Lokalisering af infratentorial læsion kunne forudsige patentforamenOvale som en ætiologi i embolisk slagtilfælde af ubestemt kilde Ⅱ

Resultater

En sammenligning af patientkarakteristika og PFO melleminfratentorial læsionogikke-infratentoriale læsionsgrupper is shown in Table 1. The median NIHSS score(1 [interquartile range, 0-4]versus 1[interquartile range, 1-2], respectively; p=0.041) and an E/e ratio of>14(37.0% i forhold til henholdsvis 14.9%; P=0.022) var højere hos patienter i den infratentoriale læsionsgruppe end hos dem i den ikke-infratentoriale læsionsgruppe. Prævalensen afkronisk nyresygdomhavde en tendens til at være højere hos patienter i gruppen end hos patienter i den ikke-infratentoriale gruppe (henholdsvis 33,3 % mod 16,4 %; P=0.068). Der var ingen forskel i forekomsten af ​​kompleks aorta-atherom mellem de ikke-infratentoriale læsions- og infratentoriale læsionsgrupper (19,4 % versus 29,6 %; P=0.362). En patient med ikke-infratentoriale læsioner havde både PFO og kompleks aorta-atherom, hvorimod ingen patient havde både PFO og kompleks aorta-atherom hos patienter med infratentoriale læsioner. Prævalensen af ​​PFO(40.7% versus 14.9%, henholdsvis; P=0.007) især stor PFO (henholdsvis 30.0% versus 3.0%; P<0.001), was significantly higher in patients of theinfratentorial lesion group than in those of the non-infratentorial lesion group. A comparison of patient characteristics and PFO between small infarcts and medium/large infarcts is shown in Table 2. Median NIHSS on admission (2[interquartile range, 1-3] versus 1 [interquartile range,0-2], respectively; p=0.015) and left atrial appendage flow (53.8+13.4 cm/s versus 60.7+16.0 cm/s, P=0.029)were significantly higher in patients with store infarkter end hos dem med den lille infarktgruppe. Der var ingen forskel i prævalensen mellem de to grupper (henholdsvis 27,1 % mod 17,4 %; P= 0.06).

Cistanche Supplement SupportNyrefunktionstilskud

En sammenligning af patientkarakteristika og PFO mellem enkelte læsioner og multiple læsioner er vist i tabel 3. Forekomsten afkronisk nyresygdomvar signifikant højere hos patienter i gruppen med flere læsioner end hos patienter i gruppen med enkelt læsioner (henholdsvis 38,7 % versus 12,7 %; P=0.005) Ydermere er prævalensen afLAD udvidelsewas higher in patients of the multiple lesion group than in those of the single lesion group (28.6% versus 39.0%, respectively; P=0.012). Comparison of RoPE score between single lesion and multiple lesion groups showed that the probability of a RoPE score >5 points tended to be higher with multiple lesions than with single lesions(group prevalence, 28.6% versus 14.3%). Comparison of the RoPE score between groups showed that the probability of a RoPE score >5 points tended to be higher with large infarcts than with small infarcts(group prevalence, 37.5% versus 15.4%). Comparison of Rope score between groups showed that the probability of a RoPE score >5 point havde en tendens til at være højere i den infratentoriale læsionsgruppe end i den infratentoriale læsionsgruppe ((gruppeprævalens, 36,4 % versus de 10 %)probability of a RoPE score >5 point havde en tendens til at være højere i den infratentoriale læsionsgruppe end i den infratentoriale læsionsgruppe ((gruppeprævalens, 36,4 % versus 10 %).

Sammenligning af PFO-størrelse (stor eller lille/moderat PFO) med infarktplacering, størrelse og antal er vist i Fig.2. Forekomsten af ​​infratentoriale læsioner var højere i stor PFO end i lille/moderat PFO(80.0% henholdsvis 20,0%; P=0.016). Der var dog ingen sammenhæng mellem PFO-størrelse og infarktstørrelse eller antal. I modsætning til PFO var tilstedeværelsen af ​​kompleks aorta-atherom ikke relateret til infarktstørrelse, placering eller antal (tabel 1, 2 og 3). Multivariat logistisk regressionsanalyse (tabel 4) viste, at forekomsten af ​​PFO var en uafhængig prædiktor for lokalisering i den infratentoriale læsion (OR.2.16; 95 % CI, 1.23-3.89; P=0. 008)

Diskussion

Efter justering for mulige forstyrrende faktorer blev den infratentoriale læsion forbundet medtilstedeværelse af PFOhos patienter med ESUS. Vi viste endvidere, at stor PFO var forbundet med enstørre sandsynlighed for at udvikle infratentoriale læsionerend lille/moderat PFO. Med hensyn til læsionsstørrelse var flowhastigheden for venstre atrielt vedhæng signifikant lavere hos patienter med små læsioner end hos dem med store læsioner via univariat analyse, selvom forskellen blev ikke-signifikant efter multivariate justeringer. På den anden side var antallet af læsioner ikke forbundet med baseline-karakteristika eller ekkokardiografiske fund.

Identifikation af ætiologier for ESUS bør være vigtig ved bestemmelse af sekundære forebyggelsesstrategier, fordi flere typer potentielle kilder til emboli er etableret med ESUS. Blandt dem er PFO-relateret slagtilfælde en af ​​de vigtigste årsager hos patienter med ESUS. Indtil videre har nogle undersøgelser undersøgt sammenhængen mellem infarktmønstre og PFO-relateret slagtilfælde blandt patienter med kryptogent slagtilfælde. For eksempel har Thaler et al. undersøgt, om der er radiologiske variabler, der er forbundet med PFO hos patienter med kryptogent slagtilfælde i henhold til TOAST-klassifikationen. De beskrev, at store og overfladisk placerede slagtilfælde, som blev defineret som involverende hjerne- eller cerebellar cortex, sandsynligvis var PFO-associeret14. Ydermere målrettede Kim et al.'s forskning PFO.-associeret slagtilfælde blandt patienter med kryptogent slagtilfælde og undersøgte karakteristikaene af læsionsmønstre ved MRl for at sammenligne dem med atria. flimmer-associeret slagtilfælde. De definerede kryptogene slagtilfælde ved TOASl-klassificeringen eller som meget mistænkelige over for kryptogene emboliske kilder. De identificerede, at PFO-associeret slagtilfælde hyppigere blev observeret som enkelte kortikale infarkter (34,2% versus 3,1%;P<0.001)0multiple small(<15 mm)scattered lesions in the same territory(23.1%6 versus 5.9%;P<0.001) and the vertebrobasilar artery territory(44.4%6 versus22.9%6) than atrial fibrillation-associated stroke15). Heet al. also demonstrated that PFO-related strokes in cryptogenic stroke patients were observed as having posterior circulation and small size(<10 mm)16They defined cryptogenic stroke as having a stroke without a confirmed reason after thorough work-upCerebral infarctions in the PFO group were located more in the posterior circulation(42.3%), whereas most lesions in the negative PFO group were located in the anterior circulation (59.7%,p<0.01)Concerning lesion size, the proportion of patients with small lesion size(<10 mm) was much higher in the PFO group(76.6%)than in the negative PFOgroup(48.8%, P<0.001). The findings of the studies that PFO.-related stroke is more frequently observed in the vertebrobasilar artery territories concur with our results, On the other hand, Jauss et/. could not indicate the features of neuroimaging in 73 subjects with PFO-associated stroke and cryptogenic stroke without PFO. They defnedcryptogenic stroke as having no evidence of camtidstenosis, other apparent stroke causes such as dissection, vasculitis, or an apparent embolic source (atrial fibrillation, aortal plaques, dilated ventricle, other cardiac embolic sources, etc.).Furthermore, they excluded patients whose work.up data incomplete. The results indicated that it was not possible to discriminate between cryptogenic stroke and stroke from an assumed PFO-associated stroke17)

En sådan uoverensstemmelse kan delvist forklares ved brugen af ​​forskellige kriterier for kryptogene slagtilfælde undersøgelse. Årsagen til dette kan skyldes, at der ikke findes en almindeligt accepteret definition forkryptogent slagtilfælde, ESUS er en klinisk konstruktion, der kan eliminere

dette problem skyldes etablerede diagnostiske kriterier, og vores undersøgelse er en af ​​de få undersøgelser, der forsøger at identificere forholdet mellem neuroimaging og formodet PFO-associeret slagtilfælde hos patienter med Jesus.

Adskillige mekanismer, hvorved PFO-relaterede slagtilfælde ofte lokaliseres i infratentoriale læsioner, er blevet foreslået. Forholdet mellem infratentoriale læsioner og PFO-associeret slagtilfælde er stadig ikke fuldstændigt forstået, selvom flere mekanismer er blevet foreslået. En tidligere undersøgelse) ved brug af radionuklidvenografi afslørede overskydende flow til det vertebrobasilære kredsløb efter Valsalvamanøvren hos patienter med PFO18), fordi paradoksale embolier også kræver, at højre-til-venstre-shunten (RLS) åbnes af Valsalva-manøvren, vil den øgede blodgennemstrømning til det relevante territorium efter manøvren kan forklare den høje forekomst af iskæmiske læsioner i det vertebrobasilære kredsløb i PFO-associeret slagtilfælde. Vertebrobasilær cirkulation modtager mindre adrenerg innervation19). Når den sympatiske tonus øges af Valsalvamanøvren, øger vertebrobasilær cirkulation, som er mindre følsom over for sympatiske stimuli, blodgennemstrømningen. Dette kan øge sandsynligheden for dannelse af blodprop efter øget blodgennemstrømning til vertebrobasilær cirkulation efter passage gennem thePFO.Hayashida et. al. brugte (99m)Tc-MAA til at overvåge passagen af ​​blodgennemstrømning gennem PFO, og de fandt ud af, at posterior cirkulation overstiger den anteriore cirkulation med 16,1 % under Valsalvamaneuveren 18)

Der er nogle begrænsninger i denne undersøgelse. For det første blev vores undersøgelse udført i en enkelt-center indstilling og havde relativt lavere effekt. For det andet, da undersøgelsen udelukkede 96 patienter blandt 190 patienter, kunne det potentielt have ført til selektionsbias. Dette skyldtes primært ældre patienter, dem, der havde sværeneurologiske symptomer, eller dem, der døde af akut slagtilfælde, og som ikke kunne gennemgå TEE, kunne være blevet udelukket fra analysen. For det tredje blev den diagnostiske oparbejdning af venetrombosen ikke fuldt ud undersøgt. Det betyder, at vores patienter med PFO måske ikke har haft en paradoksal emboli. Men så vidt vi har undersøgt, havde de patienter med ESUS, som vi opdagede med PFO af TEE, ikke andre potentielle årsager til slagtilfælde. Derfor er det ikke en grov overdrivelse at sige, at deres årsager sandsynligvis skyldtes en paradoksal emboli. For det fjerde, i vores undersøgelse, gennemgik alle patienter, der gennemgik TEE, ikke nødvendigvis transkraniel ekkokardiografi (TCD) for at vurdere RLS. TCD er almindeligt kendt for at være meget følsom og ikke-invasiv til RLS-diagnose, derfor er den nyttig som et screeningsværktøj. Selvom TCD ikke kunne udføres for alle patienter med Jesus i denne undersøgelse, blev TEE udført med høj nøjagtighed, fordi systemisk sedation ikke blev brugt, og mikrobobletestning blev udført tre gange under Valsalva-manøvren med tilstrækkelig intensitet. For det femte, selvom vores undersøgelse antydede, at infratentoriale læsioner er forbundet med PFO-relaterede slagtilfælde, var RoPE-scoren ikke særlig høj hos patienter med PFO i den infratentoriale læsionsgruppe. I tilfælde, hvor PFO blev påvist af TEE, gennemgik patienterne imidlertid tilstrækkelige undersøgelser for at udelukke andre potentielle årsager til slagtilfælde, og vi bekræftede ingen åbenbar årsag. Ydermere er RoPE-scoren et sandsynlighedsindeks; lav score kan således ikke med sikkerhed udelukke muligheden for PFO-tilskrivelig slagtilfælde, mens højere score ikke kan bekræfte årsagssammenhængen. Yderligere undersøgelser, der involverer flere patienter, er nødvendige for verifikation.

Konklusion

Den infratentoriale læsion er uafhængigt forbundet med PFO hos patienter med ESUS. Yderligere multicenterundersøgelser, der involverer et større antal patienter, er berettiget for at verificere vores resultater.

Anerkendelser

Ingen.

Finansieringskilder

Ingen.

Interessekonflikt

Dr. Kitagawa rapporterer tilskud og personlige gebyrer fra Daiichi Sankyo, tilskud og personlige gebyrer fra Kyowa Hakko Kirin, tilskud og personlige gebyrer fra Bayer Inc, tilskud og personlige gebyrer fra Sanofi, tilskud og personlige gebyrer fra Nippon Boehringer Ingelheim, tilskud og personlige gebyrer fra Takeda Farmaceutiske tilskud og personlige gebyrer fra Sumitomo. DainipponPharma, og personlige gebyrer fra Astellas Pharma uden for det indsendte arbejde.

Referencer

1) Hart RG, Diener HC, Coutts SB, Easton JD, Granger CB, O'Donnell M, Sacco RL, Connoly S]. Emboliske slag af ubestemt kilde: Sagen for en ny klinisk konstruktion.Lancet Neurol,2014;13:429-4382)Bang OY, Lee M, Ryoo S, Kim S], Kim Jw. PatentForamen Ovale og Stroke-Current Status. . Stroke,2015:17:229-237

3) Mas JL, Arquizan C, Lamy C, Zuber M, Cabanes LDerumeaux G, Coste]. Tilbagevendende cerebrovaskulære hændelser forbundet med patent foramen ovale, atrial septa. aneurisme, eller begge dele.N.Engl. J.Med, 2001;345:1740-17464) Lamy C, Giannesini C, Zuber M, Arquizan C, Meder JETrystramD, Coste J,Mas Jl. Clinical and Imaging Findings in Cryptogenic Stroke Patients With and Without Patent Foramen Ovale: the PFO-ASA StudyAtrial Septal Aneurysm.Stroke,2002;33:2149-21505)Adams H, Bendixen B, Kappelle L, Biller J, Love B, Gordon D, Marsh 3rd E. Classification of Subtype of Acute Ischemic Stroke.Stroke,1993;23:35-416)Lang RM, Bierig M, Devereux RB, Flachskampf FA, Foster E, Pellikka PA, Picard MH, Roman M , Seward ].Shanewise JS, Solomon SD, Spencer KT, Sutton MSStewart W. Anbefalinger for kammerkvantificering: En rapport fra American Society ofEchocardiography's guidelines and standards Committee og Chamber Quantification Writing Group, udviklet i samarbejde med European Association ofEchocardiograph.J. Am.Soc,Echocardiogr, 2005;181440-14637)Nagueh SF,Smiseth OA, Appleton C, Byrd BFDokainish H,Edvardsen T,Flachskampf FA, GillebertCT, Klein AL, Lancellotti P Marino P Oh JK, PopescuBA, Wagoner AD. Anbefalinger til evaluering af venstre ventrikulær diastolisk funktion ved ekkokardiografi: En opdatering fra American Society of Echocardiography og European Association cardiovascular Imaging.J. Er. Soc. Echokardiogr, 2016;29:277-314