Håndtering af funktionelle gastrointestinale lidelserⅢ

Farmakoterapi

Biologisk behandling af FGID involverer enten behandling af den underliggende patofysiologi (dvs. neuromodulatorer til behandling af visceral overfølsomhed) eller behandling af symptomerne (f.eks. antiemetika til behandling af kvalme eller afføringsmidler til behandling af obstipation). Der findes forskellige algoritmer til at hjælpe med at vejlede dette for funktionel dyspepsi og IBS (Fig. 2).10,41 Til denne gennemgang præsenteres en symptombaseret tilgang.

Klik på stimulerende afføringsmiddel

Smerte

Opiater bør undgås, da de er forbundet med afhængighed, tolerance og afhængighed og kan føre til narkotisk tarmsyndrom, som forårsager oppustethed, forstoppelse, kvalme og en paradoksal stigning i smerte med stigende doser af opiater. kolik smerte. I mere resistente tilfælde, ofte karakteriseret ved kronisk brændende/neuropatisk smerte, anvendes neuromodulatorer sekundær behandling.

Første linje: krampeløsende

Antispasmodika er nyttige til kolikagtige mavesmerter ved IBS. Der er god evidens for hyoscin (10-20 mg tre gange om dagen (TDS); NNT 3) og dicykloverin (10-20 mg tds; NNT 4), mente, at disse kan forårsage antikolinerg side virkninger af tørre øjne og tør mund og kan forværre forstoppelse. Der er også bevis for pebermynteolie (f.eks. Coppermine 2 kapsler tds; NNT 4). Det kan forårsage halsbrand, så det kan bedst undgås for patienter med sameksisterende GORD.30 Beviset for mebeverin (135 mg TDS) er ikke så godt, men det tolereres godt og kan være meget effektivt i en gruppe patienter, der ikke reagerer på andre krampeløsende midler.30 Vores praksis er at prøve et andet krampeløsende middel, hvis det første ikke kan kontrollere kolikagtige mavesmerter.

Anden linje: neuromodulatorer

Antidepressiva.

De mest almindeligt anvendte antidepressiva er tricykliske antidepressiva (TCA'er) og selektive serotoningenoptagsinhibitorer (SSRI'er). Som regel forbedrer antidepressiva symptomer, især mavesmerter, samt psykiske lidelser i FGID, og ​​effekten er øget i den sekundære sammenlignet med primærpleje, hvilket formentlig afspejler den større psykologiske og smertekomorbiditet hos førstnævnte.31 For hver fjerde patient, der behandles med et antidepressivum. , vil man få det bedre.

De fleste antidepressiva vil have GI-bivirkninger og kan forårsage enten forstoppelse eller diarré (supplerende materiale S1), så at vælge dit antidepressivum klogt kan også hjælpe med at behandle den ændrede afføringsvane ved IBS. TCA'er (f.eks. amitriptylin) er nyttige for patienter med diarré ved at bremse GI-transit, hvorimod SSRI'er (f.eks. sertralin, citalopram, fluoxetin) er nyttige for dem med forstoppelse ved at accelerere transit.

Der er ingen RCT'er af serotonin-noradrenergecreuptake-hæmmere (f.eks. duloxetin) i FGID, men åbne undersøgelser for patienter med IBS og komorbid angst og depression viser, at det er veltolereret ved en samlet dosis på 60 mg dagligt og forbedrede IBS-symptomer såvel som depression og angst.43,44

Behandling med antidepressiva varer i gennemsnit 18 måneder og stopper, når patienterne er symptomfrie i mindst 6 måneder. For at forbedre compliance er det vigtigt at præcisere over for patienterne, at antidepressiva primært bruges til at målrette mod IBS-symptomer, især smerte, snarere end humør . Det er vigtigt at advare patienterne om bivirkningerne og om nødvendigt starte med en meget lav (subterapeutisk) dosis og arbejde langsomt op for at reducere bivirkninger og dermed forbedre compliance. Vi vil advare mod at bruge mere end ét antidepressivum ad gangen, medmindre der er ekspertise i at gøre dette.

Gabapentinoider. Pregabalin og gabapentin er almindeligt anvendt ved kroniske smertetilstande og har en rolle i behandlingen af ​​visceral overfølsomhed ved FGID. Pregabalin er forbundet med en forbedring af IBS-symptomer (oppustethed, diarré og mavesmerter) sammenlignet med placebo, så det er et godt valg for IBS-D.45 Dette bør startes med en lav dosis på 50 mg to gange om dagen (bd) og øges gradvist i overensstemmelse med den symptomatiske respons, til et maksimum på 300 mg bd, selvom det typisk ikke er nødvendigt at øge ud over 225 mg bd (3 × 75 mg tabletter bd).45Det forårsager vægtøgning, så det er måske ikke det bedste valg for overvægtige personer. Klinikere skal være opmærksomme på, at det er vanedannende og nu betragtes som et misbrugsstof, så det bør vælges med forsigtighed hos visse patienter. Gabapentin er et alternativ, men har en tendens til at have en værre bivirkningsprofil. Selvom der ikke er nogen RCT'er, der evaluerer effektiviteten af ​​gabapentin på IBS-symptomer eller den optimale dosis til symptomforbedring, viste en undersøgelse, at for patienter, der brugte 300 mg gabapentin dagligt, var der en reduktion af inrektal følsomhed over for udspilning og en stigning i tærsklerne for mavesmerter, oppustethed, og ubehag.46

Diarré

Første linje: loperamidLoperamid (Imodium) reducerer afføringsfrekvensen og forbedrer afføringens konsistens i IBS-D, men det er ikke effektivt til at reducere mavesmerter eller oppustethed, så det tolereres dårligt hos IBS-patienter.30 Loperamid-simethicon tyggeligt produkt (Imodiumplus) er meget bedre tolereres og resulterer i hurtigere lindring af diarré og større lindring af abdominalt ubehag sammenlignet med loperamid alene eller placebo, og derfor bør dette fortrinsvis anbefales til patienter, der har IBS-D.47Patienter kan blive bedt om at tage to tabletter til at starte med og derefter en tablet efter hver uformet afføring, indtil diarréen stopper (op til maksimalt otte tabletter om dagen).

Anden linje: ondansetronOndansetron, en 5HT3-antagonist, forbedrer afføringens konsistens, frekvens, haster og oppustethed, men ikke mavesmerter sammenlignet med placebo eller til mebeverin til patienter med IBS-D, så det er især nyttigt for patienter, der er mere besværlige med den ændrede tarm vane end smerten.48 Da det er et antiemetikum, kan det også forbedre kvalme for patienter, der har overlappende dyspepsi. Alosetron var forstadiet til ondansetron for IBS-D, men det var forbundet med iskæmisk colitis og blev derfor trukket tilbage. I en metaanalyse af patienter med IBS-D og IBS-M klarede patienter på 5HT3-antagonister sig bedre end dem, oneluxadolin og rifaximin (se senere), så det er værd at overveje brugen af ​​ondansetron tidligt for patienter med IBS-D.49

Tredje linje: rifaximin og eluxadolinRifaximin er et ikke-absorberbart antibiotikum, der bruges til behandling af mave-tarm-sygdomme. En meta-analyse viste, at rifaximini er bedre end placebo til at reducere symptomer på diarré og oppustethed hos ikke-forstoppede patienter med IBS, men det påvirkede ikke smerte.30,50 Nylige upublicerede beviser tyder på, at med 550 mg bd i 2 uger, kan denne effekt muligvis opretholdes i mindst 12 uger efter at have taget antibiotika. Rifaximin er dog fortsat ulicenseret til brug ved IBS i Storbritannien, og de langsigtede virkninger på mikrobiota er ukendte, så det er vanskeligt at komme med evidensbaserede anbefalinger om dette antibiotikum på nuværende tidspunkt. Eluxadolin er en opioidreceptorantagonist, som reducerer afføringsfrekvensen og forbedrer globale IBS-symptomer, men på grund af sammenhængen med pancreatitis, undgås det for patienter med en risikofaktor for akut pancreatitis (f.eks. en tidligere historie med pancreatitis, tidligere kolecystektomi, galdesten oralkohol). som har en intakt galdeblære, kan eluxadoline hjælpe med at reducere afføringsfrekvensen og forbedre smerten over 12 uger sammenlignet med placebo. En typisk dosis er 100 mgbd, men denne kan reduceres til 75 mg bd i tilfælde af bivirkninger (f.eks. kvalme, mavesmerter, forstoppelse og opkastning).51

Forstoppelse

Første linje: osmotiske afføringsmidlerPolyethylenglycol (PEG)-baserede afføringsmidler (såsom Movicol og Laxido) samt lactulose hjælper med at trække vand ind i tarmen for at blødgøre afføringen. Selvom de er forbundet med en stigning i frekvensen af ​​afføring, lindrer de ikke smerter ved IBS. Lactulose kan gøre oppustethed værre. I praksis er det nyttigt at bruge osmotiske afføringsmidler til at forbedre afføringsfrekvensen for patienter med obstipation/IBS-C, men dette skal kombineres med andre midler for at hjælpe med andre symptomer såsom smerte.

Anden linje: prucalopridePrucalopride er en meget selektiv 5HT4-agonist, der virker aprokinetisk i tarmen. En RCT viste sin effektivitet hos alle patienter med kronisk obstipation og hos kvinder med kronisk obstipation, hvor afføringsmidler ikke har givet tilstrækkelig lindring.52 Ifølge NICE er det godkendt til kvinder, hvor behandling med tolaksantia har fejlet. En typisk dosis er 2 mg dagligt. En højere dosis på 4 mg dagligt vil resultere i en forbedring af belastningen end i afføringsfrekvensen, men vil også være forbundet med større bivirkninger (såsom hovedpine, kvalme og diarré).52,53 Patienter, der ikke reagerer i de første 4 uger, vil sandsynligvis ikke gør det med mere behandling, så denne kan derefter stoppes. Prucaloprid virker også som gastrisk prokinetisk, så det kan være nyttigt for patienter med dyspepsi/gastroparese-lignende symptomer og ville være et godt valg for patienter, der har IBS-C og funktionel dyspepsi overlap.

Tredje linie: sekretagoger Hvis ovenstående foranstaltninger mislykkes, involverer den tredje linie mulighed brugen af ​​sekretagoger (linaclotide og lubiprostone), som forbedrer tarmfrekvensen og de generelle IBS-symptomer. Nogle patienter oplever uvelkommen diarré med dette, så det kan være værd at reducere dosis i så fald. Linaclotid resulterer i øget klorid- og bikarbonatudskillelse i tarmlumen, hvilket fører til øget væskesekretion og tarmtransit. Det forbedrer tarmfrekvensen og reducerer oppustethed sammenlignet med placebo; denne effekt er ens, selvom dosis (290 ug) reduceres til 72 ug, hvilket reducerer diarré (en almindelig årsag til seponering) og derfor kan forbedre compliance.54,55Lubiprostone i en dosis på 8 ug bd forbedrer mavesmerter, oppustethed og afføring. hyppighed i IBS-C mere end placebo, men kan være forbundet med kvalme.56

Funktionel dyspepsi Dette er den næstmest almindelige FGID og kan opdeles i epigastrisk smertesyndrom (EPS), karakteriseret ved epigastrisk smerte og svie, der ikke er relateret til måltider, og postprandial distresssyndrome (PDS), som forårsager tidlig mæthed, postprandial fylde, kvalme og epigastrisk oppustethed. En del af patienter med FD vil også have milde til moderate forsinkelser i deres mavetømning (fig. 2b).

First line: proton pump inhibitors and H pylori eradication therapy A meta-analysis showed that H pylori eradication provides significant symptomatic benefits in the long term (>6 måneder) i stedet for kort sigt (<6 months); but patients with functional dyspepsia are more likely to experience side effects including diarrhea. It is therefore important to encourage them to remain compliant and complete the course and to ensure eradication following this if they have ongoing symptoms. Patients who are proton pump inhibitor (PPI) responsive should be continued on the lowest dose needed to manage symptoms, and if this is not effective, it should be stopped.10

Andenlinjebehandling: H2-blokkere og prokineticsH2-blokkere. I en meta-analyse af behandlinger for funktionaldyspepsi er H2-antagonister (såsom ranitidin) sammenlignelige med, hvis ikke mere effektive end, PPI'er. Dette er ikke overraskende i betragtning af den stadig vigtigere rolle, som mastceller og histamin spiller i udviklingen af ​​funktionel dyspepsi.10 Hvis man oversætter denne til kliniske praksis, er det værd at afprøve H2-blokkere for patienter med FD, selv når PPI'er har svigtet, selv om forsyningen i det nuværende klima problemer med disse medikamenter kan gøre dette vanskeligt i praksis.

Prokinetik. Prokinetik kan bruges i PDS, især hvis der er forsinket gastrisk tømning. De forbedrer symptomer, men ikke livskvalitet.57 Mange prokinetikker repræsenteret i RCT'er er ikke tilgængelige i Storbritannien (f.eks. itoprid, acotiamid, cisaprid og mosaprid), men disse var ikke mere effektive end domperidon, som er tilgængeligt i Storbritannien. Domperidon er blevet forbundet med øgede QT-intervaller, som har begrænset dets anvendelse, men for patienter med et normalt QT-interval kan domperidon afprøves sikkert, selvom det er vigtigt at kontrollere elektrokardiografi igen, når patienten er etableret på domperidon. Der er ingen forsøg, der vurderer anden prokinetik (såsom metoclopramid og erythromycin) i FD, men teoretisk kan disse bruges på kort sigt.

Tredje linje: neuromodulatorer Beviset for antidepressiva ved funktionel dyspepsi er mindre klart, men der synes at være en rolle for lavdosis TCA'er såsom amitriptylin (10-30 mg nocte) eller imipramin (25 mg dagligt i 2 uger derefter 50 mg dagligt) for patienter med epigastriske smerter (dvs. epigastrisk smertesyndrom).58,59 Patienter skal advares om antikolinerge bivirkninger, som kan reducere compliance. Mirtazapin vinder i stigende grad popularitet, især for patienter med postprandiale symptomer (dvs. ubehag, mæthed og kvalme efter måltider). Det forbedrer symptomer og næringsstoftolerance selv i fravær af sameksisterende depression og angst og forårsager vægtøgning, så det vil være ideelt for patienter med symptomer på postprandial fylde, som er undervægtige.60 Det forbedrer også søvn og humør, hvilket vil have en gavnlig effekt på globale symptomer. Patienterne bør starte med 15 mg nocte og øge den månedlige til maksimalt 45 mg. Ameta-analyse har vist, at der ikke er nogen rolle for SSRI'er (f.eks. sertralin, fluoxetin eller citalopram) i FD.58 Buspiron er et angstdæmpende middel, der kan forbedre gastrisk akkommodation og kan være nyttigt for patienter med postprandial fylde og tidlig mæthed, men er forbundet med dårligt tolererede bivirkninger af svimmelhed og somnolens så ikke førstevalg af neuromodulator.10

Konklusion

FGID'er er almindelige, men komplekse lidelser, der er forbundet med en masse sygelighed og tilhørende psykopatologi. Da etiologien af ​​disse lidelser stadig er ufuldstændig forstået, er der ingen kur mod dem. Behandling involverer et godt terapeutisk forhold og en holistisk tilgang til behandling af patienten frem for sygdom ved brug af en biopsykosocial model.

Naturlig urtemedicin til lindring af forstoppelse-Cistanche

Cistanche er en slægt af parasitære planter, der tilhører familien Orobanchaceae. Disse planter er kendt for deres medicinske egenskaber og har været brugt i traditionel kinesisk medicin (TCM) i århundreder. Cistanche-arter findes overvejende i tørre og ørkenområder i Kina, Mongoliet og andre dele af Centralasien. Cistanche-planter er kendetegnet ved deres kødfulde, gullige stængler og er højt værdsat for deres potentielle sundhedsmæssige fordele. I TCM menes Cistanche at have styrkende egenskaber og bruges almindeligvis til at nære nyrerne, øge vitaliteten og understøtte seksuel funktion. Det bruges også til at løse problemer relateret til aldring, træthed og generelt velvære. Mens Cistanche har en lang historie med anvendelse i traditionel medicin, er videnskabelig forskning om dens effektivitet og sikkerhed igangværende og begrænset. Imidlertid indeholder det forskellige bioaktive forbindelser såsom phenylethanoidglycosider, iridoider, lignaner og polysaccharider, som kan bidrage til dets medicinske virkninger.

Wecistanches cistanche-pulver, cistanche-tabletter, cistanche-kapsler og andre produkter er udviklet med ørkencistanche som råmateriale, som alle har en god effekt på at lindre forstoppelse. Den specifikke mekanisme er som følger: Cistanche menes at have potentielle fordele til at lindre forstoppelse baseret på dens traditionelle anvendelse og visse forbindelser, den indeholder. Mens videnskabelig forskning specifikt om Cistanches effekt på forstoppelse er begrænset, menes det at have flere mekanismer, der kan bidrage til dets potentiale til at lindre forstoppelse. Afføringseffekt: Cistanche har længe været brugt i traditionel kinesisk medicin som et middel mod forstoppelse. Det menes at have en mild afføringseffekt, som kan hjælpe med at fremme afføring og fremkalde forstoppelse. Denne effekt kan tilskrives forskellige forbindelser, der findes i Cistanche, såsom phenylethanoidglycosider og polysaccharider. Fugtning af tarmene: Baseret på traditionel brug anses Cistanche for at have fugtgivende egenskaber, specifikt rettet mod tarmene. Fremme af hydrering og smøring af tarmene kan hjælpe med at blødgøre værktøjer og lette passagen og derved lindre forstoppelse. Anti-inflammatorisk effekt: Forstoppelse kan nogle gange være forbundet med betændelse i fordøjelseskanalen. Cistanche indeholder visse forbindelser, herunder phenylethanoid glycosider og lignaner, der menes at have anti-inflammatoriske egenskaber. Ved at reducere betændelse i tarmene kan det hjælpe med at forbedre afføringens regelmæssighed og lindre forstoppelse.