Håndtering af funktionelle gastrointestinale lidelserⅡ

Ledelse

Den generelle og indledende tilgang

Når du først har diagnosticeret en FGID, er det vigtigt at sætte en etiket på, da patienter ofte klager over, at de ikke har en diagnose, der 'ingen ved, hvad der forårsager deres symptomer', og derefter forklare i et enkelt sprog, hvad FGID er; informationsark eller onlineressourcer kan være meget nyttige. For at håndtere patientens forventninger er det nyttigt at gentage FGIDs uhelbredelige natur og at forklare, at formålet med behandlingen ikke er at fjerne symptomer fuldstændigt eller bringe patienten tilbage til 'normal', men at give dem mere kontrol over deres symptomer, så GI-symptomerne ikke dominerer deres liv.

Klik til afføringsmidler mod forstoppelse

Det er nyttigt, når man håndterer disse patienter, at adressere de bio-psyko-sociale faktorer, omvendt:

>Sociale/livsstilsfaktorer: kost, motion, søvn og indtagelse af koffein, alkohol og anden medicin

>Psykologiske faktorer: tilstedeværelse af stress, angst, lavt humør og historie om spiseforstyrrelser

>Biologiske faktorer: fysiologiske abnormiteter og medicinbivirkninger, der bidrager til symptomer

Heterogeniteten af ​​FGID gør det vanskeligt at designe en algoritme, der passer til alle patienter, men ved at bruge en biopsykosocial tilgang og identificere faktorer, der kan have udløst symptomer, og hvilke der opretholder dem, gør det muligt for klinikeren at fokusere på at ændre disse faktorer som en del af en personlig håndteringsplan. Integreret multidisciplinært klinisk pleje (f.eks. gastroenterolog, sygeplejerske, diætist og psykolog) ser ud til at være overlegen pleje, der kun er for en astroenterolog med hensyn til forbedring af symptomer, psykologisk tilstand, livskvalitet og omkostninger ved behandling af funktionelle gastrointestinale lidelser, så dette bør tilbydes, hvor det er muligt.12

Specifik ledelse

Levevisråd

Dyrke motion

Motion kan forbedre tarmfunktionen, forbedre transittiden (kvinder) og derfor hjælpe mod forstoppelse.13 Det kan også reducere stress, forbedre humøret og føre til bedre søvn, hvilket alle påvirker GI-symptomer. I et randomiseret kontrolleret forsøg (RCT) var øget fysisk aktivitet forbundet med en større reduktion af IBS-symptomernes sværhedsgrad.14 Patienter bør rådes til at dyrke 20-30 minutters træning 3-5 gange om ugen, selvom det kun er at gå.

Søvn

Søvnforstyrrelser er forbundet med både øvre og nedre GI-symptomer og værre QOL.15 Søvnforstyrrelser kan være initiale (angst, der forhindrer søvnstart), mellem (typisk brudt søvn) og sen (tidlig morgenvågning (kan være et tegn på depression)) .Digital teknologi (f.eks. 'Fitbits' og telefonapps) kan måle søvnmønstre og kvalitet og derefter rådgive interventioner for at forbedre dette (f.eks. Sleepio-appen). Patienter bør rådgives om søvnhygiejne. Hvis et lægemiddel er nødvendigt, bør benzodiazepiner undgås, men melatonin (3 mg nocte) kan anvendes. Dette har vist sig at reducere mavesmerter og rektal overfølsomhed, men ikke oppustethed eller overordnede IBS-symptomer.16

Telefon apps

Apps kan være nyttige til at spore livsstilsfaktorer og overvåge ændringer i dem. Der er hundredvis af sundhedsapps tilgængelige, så det kan være svært at vide, hvad man skal anbefale. Apps, der er opført på NHS Apps Library eller ORCHA, er blevet gennemgået og kan anbefales mere trygt. Vi har en tendens til at anbefale Sleepio til søvn og Headspace-opmærksomhed. Bowelle hjælper med at spore symptomer ved IBS. Zemedy er en IBS-selvstyringsapp, der bruger en kognitiv adfærdsterapi (CBT) tilgang. Monash University Low FODMAPDiet™-appen hjælper brugere med at identificere fødevarer med højt indhold af fermenterbare oligo-, di- og monosaccharider og polyoler (FODMAP) og er nyttigt for patienter, der er på lav-FODMAP-diæten (yderligere detaljer følger senere).

Stimulerende og depressive midler

Koffein øger diarré, alkohol forværrer reflukssymptomer og tungt brug er forbundet med øget risiko for funktionaldyspepsi.17 Både koffein og alkohol kan føre til forstyrret søvn, så disse bør minimeres og ikke tages sent om aftenen uden symptomer.

Misbrug af cannabis, med direkte årsagsforbindelser til opkastningssyndromer, er på det seneste blevet erstattet af internetkøbt cannabidiol og andre plantederivater. Selvom patienten ikke oplever nogen af ​​de almindeligt associerede gastrointestinale bivirkninger, såsom opkastning og diarré, er der en sammenhæng med angst, træthed, somnolens, risiko for afhængighed og potentialet for lægemiddelinteraktioner, så dette bør ikke anbefales.18,19

Kost og ernæring

Spiseadfærd

Ved FGID er symptomer ofte forbundet med fødeindtagelse, så kostvurdering og optimering bør være en del afindledende ledelsesstrategi. Patienter kan blive bedt om at føre en maddagbog for at identificere fødevarer, der udløser symptomer, og for at identificere adfærd, men muligheden for at rapportere bias bør bemærkes.

IBS er forbundet med uregelmæssige kostmønstre og nedsat kostkvalitet og -diversitet (dvs. ikke at have den anbefalede rækkevidde og mængde af bestemte fødevaregrupper), så uddannelse om, hvordan man spiser, samt hvad man skal spise, er vigtig.20,21 The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) har et nyttigt informationsark til en 'IBS-diæt', som fokuserer på at spise små regelmæssige måltider, undgå uopløselige fibre, fed mad, gasproducerende fødevarer og koffein.

Kostbegrænsning

Der er evidens for symptomforbedring efter en reduktion af laktose og høj-stivelse og sukkerholdige fødevarer og drikkevarer, så disse kan reduceres, hvis det er relevant. diarré) førte til brugen af ​​en lav FODMAP diæt som en diætintervention for IBS, især i IBS-D.22

Denne diæt risikerer dog at være alt for restriktiv, og de langsigtede virkninger på ernæring og tyktarmsmikrobiomet er uklare, så dette skal implementeres af en uddannet diætist.23I to RCT'er i Sverige og USA var der en tilsvarende reduktion(40 –50 %) i IBS symptomscore i både en 'low FODMAP diæt' og en IBS/NICE diæt.24,25

I mangel af diætetisk støtte til førstnævnte er det således nyttigt for en kliniker at give generiske kostråd i klinikken baseret på NICE-vejledning. Beviset for en glutenfri diæt er mindre entydigt. Mens minimering af glutenindtag er forbundet med en reduktion af mavesmerter, er det uklart, om dette skyldes, at gluten er en høj-FODMAP-fødevare.26 Patienter kan blive bedt om at reducere deres glutenindtag, hvis dette opleves som nyttigt, men der er ingen klare beviser for at begrænse dette fuldstændigt.

Fiber

Opløselige fibre – psyllium eller spatelskaller (f.eks. fybogel) – er billige og nyttige til symptomer på IBS, især ved IBS-C. Dette bør startes med en lav dosis og øges langsomt. Der er ingen beviser for uopløselige fibre eller for klid, som begge kan forværre smerte og oppustethed.

Probiotika

Patienter med FGID har ændret mikrobiota, og denne vil blive øget, hvis patienter har været på langvarig eller tilbagevendende antibiotika. Mikrobiel ændring med probiotika kan afprøves, og der er voksende beviser for dette. En meta-analyse viste, at probiotika forbedrer globale IBS-symptomscore såvel som individuelle symptomer på mavesmerter, oppustethed og flatulens.28Probiotika kan forbedre afføringens konsistens og hyppighed i både IBS-D og IBS-C, men dette er ikke så entydigt som dets effekt på smerte og oppustethed.29

Kombinerede probiotika er mere tilbøjelige til at være gavnlige, men der er ingen konsistente data, der tyder på, hvad denne kombination skal være, eller hvad dosis skal være.30 Selvom probiotikas langsigtede virkning på mikrobiotaen er ukendt, er de generelt sikre, så man prøver dem i 2 -3 måneder kan overvejes tidligt i behandlingen af ​​IBS-D og muligvis IBS-C. Der er ingen evidens for at anbefale fækal mikrobiotaoverførsel, præbiotika (kosttilskud, der resulterer i specifikke ændringer i sammensætningen og/eller aktiviteten af ​​GI-mikrobiotaen) eller synbiotika (en blanding af probiotika og præbiotika, der virker synergistisk for at fremme væksten og overlevelsen af ​​gavnlige organismer) på det nuværende tidspunkt.

Psykopatologi: identifikation og psykologisk behandling

Selvom det måske ikke er konstruktivt at medicinskisere stress og angst ved at pålægge diagnoser af angst og klinisk depression, er det vigtigt at identificere disse, da de kan behandles, og forbedring af dem vil føre til en forbedring af GI-symptomer og QOL. Brugen af ​​simple spørgeskemaer (såsom hospitalets angst- og depressionsskala) er en hurtig og nem måde at identificere denne ambulante situation. Behandling er med farmakologiske midler eller med psykoterapi, som begge er effektive behandlinger for FGID.31

Angst

Flere symptomer på angst ligner dem ved FGID (f.eks. diarré, opkastning, mavekramper og kvalme), og patienter med flere funktionelle syndromer har ofte et element af helbredsangst. GI-specifik angst kan måles ved det viscerale sensitivitetsindeks (VSI), og dette er den bedste forudsigelse for IBS-symptomers sværhedsgrad

Depression

Det er vigtigt ikke at skyde skylden for GI-lidelsen på lavt humør, men at forklare, hvordan humør vil bidrage til GI-symptomer, og hvordan det kan behandles. Henvis akut patienter med aktuelle selvmordstanker eller planer til psykiatriske fagfolk. For andre, overveje rollen af ​​psykoterapi versus farmakoterapi til behandling af lavt humør. Som en generel regel, medmindre der er selvmordstanker, vil vi overveje psykoterapi (yderligere detaljer følger senere) som en første linje før medicin.

Spiseforstyrrelser og spiseforstyrrelser

Selvom FGID ikke typisk er forbundet med spiseforstyrrelser, kan tilstedeværelsen af ​​måltidsrelaterede symptomer føre til uorden og, i alvorlige tilfælde, udvikling af fødevarefobier. Dette skyldes den betingede parring af et ubehageligt GI-symptom (f.eks. mavesmerter) med specifikke fødevarer, som derefter kan føre til undgående restriktiv fødeindtagelsesforstyrrelse (ARFID), som er en begyndende kategori af spiseforstyrrelser.32

Psykoterapi

En meta-analyse har bekræftet, at psykologisk terapi, herunder CBT, tarmstyret hypnoterapi, dynamisk psykoterapi og afspændings- og mindfulness-terapi er effektive behandlinger for FGID (number nødvendig for at behandle (NNT) 3-6).30 Hvilken af ​​disse, der vælges, vil blive bestemt af tilgængeligheden af ​​lokale tjenester. CBT er sandsynligvis den letteste form for terapi at få adgang til (via ImprovingAccess to Psychological Therapies (IAPT)) og mest effektiv med en NNT på 3, hvilket betyder, at mindst en ud af tre henvisninger til CBT vil opleve en betydelig reduktion i symptomer.31

Succesenpsykoterapi kan være afhængig af terapeutens ekspertise; i nogle undersøgelser ser psykoterapi leveret i specialiserede centre ud til at have et bedre resultat.33 Men CBT og mindfulness er effektive, selv når de leveres via internettet, hvilket vil forbedre adgangen til psykologiske behandlinger.34,35 Psykoterapi kan være tidskrævende, normalt leveret over 12-14 ugentlige sessioner. Virkningerne ser dog ud til at være langvarige og relativt fri for bivirkninger, så denne form for terapi bør overvejes hos villige patienter.36-39 En metaanalyse har bekræftet, at antidepressiva også er effektive behandlinger mod IBS, lige så effektive som psykoterapi, når patienter er i overensstemmelse med dem.31,40 Brugen af ​​antidepressiva til behandling af symptomer på FGID diskuteres senere.

Naturlig urtemedicin til lindring af forstoppelse-Cistanche

Cistanche er en slægt af parasitære planter, der tilhører familien Orobanchaceae. Disse planter er kendt for deres medicinske egenskaber og har været brugt i traditionel kinesisk medicin (TCM) i århundreder. Cistanche-arter findes overvejende i tørre og ørkenområder i Kina, Mongoliet og andre dele af Centralasien. Cistanche-planter er kendetegnet ved deres kødfulde, gullige stængler og er højt værdsat for deres potentielle sundhedsmæssige fordele. I TCM menes Cistanche at have styrkende egenskaber og bruges almindeligvis til at nære nyrerne, øge vitaliteten og understøtte seksuel funktion. Det bruges også til at løse problemer relateret til aldring, træthed og generelt velvære. Mens Cistanche har en lang historie med anvendelse i traditionel medicin, er videnskabelig forskning om dens effektivitet og sikkerhed igangværende og begrænset. Imidlertid indeholder det forskellige bioaktive forbindelser såsom phenylethanoidglycosider, iridoider, lignaner og polysaccharider, som kan bidrage til dets medicinske virkninger.

Wecistanche'scistanche pulver, cistanche tabletter, cistanche kapsler, og andre produkter er udviklet vhaørkencistanchesom råvarer, der alle har en god effekt på at lindre forstoppelse. Den specifikke mekanisme er som følger: Cistanche menes at have potentielle fordele til at lindre forstoppelse baseret på dens traditionelle anvendelse og visse forbindelser, den indeholder. Mens videnskabelig forskning specifikt om Cistanches effekt på forstoppelse er begrænset, menes det at have flere mekanismer, der kan bidrage til dets potentiale til at lindre forstoppelse. Afførende effekt:Cistanchehar længe været brugt i traditionel kinesisk medicin som et middel mod forstoppelse. Det menes at have en mild afføringseffekt, som kan hjælpe med at fremme afføring og fremkalde forstoppelse. Denne effekt kan tilskrives forskellige forbindelser fundet i Cistanche, såsom phenylethanoidglycosider og polysaccharider. Fugtning af tarmene: Baseret på traditionel brug anses Cistanche for at have fugtgivende egenskaber, specifikt rettet mod tarmene. Fremme af hydrering og smøring af tarmene kan hjælpe med at blødgøre værktøjer og lette passagen og derved lindre forstoppelse. Anti-inflammatorisk virkning: Forstoppelse kan nogle gange være forbundet med betændelse i fordøjelseskanalen. Cistanche indeholder visse forbindelser, herunder phenylethanoid glycosider og lignaner, der menes at have anti-inflammatoriske egenskaber. Ved at reducere betændelse i tarmene kan det hjælpe med at forbedre afføringens regelmæssighed og lindre forstoppelse.