Metastatisk klar nyrecellecarcinom efterligningAnaplastisk skjoldbruskkirtelkræft:ACase-rapport
Mar 06, 2022
Abstrakt
Metastatisknyrecellekarcinom til skjoldbruskkirtlen er en sjælden, men alligevel aggressiv histopatologisk diagnose, som ofte kan udelades fra den indledende kliniske forskel. Dette skyldes til dels den lange latensperiode mellem initialernenyreprimær og forekomst af metastatisk sygdom, koblet med nåleaspirationsbiopsier. Vi præsenterer her et interessant tilfælde af en metastatisk klarcellenyre-cellekarcinom, der efterligner en aggressiv primær thyroidea-neoplasma, 10 år efter nefrektomi for ennyreprimære og fremhæver vigtige diagnostiske og ledelsesmæssige overvejelser.
Nøgleord:skjoldbruskkirtelkræft, metastatisk nyrecellekarcinom, immunterapi, nyre
CISTANCHE VIL FORBEDRE NYRE-/NYREFUNKTIONEN
En 70-årig Cree-kvinde, kendt for metabolisk syndrom, multinodulær struma og venstre clear-cellnyre-cellekarcinom (ccRCC) status efter nefrektomi og adrenalektomi i 2011, blev første gang set på samfundshospitalet for åndedrætsbesvær og ændret mental status (Glasgow Coma Scale 3). Hun blev intuberet på skadestuen og overført til vores kvartærplejecenter med en fungerende diagnose af en formodet hjertebegivenhed. Akut hjertekateterisering afslørede normale koronararter, og krævede derfor ingen indgriben. En computertomografi (CT) angiografi af brystet viste multi-fokale pletvis områder af konsolidering og jord-glas opacitet i overensstemmelse med multifokal lungebetændelse, såvel som en stor 5,7 × 4,1 cm masse i højre lap af skjoldbruskkirtlen, hvilket potentielt forårsager luftvejskompromittering på niveau med thoraxindløbet. Hendes primære team begyndte behandling for pneumosepsis og konsulterede vores service for løbende undersøgelser og håndtering af skjoldbruskkirtelmassen.
Ved undersøgelsen havde patienten en fast højresidet skjoldbruskkirtelmasse, der forårsagede venstre afvigelse af luftrøret. På ultralyd så det ud til at være hyperekkoisk/isoekoisk og dårligt defineret, tilsyneladende fusioneret med det heterogene omkringliggende parenkym. Vores team forsøgte at opnå en vævsdiagnose; Forsøg på ultralyds-guidet finnålsaspiratbiopsi (FNAB) gav imidlertid Bethesda I (×3) og Bethesda III (×2). Mens vi diskuterede en kerne-nål biopsi med vores interventionelle radiologer, valgte de at gentage en FNAB, da skjoldbruskkirtlen virkede signifikant vaskulær. Under tværfaglige møder besluttede vi at udføre en kilebiopsi af skjoldbruskkirtelmassen til diagnostiske formål, efterfulgt af en åben trakeotomi på grund af hendes betydelige tracheomalaci og ingen forudsigelig tidslinje for ekstubation. En opfølgende CT-hals og brystkasse blev anmodet om før operationen, hvilket viste, at massen nu strækker sig til den bageste overflade af den øvre luftrør, på tværs af midterlinjen og omgiver luftrøret med ca. 270 grader (figur 1). Der var en invasion i luftrørets lumen med massen omsluttende endotrakealrøret og bekymring for bruskinvasion på niveau med højre cricoid brusk. Derudover var der flere bilaterale små pulmonale knuder, som tidligere var skjult af foci af konsolideringer, og angående metastaser. En positronemissionstomografi (PET)-scanning viste, at skjoldbruskkirtelmassen var signifikant hypermetabolisk (SUV=5.1), mens lungeknuderne kun havde lavgradig ikke-specifik optagelse (SUV=3.8). Den vigtigste differentialdiagnose var anaplastisk skjoldbruskkirtelkræft (ATC) givet denne masses hurtige progression, invasivitet og aggressive adfærd.
CISTANCHE VIL FORBEDRE NYRE/NYREINFEKTION
Intraoperativt begyndte patienten at bløde for meget fra kileresektionsstedet. Hæmostase blev i sidste ende opnået ved hjælp af en kombination af kauterisering, suturligering af de afskårne skjoldbruskkirtelkanter og forskellige hæmostatiske midler, herunder en gelatine- og thrombinhæmostatisk matrix. Det samlede blodtab var på ca. 2 L, hvilket nødvendiggjorde erstatning med flere blodtransfusioner. Trakeostomien blev udskudt, og hun blev overført tilbage til intensivafdelingen i stabil tilstand. En perkutan trakeostomi blev udført den følgende uge uden komplikationer.
Den kirurgiske patologi af muskulaturen demonstrerede en hvid knude og metastatisk ccRCC blev identificeret i skjoldbruskkirtlen og perithyroideavæv (Figur 2). Det største fokus målte 1,6 cm, med angioinvasion. Immunhistokemi viste positiv for RCC, CA-IX og Pax8, fokal positivitet til EMA og negativ for thyroglobulin, serviet, CK7 og CK20; derfor understøtter den immunhistokemiske profil diagnosen invasiv ccRCC snarere end primær thyreoidea neoplasi. I betragtning af den ekstremt vaskulære karakter af denne skjoldbruskkirteltumor og den høje risiko for blødning, blev den anset for kirurgisk uoperabel. Vores medicinske onkologiske team startede behandling med en tyrosinkinasehæmmer, axitinib, efterfulgt af et forsøg med et meget selektivt humaniseret monoklonalt IgG4-antistof ved navn pembrolizumab.
Diskussion
Skjoldbruskkirtlen er et sjældent sted, hvor metastatisk sygdom udvikler sig. 1 En undersøgelse af obduktioner af mere end tusinde patienter, der døde med alle former for spredte kræftformer, der forsøgte at identificere sekundære steder af sygdomsisolerede metastaser til skjoldbruskkirtlen hos mindre end 5 procent af patienterne. 2 I en 10-årsgennemgang udgjorde metastatiske solide tumorer i skjoldbruskkirtlen 0,13 procent af resekerede skjoldbruskkirtelknogler. 3 Bryst- og lungekræft var historisk den mest almindelige malignitet, der metastaserede til skjoldbruskkirtlen. 4-6 Men i en nylig gennemgang har ccRCC udkonkurreret sidstnævnte og tegner sig for 48,1 procent af metastatisk sygdom i skjoldbruskkirtlen.
En udfordring ved diagnosticering af metastatisk RCC stammer fra den lange latensperiode efter den indledende diagnose af den primære malignitet og udseendet af den metastatiske sygdom. Vores patients skjoldbruskkirtelmetastaser blev diagnosticeret 10 år efter hendes primærenyre- diagnosticering af cellekræft. En nylig systematisk gennemgang viste ligeledes, at tiden til påvisning af skjoldbruskkirtelmetastaser af RCC varierer fra flere uger til 31 år. 1,7 Den forsinkede præsentation og uspecifikke tegn og symptomer får derfor ofte læger til først at overveje primær skjoldbruskkirtelsygdom. Til oparbejdning af alle skjoldbruskkirtelknuder foreslår retningslinjer FNAB for det første forsøg på diagnosticering. 8 FNAB for aggressive kræft i skjoldbruskkirtlen har imidlertid været udfordrende og underlagt variation i succesfuld diagnose. 9 Mens FNAB kan diagnosticere udifferentieret skjoldbruskkirtelkræft, kan tumorblødning, nekrose eller overdreven fibrose forårsage utilstrækkelig prøveudtagning. 10,11 I en 2017 undersøgelse fra Korea, der undersøger skjoldbruskkirtel FNAB vs kerne-nål biopsi for at diagnosticere metastatisk RCC, FNAB havde ikke stor succes. Kun én ud af ni FNAB'er i 8 knuder (11 procent) var i stand til at bekræfte metastatisk RCC, hvorimod alle kerne-nålsbiopsier bekræftede metastatisk RCC. 12 I et systematisk review, hvor 65 patienter gennemgik skjoldbruskkirtel FNAB, var cytologi med FNAB diagnostisk i 25 tilfælde, men var ikke-diagnostisk eller ikke-bekræftende i 40 tilfælde. 1
Vores oprindelige frygtede diagnose var udifferentieret skjoldbruskkirtelkræft eller ATC på grund af massens hurtige progression og invasive karakter. I betragtning af det kliniske billede og den radiologiske bekymring for tracheal lumen og bruskinvasion, insisterede vi på vævsdiagnose og søgte akut operationstid. Mens hun ikke havde ATC, er hendes prognose stadig bevogtet. Hun var risiko-stratificeret som "fattig" på International MetastaticRenalCell Carcinoma Database Consortium Risk Score, som svarer til en median overlevelse på 7,8 måneder. 1
CISTANCHE VIL FORBEDRE NYRE-/NYRESMERTER
Kirurgi er ikke helbredende, men kan forlænge overlevelsen hos patienter med metastatisk sygdom i skjoldbruskkirtlen. Der er en estimeret 5-årlig overlevelsesrate på cirka 50 procent med kirurgisk excision. 14 Men i betragtning af, at hun havde spredte metastaser og en ikke-operabel sygdom, er førstelinjebehandlingen behandling med pembrolizumab og axitinib. 15 Faktisk viste det nylige fase 3-forsøg, offentliggjort i New England Journal of Medicine and the Lancet, behandling med pembrolizumab plus axitinib resulterede i signifikant længere samlet overlevelse, progressionsfri overlevelse og højere objektiv responsrate end behandling med sunitinib, en anden receptor tyrosinkinase godkendt til brug til metastatisk RCC. Med pembrolizumab plus axitinib kan den estimerede samlede overlevelsesrate efter 24 måneder være så meget som 74,4 procent (95 procent CI:69.9-78.2) 16,17
Konklusion
Vi præsenterer det sjældne tilfælde af metastatisk ccRCC til skjoldbruskkirtlen, der klinisk efterlignede ATC og blev behandlet med en kombination af pembrolizumab og axitinib. Dette usædvanlige tilfælde af en aggressiv, hurtigt fremadskridende skjoldbruskkirtelmasse diagnosticeret som en RCC-metastase på endelig patologi tjener som en faldgrube og en påmindelse om, at denne enhed er blevet dokumenteret at gentage sig selv efter 31 års latenstid og efterligne primære skjoldbruskkirtel-maligniteter. 1 Dette tilfælde fremhæver desuden den diagnostiske begrænsning af FNAB for metastatisk sygdom i skjoldbruskkirtlen, for hvilken vævsbiopsi ofte er påkrævet.
