Lokalt avanceret rektal kræft hos en patient med ektopisk nyre: Case Report og Literature Review

For mere info. kontaktdavid.wan@wecistanche.com

Abstrakt

Sameksistensen afektopiske nyrermed lokalt fremskreden endetarmskræft er sjælden. Det udgør en kirurgisk og onkologisk udfordring for behandlingsteamet. Omhyggelig præoperativ kirurgisk planlægning og beslutning om neoadjuverende behandling er altafgørende rapport a 40. år gammel mand nyligt diagnosticeret med rektal adenocarcinom med ektopisk nyre. Hans præoperative iscenesættelse var T3N2MO med ektopisk malroteret venstre nyre. Efter diskussion på det tværfaglige teammøde var beslutningen at udelade den neoadjuvansbehandling og at gå efter lav forreste resektion.

Klik her for at lære mere om Cistanche

Proceduren startede åben, og resultaterne viste, at nyren lå i retroperitoneum omkring 3 cm over peritonealrefleksionen og kunne adskilles fra tumoren,Onkologisk resektionaf rektosigmoid kolon ved lateral til medial tilgang med adskillelse og bevarelse af nyrerne, en ende-til-ende hæftemaskine anastomose efterfulgt af en beskyttende loop ileostomi. Patienten havde et glat postoperativt forløb, og den endelige patologi var T3N1Mx. Han modtog otte cyklusser af adjuvans XELOX og var fri for sygdomme ved 1 års opfølgning. Der er ingen optimal mulighed for at styre dette scenario på grund af en meget variabel blodforsyning af den ektopiske nyre og sjældenheden af denne tilstand. Tværfagligt teammøde med præoperativ radiologisk kortlægning og patientrådgivning er afgørende for at træffe den bedste beslutning.

INDFØRELSEN

Enektopisk nyreer en manglende migration af kid-ney til det er normal position under fosterudviklingen; i stedet forbliver det i bækkenet. Forekomsten af denne tilstand rapporteres at være en ud af 2100-3000 tilfælde, hvilket gør det til en sjælden tilstand [1,2. Det anslås, at forekomsten af endetarmskræft er 44180 i USA i 2019 [3]. Sameksistensen af ektopisk nyre med endetarmskræft gør tilstanden mere kompleks i kirurgisk planlægning og behovet for strålebehandling i lokalt avancerede sygdomme. Her i denne case-rapport præsenterer vi et tilfælde af en ektopisk nyre med en lokalt avanceret rektal cancer (T3N1MO) sammen med at diskutere vigtigheden af perioperativ styring og kirurgisk planlægning.

Figur 3.MR-bækken (sagittal visning) viste øvre rektal masse med mesorektal fedtinddragelse (pilespids) og ektopisk bækkennyre (pil).

SAGSRAPPORT

En 40-årig mand, døv og stum præsenteret for 4 måneders blødningshistorie pr. Endetarm forbundet med en ændring i afføring, og der var ingen mavesmerter, ingen historie med vægttab og ingen familiehistorie afkolorektal cancer, nej historien om tobaksbrug. Ved klinisk vurdering så han bleg ud med normale vitale tegn, og hans undersøgelse viste en blød mave, ingen ømhed eller håndgribelige masser pr. Rektalundersøgelse afslørede blod, men ingen håndgribelig tumor. Den grundlæggende laboratorieundersøgelse viste en Hgblevel på 8,6 g / dL. og CEA-niveau på 4,8 ng/ml. Ved yderligere undersøgelse afslørede en koloskopi en stor sprød fungating omkredsende rektal masse på 9 cm fra analkanten, der strakte sig til den distale sigmoid kolon, den var ikke-hæmmende med en længde på 8 cm, og resten af tyktarmen var normal. En biopsi fra massen blev taget og viste invasivt moderat differentieret adenocarcinom. Ved yderligere rutine med radiologisk iscenesættelse bekræftede CT i brystet, maven og bækkenet den øvre rektale masse med ektopisk malroteret venstre nyre placeret i underlivet og øvre bækken, modsat L5-S1 hvirveldyr (fig. 1 og 2). Der var ingen peritoneal sygdom eller fjern metastase. Desuden viste MR-bækkenet igen en øvre rektal masse med mesorektal fedtinvasion og flere lymfeknuder (T3N2) og bekræftede en ektopisk venstre nyre (fig. 3 og 4).

Sagen blev drøftet på et tværfagligt møde, og beslutningen var at udelade den neoadjuvans strålebehandling på grund af nyrernes placering og at gå til forudgående operation og derefter adjuvanskemoterapi. En åben lav forreste resektion blev videreført fra begyndelsen, og intraoperative fund viste, at den venstre ektopiske nyre lå omkring 3 cm over peritonealrefleksionen i retroperitonealrummet, og den blev adskilt fra tumoren. Proceduren fortsatte med lateral til den mediale mobilisering af tyktarmen, der adskiller nyren fra tumoren, efterfulgt af onkologisk resektion af rektosigmoidet med ligering af den ringere mesenteriske arterie og vener. Tarmkontinuiteten blev genoprettet med hæftemaskine ende-til-ende anastomose, og en beskyttende loop ileostomi blev skabt ved afslutningen af proceduren. Patienten havde et glat postoperativt forløb og blev udskrevet fra hospitalet på dag 5 postoperativt. Ved yderligere opfølgning viste histopatologien af den resekteret prøve en pT3N1Mx tumor, og adjuverende kemoterapi med otte cyklusser af XELOX blev givet som anbefalet af den behandlende onkolog. Hans loop ileostomi blev æret 12 uger postoperativt uden komplikationer. Ved 1 års opfølgning havde patienten det godt og var fri for sygdommen på baggrund af den anbefalede overvågning.

Figur 1.CTscan i maven og bækkenet (sagittal visning), der viser den øvre rektale masse (pilespids) med ektopisk nyre (pil).

DISKUSSION

Der er to hovedfaktorer af største betydning for evaluering af en patient med endetarmskræft og bækkennyre. For det første den anatomiske overvejelse af den ektopiske nyre, hvor den har en meget variabel blodforsyning som beskrevet af Dretler et al. [4] Hos 33 patienter,17 havde en enkelt arterie, der opstod ved eller bare distal til bifurcation af aorta, mens 12 patienter har dobbelt blodforsyning den ene fra bifurcationen og den anden fra den fælles iliac arterie, og kun 3 havde tredobbelt blodforsyning (bifurcation, iliac og hypogastrisk) og 1 patient kun med 4 blodforsyningskar med det meste af tiden blodkarret kommer ind i nyren anteriorly. Det har dog en mindre variabel venøs dræning. Det er rapporteret at dræne for det meste til den fælles iliac og / eller distal vena cava vene. Denne overvejelse har stor værdi i korrekt planlægning af de kirurgiske trin og tage de nødvendige forholdsregler for at forhindre komplikationer [2]. Dette kunne opnås ved CT-scanning eller angiografisk billeddannelse for at evaluere den vaskulære anomali[5].

Baseret på kirurgens erfaring og den radiologiske billeddannelse er det afgørende at huske på tilgangen til kirurgi, enten robot, laparoskopi eller åben med hensyn til sikkerhed, let tilgængelighed og kirurgoplevelse [2, 6].

Den anden faktor er behovet for strålebehandling i lokalt avancerede sygdomme, da det er tydeligt, at tilføjelse af neoadjuverende strålebehandling til disse patienter har stor indflydelse på at kontrollere lokal gentagelse. I en undersøgelse var satserne for lokal tilbagefald efter 2 år 2,4% i gruppen tildelt den neoadjuvans strålebehandling med kirurgi og 8,2% i gruppen, der var tildelt kirurgi alene [7]. Af denne grund er en tværfaglig teamdiskussion (MDT) og patientinddragelse i at træffe beslutningen om de tilgængelige muligheder altafgørende.

Figur 4. MR bækken (koronal visningjvist øvre rektal masse med mesorektal fedt involvering farrowhead) og ektopisk pe lic nyre (pil).

På grund af den ekstreme sjældenhed af denne tilstand mangler litteraturen retningslinjerne for den mest egnede ledelse. Hvis en patient har sameksistens af lokalt fremskreden endetarmskræft og bækkennyre, er der tre beskrevne muligheder. For det første at fortsætte med nefrektomi, hvis de præoperative undersøgelser viste en ikke-fungerende nyre for at undgå komplikationer såsom akut og kronisk nefritis og ondartet og godartet hypertension [1,8]. For det andet transplanterer nyrerne automatisk til et højere sted væk fra det tilsigtede bestrålede felt; Denne teknik er imidlertid kirurgisk vanskelig på grund af kort urinleder og vaskulær anomali, og strålingseffekt er stadig en risiko [1,9]. Den tredje mulighed er udeladelse af strålebehandling med en fuldstændig forklaring til patienten på risikoen for lokal gentagelse og behovet for tæt opfølgning.

KONKLUSION

Sameksistensen af endetarmskræft med ektopiske nyrer er et sjældent udfordrende scenario. Præoperativ billeddannelse og kirurgisk planlægning er afgørende for at forhindre utilsigtet komplikation. Indtil nu er der ingen klar konsensus om den optimale styringsmulighed. Af denne grund er inddragelsen af et MDT-møde og patientens forståelse af komplikationen af den kirurgiske mulighed vigtig for at træffe beslutningen. Litteraturen har brug for flere rapporterede tilfælde med langsigtet opfølgning for at øge kendskabet til vores forståelse af denne sygdomsenhed.

ERKLÆRING OM INTERESSEKONFLIKT

Forfatteren erklærer ingen interessekonflikt i denne artikel.

FINANSIERING

Ingen.

ETISK. GODKENDELSE

Der kræves ingen etisk godkendelse i henhold til IRB.