Mini perkutan nefrolitotomi versus retrograd fleksibel ureterorenoskopi til behandling af renal kalksten i anomale nyrer

For flere oplysninger:ali.ma@wecistanche.com

Hussein M. Abdeldaeim et al

Cistanche tubulosa forebygger nyresygdom, klik her for at få Cistanche-stængelprøven

Resumé

Mål:At rapportere vores single-center erfaring med at sammenligne mini-perkutannefrolitotomiversus fleksibel ureterorenoskopi til behandling af nyresten op til 2 cm i unormale nyrer. Materialer og metoder: Registreringer af de sidste 30 patienter med sten mindre end 2 cm i unormalenyrebehandlet af mini-per-kutannefrolitotomiblev gennemgået og sammenlignet med de sidste 30 patienter behandlet ved fleksibel ureterorenoskopi. Resultater: Gennemsnitlig stenstørrelse var signifikant højere i mini-perkutanenefrolitotomigruppe (17,90 mm) end i fleksibel ureterorenoskopigruppe (14,97 mm) (p < 0.0{{20}}1).="" gennemsnitlig="" operationstid="" (80,33="" min="" vs="" 56,43="" min)="" og="" fluoroskopieksponeringstid="" (4,49="" min="" vs="" 0,84="" min)="" var="" signifikant="" højere="" i="" mini-per-kutan="" nefrolitotomi-gruppen="" end="" i="" den="" fleksible="" ureterorenoskopi-gruppe="" (p="">< 0,001)="" ).="" det="" gennemsnitlige="" postoperative="" fald="" i="" hæmoglobinkoncentrationen="" var="" signifikant="" højere="" i="" gruppen="" med="" miniperkutan="" nefrolitotomi="" (0,47="" g="" versus="" 0,2="" g)="" (p="">< 0,001).="" stenfri="" rate="" efter="" 12="" ugers="" opfølgning="" var="" ikke="" statistisk="" signifikant="" mellem="" de="" 2="" grupper="" (90="" procent="" i="">nefrolitotomivs 80 procent i fleksibel ureterorenoskopi) (FEp=0.472). Konklusioner: Begge modaliteter blev fundet at være sikre og effektive til behandling af sten mindre end 2 cm i unormale nyrer.

SØGEORD:Mini perkutannefrolitotomi; Fleksibel ureterorenoskopi;Unormale nyrer.

INTRODUKTION

Medfødte anomalier afnyreinklusive anomalier af en løgn, rotation og fusion er forårsaget af svækket migration af den ureteriske knop og metanephric blastema opad fra bækken til øvre abdomen. Nyrekalyserne roteres normalt 30-50 grader bag koronalaksen, så kalyserne peger lateralt, og bækkenet peger anteromedialt, når denne akse er forstyrret, er tilstanden kendt som nyremalrotation (1).

Forekomsten af ​​urolithiasis hos anomalenyrerer højere end hos normale nyrer, da disse tilstande fører til nedsat urindræning og urinstase samt øget forekomst af øvre urinvejsinfektion.

Disses anatomi og placeringnyrergøre behandlingen af ​​urolithiasis udfordrende (2). Størstedelen af ​​disse patienter er historisk blevet behandlet med åben kirurgi. Men i dag bruges forskellige minimalt invasive modaliteter til stenbehandling hos disse patienter, såsom perkutan nefrolitotomi (PNL), mini-perc, ultra mini-perc, mikro-perc, ekstrakorporal shockwave lithotripsy (SWL) og fleksibel ureterorenoskopi (F-URS) ) med indberettede variable stenfri takster. Andre mulige tilgængelige behandlingsmuligheder er laparoskopisk assisteret PNL og laparoskopisk pyelolitotomi (LP) (3). I denne undersøgelse rapporterer vi vores single-center erfaring med at sammenligne mini-perc versus F-URS til behandling af nyresten op til 2 cm hos patienter med anomalnyrer.

MATERIALER OG METODER

Vi gennemgik retrospektivt journalerne for patienter med sten i unormale nyrer behandlet med mini perc mellem januar 2016 og juni 2020, og vi sammenlignede dem med journalerne for patienter med de samme stenkriterier behandlet med fleksibel ureterorenoskopi. Vi udelukkede patienter under 18 år, sten med en maksimal diameter på mere end 2 cm eller patienter med flere sten og patienter med ektopiske bækkennyrer. Præoperative radiologiske undersøgelser omfattede almindelig røntgen af ​​abdomen og bækkenet og ikke-kontrast-CT. Stenstørrelsen blev beregnet ved at måle den maksimale stendiameter.

Alle procedurer blev udført af den samme kirurg på vores institut.

Mini-perc gruppe

Alle procedurer blev udført under generel anæstesi. Indsættelse af et 6 Fr åben spids ureterisk kateter blev udført i litotomipositionen, hvorefter patienten blev vendt tilbøjelig. Alle trykpunkter var polstret.

Den optimale indgangsbæger blev bestemt ved at anvende både biplanar C-arm fluoroskopi efter retrograd injektion af den halvt fortyndede kontrast og ultralyd (figur 1). Hvis der blev fundet tarm og/eller indvolde på tværs af den valgte adgang, så blev den fortrængt af trykket fra den amerikanske sonde som beskrevet af Desai et al. (4). En kanal blev gradvist udvidet med fascie-dilatatorer (Cook Urological, USA), og en 16,5/17,5 operationsskede blev indsat.

Et {{0}} cm langt halvstift ureteroskop (9,5 Fr) (Karl Storz; Tuttlingen, Tyskland) blev brugt sammen med Auriga XL 50W Holmium Laser-maskine (Boston scientific; USA) og 600 µ laserfiber. Efter inspektion af bækkensystemet blev stenen afstøvet ved hjælp af holmium-Yag laseren med en energi på 0,5-0,8 J og en frekvens på 12-16 Hz. De fleste af de små fragmenter blev renset spontant med skyllevæske, der kom ud omkring ureteroskopet. Større fragmenter blev hentet med en 5 Fr pincet (Karl Storz, Tuttlingen, Tyskland). Hvis bækkensystemet under fluoroskopisk og nefroskopisk inspektion viste sig at være klart, blev en 6 Fr double-J stent (DJ) anbragt om nødvendigt med eller uden indsættelse af 14 Fr nefrostomirør (PCN).

F-URS gruppe

Alle procedurer blev udført under generel anæstesi med patienten i litotomiposition ved hjælp af et 9.5-Fr semirigid ureteroskop (Karl Storz; Tyskland); urinlederen blev kanyleret med en 0.038-tommer hydrofil spids guidewire. Den nedre urinleder blev udvidet med det halvstive ureteroskop (Karl Storz, Tyskland) over guidewiren. Et retrograd pyelogram gennem ureteroskopet blev udført for en bedre forståelse af bækkenets anatomi. Efter at have udvidet ureteråbningen og den nedre ureter blev en anden hydrofil spids guidewire indsat i bækkensystemet. Under fluoroskopisk vejledning blev en 7,5 Fr F-URS (Flex-X2; STORZ, Tuttlingen, Tyskland) tilbageladet på en af ​​ledetrådene ind i nyren (figur 2). En tryksat manuel kunstvandingspumpe blev brugt til at have klart udsyn. Efter inspektion af bækken og bækken og identifikation af stenen, Auriga XL 50W Holmium YAG Lasermaskine (Boston scientific; USA) og 200/312 µ laserfiber, med indstillinger på 0.5-0 .8 J/12-16 Hz blev brugt til at støve stenen. Hos nogle patienter, hvor in situ stenstøvning var vanskelig, blev stenene flyttet ind i den øvre bæger ved hjælp af en nitinolkurv med nul spids (Boston Scientific, USA). En JJ-stent blev placeret i alle patienter efter afslutningen af ​​proceduren under flfluoroskopi. Intraoperative variabler blev registreret, herunder operationstid, fluoroskopitid, behov for blodtransfusion, komplikationer osv. Den postoperative vurdering omfattede hæmoglobinniveau, serumkreatininniveau, behov for hjælpeprocedurer, komplikationer i henhold til Clavian Dindo-klassifikationen og smertevurdering ved hjælp af en visuel analog skala (VAS) (5). Almindelig røntgen af ​​abdomen og bækkenet blev udført på den første postoperative dag og efter 3 måneder. Ikke-kontrast CT blev også udført. Stenfri status (SFR) blev defineret som fraværet af eventuelle resterende fragmenter større end eller lig med 3 mm efter 3 måneder i CT.

Statistisk analyse blev udført ved brug af SPSS statistik software version 20. Kategoriske variabler blev beskrevet ved hjælp af frekvenser og procenter. Chi-kvadrat-testen blev brugt til at teste sammenhænge mellem kategoriske variabler. Da antagelserne for chi-kvadrat-testen ikke blev opfyldt, blev Fishers nøjagtige p-værdi valgt for 2:2-tabeller, og Monte Carlo-p-værdien blev rapporteret for mere end 2:2-tabeller. Kontinuerlige variabler blev beskrevet ved hjælp af middelværdi og standardafvigelse. I et sådant tilfælde blev en uafhængig stikprøve t-test brugt til at sammenligne to uafhængige grupper, og parret prøve t-test blev brugt til at sammenligne to afhængige grupper. Statistisk signifikans blev accepteret som p < 0,05.="" alle="" anvendte="" statistiske="" signifikanstest="" var="">

RESULTATER

Begge grupper var sammenlignelige med hensyn til alder, køn, kropsmasseindeks og gennemsnitlig stentæthed.

Den gennemsnitlige stenstørrelse var signifikant højere i mini-perc-gruppen end i F-URS-gruppen (p < 0.001).="" patienternes="" demografiske="" data="" og="" stenkriterier="" er="" anført="" i="" tabel="" 1.="" samlet="" set="" var="" det="" mest="" almindelige="" symptom="" smerter="" (66,7="" procent="" af="" patienterne="" i="" mini-perc-gruppen="" mod="" 40="" procent="" i="" f-urs-gruppen),="" og="" den="" mest="" almindelige="" stenplacering="" var="" nyrerne="" bækken="" i="" begge="">

Fra 2. januar016. til 2. juni020. 103 patienter med sten i unormale nyrer blev behandlet i vores institution; 25 patienter blev udelukket fra den aktuelle undersøgelse, da de ikke opfyldte inklusionskriterierne; 37 patienter blev behandlet med mini-perc og 35 patienter blev behandlet med f-URS. Efter at have ekskluderet 7 patienter i mini-perc-gruppen, som var tabt til opfølgning og 5 patienter i f-URS-gruppen, evaluerede vi 30 patienter i mini-perc-gruppen og 30 i F-URS-gruppen (figur 3). Operationstid (80,33 min vs 56,43 min) og flfluoroskopi eksponeringstid (4,49 min vs 0,84 min) var signifikant højere i henholdsvis mini-perc-gruppen end i F-URS-gruppen. Det postoperative fald i hæmoglobinkoncentrationen var også signifikant højere i mini-perc-gruppen end f-URS-gruppen (henholdsvis 0,47 g versus 0,2 g) (p < 0,001).="" der="" blev="" ikke="" fundet="" nogen="" statistisk="" signifikant="" forskel="" mellem="" de="" 2="" grupper="" mht.="" hospitalsophold.="" blodtransfusion="" var="" påkrævet="" hos="" kun="" 1="" patient="" i="" mini-perc-gruppen="" (clavien="" grad="" ii).="" kliniske="" og="" operative="" resultater="" er="" opsummeret="" i="" tabel="">

Mellem calycealpunktur blev udført hos 15 patienter, øvre calycealpunktur hos 10 patienter, nedre calycealpunktur hos 4 patienter og ikke-papillær punktering hos 1 patient.

Stenfri rate på dag 1 postoperativ var 76,7 procent (23/30) i mini-perc-gruppen og 40 procent (12/30) i F-URS-gruppen; forskellen var statistisk signifikant (p=0.004). Efter 3 måneder var der ingen statistisk signifikant forskel i SFR mellem begge grupper. De kliniske og operative resultater er opsummeret i tabel 2.

I mini-perc-gruppen gennemgik to patienter SWL for resterende fragmenter, og en patient blev overvejet til opfølgning. I F-URS-gruppen krævede 2 patienter en anden session med F-URS for resterende fragmenter, 1 patient gennemgik SWL og 3 patienter blev overvejet til opfølgning. Med hensyn til komplikationer led 4 patienter i miniperc-gruppen moderate postoperative smerter (Clavien grad I) på trods af at de fik natriumdiclofenac, og 2 patienter fik feber. I F-URS-gruppen led tre patienter moderate koliksmerter postoperativt (Clavien grad I), og feber udviklede sig hos 6 patienter (20 procent). Mild postoperativ hæmaturi blev observeret hos 15 patienter (50 procent) i hver gruppe.

DISKUSSION

Sten i det normale bækkensystem tilgås og behandles endoskopisk baseret på specifikke og velkendte stenfaktorer såsom størrelse og placering. Retningslinjer og indikationer for endoskopisk behandling af sten er velkendte i ortotopiske og ortomorfe nyreenheder. I de unormale nyreenheder gør afvigelse fra den anatomiske standardstruktur imidlertid adgang til og manipulation af sten mere udfordrende.

I denne undersøgelse observerede vi vores tidligere behandlede patienter med sten i unormale nyrer. Formålet med denne forskning var at sammenligne resultatet af mini-perc og fleksibel URS ved behandling af sten mindre end 2 cm i diameter hos patienter med unormale nyrer. Adskillige variabler blev undersøgt og korreleret til stenfri rate og forekomst af komplikationer. Patienter i de to grupper blev matchet med hensyn til præoperative faktorer bortset fra stenstørrelse, som afspejlede kirurgens præference for miniperc i store sten frem for F-URS. Så vidt vi ved, er der ikke meget data i litteraturen, der sammenligner mini-perc med f-URS til behandling af små og mellemstore sten i anomale nyrer. Selvom SFR i mini-perc-gruppen (90 procent) er højere end f-URS-gruppen, er forskellen ikke statistisk signifikant, og den er forbundet med en lavere komplikationsrate i f-URS-gruppen. Postoperativt Hb-fald var signifikant højere i mini-perc-gruppen end i f-URS-gruppen.

PNL is considered an acceptable intervention for stones in anomalous kidneys with reported high SFR (>90 procent) (6, 7). Desværre er PNL i unormale nyrer udfordrende og potentielt forbundet med risici for adgangssvigt og vaskulære skader (7).

Adskillige undersøgelser rapporterede SFR efter PNL hos patienter med forskellige nyreanomalier (6-9). Mosavi-Bahar et al. (8), rapporterede oprindeligt en succesrate på 81 procent efter en første session, som steg til 100 procent efter second-look PNL og/eller SWL hos 16 patienter med unormale nyrer. Lignende data med sammenlignelige resultater blev rapporteret af Gupta et al. (6) og Rana et al. (9). I en større serie har Other et al. (7), rapporterede standard-PNL i 202 anomale nyrer med en SFR på 76,6 procent.

Desuden blev mini-perc i unormale nyrer prospektivt evalueret af Sanjay-Khadgi et al. (10), som rapporterede en SFR på 89,8 procent efter en enkelt session, som blev forbedret til 93,2 procent efter en 2. mini-perc-session og til 98,3 procent efter auxiliary SWL. Tilsvarende rapporterede vi i vores kohorte, på trods af den retrospektive karakter og den mindre størrelse, 90 procent initial SFR. I den aktuelle undersøgelse blev der rapporteret signifikant længere operationstid i miniperc-gruppen, hvilket kan være en konsekvens af en selektionsbias, da større sten hyppigere blev behandlet med miniperc, mens små sten med fleksible URS. Driftstiden i den aktuelle undersøgelse i mini-perc-gruppen (45,0-110 min) er sammenlignelig med, hvad der tidligere blev rapporteret med standard PNL (69-100 min) (6-9) og i andre mini-perc-studier (25-105 min). (10) Gennemsnitlig operationstid i F-URS-gruppen i den aktuelle undersøgelse var 56,43 ± 18,6 minutter sammenlignet med andre serier, som viste en operationstid på 106 minutter af Weizer et al. (2), 126 min. af Molimard B et al. (11) og 74 min af Gajendra et al. (12). I den aktuelle serie blev de målrettede calyces udvalgt i henhold til stedet for stenen inde i nyren, selvom øvre kalycealpunktur i hesteskonyre blev valgt hos alle patienter for at lette adgangen til nyrebækkenet og nedre bæger og undgå tarmskade. De nedre calyceal-sten, som repræsenterede 30,0 procent af det samlede stensted i f-URS-gruppen, blev kontaktet af scope-afbøjningen for at tage dem med spidsløse nitinol Dormia-kurve og for at genplacere på et mere gunstigt sted (øvre kalycer eller nyrebækken) til laserlithotripsi (5 patienter) eller at støve dem in situ (4 patienter), hvilket tog længere operationstid end sten på de andre steder, hvilket forklarer den store variation i operationstid i f-URS-gruppen. Det gennemsnitlige hospitalsophold i denne serie er kortere (1,27 dage) end rapporteret i tidligere nævnte standard PNL-undersøgelser (3-3.2 dage) (6-9) og et mini-perc-studie (2,75 dage) ( 10).

Intraoperativt blodtab og deraf følgende blodtransfusion var den mest alarmerende bivirkning i vores mini-perc-serie. Denne gruppe rapporterede et signifikant større hæmoglobinfald på 0,47 g/dl end i den fleksible URS-gruppe og krævede blodtransfusion hos én patient (3,3 procent). Blodtab var sammenligneligt med, hvad der blev rapporteret af lignende undersøgelser, på grund af tilstedeværelsen af ​​abnorm vaskulatur (6, 13, 14). Ingen af ​​vores patienter i mini-perc-gruppen krævede dog angioembolisering, hvilket blev rapporteret i nogle undersøgelser med standard PNL (15).

I den aktuelle undersøgelse forekom ingen lungehinde-relaterede komplikationer i nogen af ​​grupperne.

Tilsvarende har Shokeir et al. (15), og Viola et al. (16), rapporterede ikke pleuraskader efter øvre polpunktur hos patienter med hestesko-nyre. På den anden side har Mosavi-Bahar et al. rapporterede milde pleurale komplikationer hos to patienter (8). Gupta et al. (6), og Ozden et al. (17), rapporterede pleuraskade, som blev behandlet ved indsættelse af interkostal rør hos én patient. Raj et al. rapporterede pneumothorax hos 6 procent af patienter med hestesko-nyrer, der gennemgår PNL (18).

Akut afbøjningsevne (op til 270 grader) og klar vision af den nye generation af fleksible ureteroskoper sammen med progressiv udtynding af laserfibre og introduktion af nitinol-stenkurve har lettet håndteringen af ​​kalksten placeret i lavere kalycer eller vanskeligt tilgængelige kalycer, derfor har f-URS potentiel evne til at overvinde de anatomiske og tekniske udfordringer ved stenbehandling ved nyreanomalier, hvilket fører til SFR (70 til 88,2 procent) i op til 1,5 sessioner for sten < 3="" cm="" (2,="" 11).="" i="" den="" nuværende="" serie="" var="" sfr="" efter="" 3="" måneder="" 80="" procent="" efter="" en="" enkelt="" session="" med="" f-urs="" og="" 86,6="" procent="" efter="" den="" anden="" session.="" molimard="" et="" al.="" (11)="" rapporterede="" en="" sfr="" på="" 53="" procent="" efter="" den="" første="" session="" og="" 88,2="" procent="" efter="" den="" anden.="" gajendra="" et="" al.="" (12)="" rapporterede="" 72="" procent="" sfr="" efter="" den="" første="" procedure="" og="" 88="" procent="" efter="" den="" anden="" session.="" haddad="" et="" al.="" rapporterede="" en="" stenfri="" rate="" på="" 75="" procent="" for="" sten="" med="" en="" gennemsnitlig="" diameter="" på="" 12,22="" mm="">

I den aktuelle undersøgelse rapporterede vi SFR af mini perc og f-URS hos patienter med hestesko nyrer; 80 procent (8 patienter), som gennemgik mini-perc, var stenfri efter en enkelt session, mens SFR i f-URS-gruppen var 60 procent (6 patienter) efter en enkelt session og 70 procent efter den anden session, som er sammenlignelig med SFR i en undersøgelse udført af Eryildirim et al. (84,2 procent med konventionel PNL og 82,0 procent med f-URS) (20). Den højere SFR i mini perc-gruppen kan tilskrives bedre dræning af fragmenter under proceduren. Den retrospektive karakter af undersøgelsen gjorde det muligt for os at være vidne til kirurgers præferencer i disse tilfælde. Det var klart præferencen af ​​mini-perc frem for den fleksible URS for store sten.

SFR i den nuværende serie kunne være blevet øget, og behovet for second-look mini-perc eller SWL kunne være blevet sænket, hvis et fleksibelt nefroskop blev brugt i kombination med mini-perc. Resultatet af mini-perc i den nuværende serie er dog sammenligneligt med andre standard PNL- og mini-perc-undersøgelser, idet man tager i betragtning, at den mindre størrelse af mini-perc tillader manøvredygtighed og adgang til flere kalices, som måske ikke kan nås af standard-PNL .

Da vi er en observationel og retrospektiv undersøgelse, anerkender vi begrænsninger såsom uoverensstemmelse mellem undersøgelsesgrupper, kirurgernes ikke-blindelse, lille stikprøvestørrelse og manglen på omkostningsanalyse.

Derfor er større prospektive randomiserede undersøgelser nødvendige for nøjagtigt at sammenligne f-URS og mini-perc i håndteringen af ​​sten i unormale nyrer og for at anerkende de specifikke indikationer for hver modalitet.

KONKLUSIONER

Mini-perc og f-URS er begge mulige, med stor sikkerhed, i håndteringen af ​​sten i de anomale nyrer. Valget mellem de tilgængelige endourologiske procedurer kræver visdom i beslutningen, god evaluering og planlægning.

REFERENCER

1. Yosypiv IV. Medfødte anomalier i nyrerne og urinvejene: en genetisk lidelse? Int J Nephrol. 2012; 2012:909083.

2. Weizer AZ, Springhart WP, Ekeruo WO, et al. Ureteroskopisk behandling af nyresten i anomale nyrer. Urology 2005; 65:265-9.

3. Gupta M, Lee MW. Behandling af sten forbundet med kompleks eller anomal nyreanatomi. Urol Clin North Am 2007; 34:431-41.

4. Desai M. Ultralyds-guidede punkteringer-med og uden punkteringsguide. J Endourol 2009; 23:1641-3.

5. Graham B. Generiske sundhedsinstrumenter, visuel analog skala og måling af kliniske fænomener. J Rheumatol 1999; 26:22-3.

6. Gupta NP, Mishra S, Seth A, et al. Perkutan nefrolitomi-my i unormale nyrer: enkelt-center erfaring. Urology 2009; 73:710-4.

7. Andet PJ, Razvi H, Liatsikos E, et al. Perkutan nefrolitotomi blandt patienter med nyreanomalier: patientkarakteristika og -resultater; en undergruppeanalyse af det kliniske forskningskontor i det endourologiske samfunds globale perkutan nefrolitotomi-undersøgelse. J Endourol 2011; 25:1627-32.

8. Mosavi-Bahar SH, Amirzargar MA, Rahnavardi M, et al. Perkutan nefrolitotomi hos patienter med nyremisdannelser. J Endourol 2007; 21:520-4.

9. Rana AM, Bhojwani JP. Perkutan nefrolitotomi i renale anomalier af fusion, ektopi, rotation, hypoplasi og bækkenafvigelse: ensartethed i heterogenitet. J Endourol 2009; 23:609-14.

10. Khadgi S, Shrestha B, Ibrahim H, et al. Mini-perkutan nefrolitotomi for sten i anomalier-nyrer: en prospektiv undersøgelse. Urolithiasis 2017; 45:407-14.

11. Molimard B, Al-Qahtani S, Lakmichi A, et al. Fleksibel ureterorenoskopi med holmium laser i hestesko nyrer. Urology 2010; 76:1334-7.

12. Gajendra A, Singh J, Sabnis R, et al. Rolle af fleksibel ureterorenoskopi i håndtering af nyresten i nyrer anomalier: en enkelt-center oplevelse. World J Urol 2017; 35:319-24.

13. Di Mauro D, La Rosa VL, Cimino S, Di Grazia E. Kliniske og psykologiske resultater af patienter, der gennemgår retrograd intrarenal kirurgi og miniaturiseret perkutan nefrolitotomi for nyresten. En forundersøgelse. Arch Ital Urol Androl. 2020; 91:256-260.

14. Binbay M, Istanbulluoglu O, Sofikerim M, et al. Effekt af simpel malrotation på perkutan nefrolitotomi: en matchet par multicenteranalyse. J Urol 2011; 185:1737-41.

15. Shokeir AA El-Nahas AR Shoma AM et al. Perkutan

nefrolitotomi til behandling af store sten i hestesko-nyrer. Urology 2004; 64:426-9.

16. Viola D, Anagnostou T, Thompson TJ, et al. Seksten års erfaring med stenhåndtering i hestesko-nyrer Urol Int 2007; 78:214-8.

17. Ozden E, Bilen CY, Mercimek MN, et al. Hestesko nyre har det virkelig nogen negativ indvirkning på kirurgiske resultater af perkutan nefrolitotomi? Urology 2010; 75:1049-52.

18. Raj GV, Auge BK, Weizer AZ, et al. Perkutan behandling af tandsten i hestesko-nyrer. J Urol 2003; 170:48-51.

19. Haddad R, Freschi G, Figueiredo F, et al. Fleksibel ureterorenoskopi i position eller fusionsanomali: er det muligt? Rev Assoc MED BRAS 2017; 63:685-8.

20. Eryildirim B, Kucuk EV, Atis G, et al. Sikkerhed og effektivitet af PNL vs RIRS i håndteringen af ​​sten placeret i hestesko nyrer: En kritisk sammenlignende evaluering. Arch Ital Urol Androl. 2018; 90:149-154.