development is a new CKD-EPI 2021 eGFR equation. This new equation does not include a term for race, with the intent to increase awareness of chronic kidney disease as well as to encourage more timely detection and therapeutic interventions, for all groups of people. The addition of the serum cystatin-C to the CKD-EPI 2021 eGFR equation improves accuracy and precision [25]. Although the serum cystatin-C test is available in some regions of the world, it is not widely used yet due to costs and lack of assay standardization [26–29]. Albuminuria and decreased eGFR, in both general and high-risk populations, are also associated with increased risks for cardiovascular events and mortality, as well as all-cause mortality [30, 31]. Therefore, as a holistic approach to assessing kidney and cardiovascular risks, these tests should be checked at least twice a year in people with diabetes and UACR >30 mg/g (>3 mg/mmol) og/eller eGFR<60 mL/min/1.73 m2 [21].

Ud over overvågning for nyreskade og funktion, bør personer med T2D have deres glykeret hæmoglobin (HbA1c) testet hver 3-6 måned for at overvåge deres blodsukkerkontrol [32]. ADA anbefaler, at personer med T2D arbejder sammen med deres læge for at sætte et individuelt mål for glykæmisk kontrol, der undgår hypoglykæmi, men med et generelt mål på HbA1c<7% (53 mmol/mol) [32].

Tabel 1 Oversigt over klasser og biopsifund i glomerulære læsioner forbundet med diabetisk nyresygdom (DKD)

1. Håndter glykæmisk kontrol – mål HbA1C Mindre end eller lig med 7 % (53 mmol/mol) [32]

2. Kontroller blodtrykket – ADA anbefaler blodtryk under 140/90 mmHg for personer med diabetes, med et lavere mål (f.eks. 130/80 mmHg) potentielt gavnligt for dem med makroalbuminuri [21]. KDIGO anbefaler at behandle til et mål systolisk blodtryk på<120 mmHg, as tolerated, in people with chronic kidney disease with or without diabetes, but not those having had a kidney transplant or on dialysis [34]. Measures to control blood pressure should include the use of either: i. Angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEi) or ii. Angiotensin II receptor blockers (ARB) [22] 

3. Administrer kolesterolniveauer - ideelt set lavdensitetslipoprotein (LDL) af<100 mg/dL (2.59 mmol/L), total cholesterol of <150 mg/dL (3.88 mmol/L) i. Statins—used to treat high cholesterol [35, 36] 

4. Livsstilsændringer – vægttab, øget fysisk aktivitet og rygestop [8, 27]

Ud over de gavnlige virkninger, som blodtrykssænkende medicin har på progressionen af ​​DKD [37], bruges andre typer medicin også til at håndtere DKD hos mennesker med T2D. Tabel 2 viser klasserne, eksemplerne og virkningsmåderne for disse medikamenter. Optimal styring af blodsukker er det første skridt i at forhindre opståen af ​​DKD. Både natrium-glucose transportprotein 2-hæmmere (SGLT2i) og glucagon-lignende peptid-1 receptoragonister (GLP-1 RA) har vist gavnlige effekter på DKD, såsom en reduktion i albuminuri eller lavere risiko for nye -debut albuminuri, stort set uden for glykæmisk kontrol [44, 51]. Tabel 3, 4 og 5 giver oversigter over nylige kliniske forsøg med midler (SGLT-2i, GLP-1 RA og ikke-steroidale mineralocorticoidreceptorantagonister, MRA'er), der viser lovende håndtering af DKD.

Fig. 4 Kliniske strategier til forebyggelse af udvikling/progression af kronisk nyresygdom hos personer med diabetes. Denne figur blev udviklet af Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) [27] og gengivet med tilladelse fra KDIGO. Forkortelser: SGLT2, natrium-glucose transportprotein 2; RAS, renin-angiotensin system; CKD, kronisk nyresygdom.

Understøttende service:

E-mail:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/tlf.:+86 15292862950

Butik:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop