Indvirkning på podet nyrefunktion af rocuronium-sugammadex vs cisatracurium neostigmin Strategi til behandling af neuromuskulær blokering.

AbstraktBaggrund:Virkningen af ​​sugammadex hos patienter mednyresygdom i slutstadietgennemgårnyretransplantationer stadig langt fra defineret. Studiet har til formål at sammenligne sugammadex med neostigmin til reversering af henholdsvis rocuronium- og cisatracurium-induceret neuromuskulær blokering (NMB) hos patienter, der gennemgår nyretransplantation.

Metoder:En enkelt-center, 2014-2017 retrospektiv kohorte case-kontrol undersøgelse blev udført. I alt 350 patienter, der gennemgår nyretransplantation, ligeligt fordelt mellem en sugammadex-gruppe (175 patienter) og en neostigmingruppe (175 patienter), blev overvejet. Postoperativ nyrefunktion, evalueret ved monitorering af serumkreatinin og urinstof ogestimeret glomerulær filtrationshastighed(eGFR), var endepunktet. Andre endepunkter var anæstesi- og kirurgiske tider, post-anæstesiafdelingens liggetid, postoperativ intensiv afdelingsindlæggelse og tilbagevendende NMB eller komplikationer. Resultater: Der blev ikke observeret nogen signifikante forskelle i patient eller, bortset fra lægemidler involveret i NMB-behandling, anæstesi og kirurgiske karakteristika mellem de to grupper.Serum kreatinin(median [interkvartilområde]: 596.0 [478.0-749.0] mod 639.0 [527.7-870.{{9} }] μmol/L, p {{10}}.0128) og serumurinstof (14,9 [10.8-21.6] mod 17,1 [13 .{{2{{30}}}}.0] mmol/L, p=0.0486) var lavere, mens eGFR (8.{ {48}} [6.0-11.0] vs. 8.0 [6.0-10.0], p=0.0473) var højere i sugammadex-gruppen end i neostigmingruppen efter operationen. Sugammadex-gruppen viste en signifikant lavere forekomst af postoperativ svær hypoxæmi (0,6 % vs. 6,3 %, p=0.006), kortere PACU-ophold (70 [60-90] min vs. 90 [60-105 ] min, p < 0,001) og reducerede intensivafdelinger (0,6 % vs. 8,0 %, p=0.001).

HVOR LANG TAGE DET FOR CISTANCHE AT VIRKE?

Konklusioner:Sammenlignet med cisatracurium-neostigmin viste rocuronium-sugammadex-strategien til reversering af NMB en bedre restitutionsprofil hos patienter, der gennemgår nyretransplantation.

Nøgleord:Anæstesi, Neuromuskulær blokering, Rocuronium, Cisatracurium, Sugammadex, Neostigmin, End-stage nyresygdom,Nyretransplantation

Introduktion

Nyretransplantationrepræsenterer den bedste mulighed for at forbedre overlevelse og livskvalitet hos patienter med nyresygdom i slutstadiet (ESRD) (Kellar, 2015). Den kirurgiske procedure ved nyretransplantation udføres generelt under generel anæstesi og giver betydelige udfordringer for anæstesiologen (Martinez et al. 2013). En omhyggelig anæstetisk tilgang anbefales stærkt for at forbedre resultaterne (Martinez et al. 2013; De Gasperi et al. 2014; Mittel og Wagener, 2017; Wagener et al. 2020). Håndteringen af ​​neuromuskulær blokering (NMB) fortjener særlig opmærksomhed (Martinez et al. 2013; Mittel og Wagener, 2017) for at reducere forekomsten af ​​komplikationer på grund af postoperativ resterende NMB (De Gasperi et al. 2014; Miskovic og Lumb, 2017). Patienter, der modtager, sammenlignet med dem, der ikke modtager, neuromuskulært blokerende midler (NMBA) under generel anæstesi, har signifikant øget risiko for postoperative respiratoriske komplikationer (justeret odds ratio [aOR]: 1.86) (Kirmeier et al. 2019) . Benzylisoquinoliniumforbindelser, såsom cisatracurium, og aminosteroid NMBA'er, såsom rocuronium, er almindeligt anvendt under generel anæstesi til nyretransplantation. Der er ingen beviser, der understøtter overlegenheden af ​​en specifik NMBA. Cisatracurium synes at drage fordel af en vis fordel blandt anæstesiologer, fordi det inaktiveres af Hofmann-eliminering og hydrolyse af esteraser uafhængigt af nyrefunktionen, hvorimod rocuronium er karakteriseret ved organ-uafhængig elimination. Begge er dog forbundet med en let forlænget virkningsvarighed og kræver omhyggelig neuromuskulær funktionsmonitorering for sikker genopretning ved slutningen af ​​operationen (Della Rocca et al. 2003; Martinez et al. 2013; Mittel og Wagener, 2017). Mens korrekt overvågning af neuromuskulær funktion er afgørende for at undgå postoperative komplikationer, især respiratoriske komplikationer (Blobner et al. 2020), synes valget af reverseringsmiddel at være ikke mindre vigtigt (Kheterpal et al. 2020). Sammenlignet med neostigmin, en acetylcholinesterase-hæmmer, der traditionelt anvendes til reversering af NMB, var brugen af ​​sugammadex, et modificeret -cyclodextrin udviklet til reversering af NMB induceret af aminosteroid NMBA'er, især rocuronium, forbundet med en signifikant lavere forekomst af større lungekomplikationer ( Kheterpal et al. 2020).

Sugammadex er et stærkt hydrofilt lægemiddel og virker i plasmaet ved at indkapsle og inaktivere ubundet rocuronium for at danne et 1:1 vandopløseligt kompleks. Urinudskillelse er hovedvejen til eliminering af sugammadex og sugammadex-rocuronium-komplekset. På nuværende tidspunkt anbefales indgivelse af sugammadex ikke af producenten til personer med svært nedsat nyrefunktion (kreatininclearance [CrCl] < 30 ml/min), inklusive dem, der gennemgår standardformer for dialyse (EMA 2021). Sikkerhedsprofilen for sugammadex, der er observeret i kliniske undersøgelser, der involverer forsøgspersoner med svært nedsat nyrefunktion (Staals et al. 2008; de Souza et al. 2015) har tilskyndet dets anvendelse i klinisk praksis hos patienter med ESRD (Adams et al. 2020; Paredes et al. ., 2020), især hos dem, der gennemgår nyretransplantation (Unterbuchner, 2016; Ono et al. 2018; Arslantas og Cevik, 2019; Adams et al. 2020; Vargas et al. 2020). Det er dog kun retrospektive analyser, herunder rapporter (Unterbuchner, 2016) eller små kohorter af patienter, der er tilgængelige i litteraturen (Ono et al. 2018; Arslantas og Cevik, 2019; Adams et al. 2020; Vargas et al. 2020). Desuden findes der ingen data om brugen af ​​sugammadex administreret til reversering af dyb NMB hos patienter, der gennemgår nyretransplantation. Så vores undersøgelse sigter mod at evaluere virkningen af ​​sugammadex givet i anbefalede doser til reversering af en moderat eller dyb rocuronium-induceret NMB sammenlignet med neostigmin, administreret til reversering af moderat cisatracurium-induceret NMB, på nyrefunktionen i en stor kohorte af patienter under nyretransplantation.

Materialer og metoder

Etisk erklæring og undersøgelsesgodkendelse Alle procedurer udført i undersøgelsen var i henhold til de etiske standarder fra den institutionelle og/eller nationale forskningskomité og med Helsinki-erklæringen fra 1964 og dens senere ændringer eller sammenlignelige etiske standarder. STROBE-anbefalinger for kohorte-case-kontrolstudier blev fulgt. Denne retrospektive observationsundersøgelse blev godkendt af vores Institutional Review Board (Ethics Committee in Clinical Research-CESC i Padova, Italien, prot.n.42587, 16. juli 2020), som frafaldt kravet om at indhente patienternes skriftlige informerede samtykke (dataene var analyseret retrospektivt og anonymt).

Patienter

I alt 350 patienter med ESRD, der gennemgår nyretransplantation på vores hospital, blev evalueret. Patienter blev rekrutteret fortløbende, indtil prøvestørrelsen var opnået. Anæstesi- og lægejournalerne og informationssystemets computerdatabase blev brugt til at hente data om alle patienter (alder over eller lig med 18 år) med ESRD, som fik sugammadex eller neostigmin for at vende henholdsvis rocuronium- eller cisatracurium-induceret NMB under inhalation eller intravenøs anæstesi til nyretransplantation. Hver anæstesi og journal blev gennemgået for præoperative, intraoperative og postoperative data op til 5 dage efter operationen. Patientdemografi, komorbiditeter (f.eks. historie med neurologisk, respiratorisk, hjerte-, abdominal- og metabolisk sygdom), perioperative data inklusive nyrefunktion (serumkreatinin og urinstof, estimeret glomerulær filtrationshastighed [eGFR]) og postoperative hændelser blev taget i betragtning.

To distinkte perioder, der definerer de matchede eksponeringsgrupper, blev overvejet: præ-sugammadex-perioden, 2014-2015 (hvorfra cisatracurium-neostigmin-behandlede patienter blev identificeret), og sugammadex-perioden, 2016-2017 (hvorfra rocuronium -sugammadex-behandlede patienter blev identificeret). Sugammadex blev introduceret på Padua Universitetshospital i januar 2013 og var oprindeligt begrænset til nødophævelse og rutinemæssig reversering af rocuronium-induceret NMB hos udvalgte højrisikopatienter, der gennemgår anæstesi (Carron M, Baratto F 2016). I januar 2016 blev brug af sugammadex tilladt til rutinemæssig tilbageførsel. Dette resulterede i et skift fra anvendelsen af ​​cisatracurium-neostigmin til rocuronium sugammadex-strategien. Neostigmin blev administreret for kun at vende moderat cisatracurium-induceret NMB, mens sugammadex blev brugt til både dyb og moderat rocuronium-induceret NMB ved slutningen af ​​operationen. Standardmonitorering blev vedtaget, inklusive dyb anæstesi og neuromuskulær funktionsmonitorering. Et tog-af-fire-forhold (TOFR) større end eller lig med 0,90 blev vedtaget som kriteriet for tracheal ekstubation (Brull og Kopman, 2017). Alle patienter fik antibiotikaprofylakse (piperacillin 2 g) før operationen, immunsuppression (thyroglobulin 1-1,5 mg/kg eller basiliximab 20 mg og methylprednisolon 500 mg) ved starten af ​​den kirurgiske procedure og diuretika (furosemid 100 mg og mannitol 18 % 80 ml) under operation efter anastomose af nyrearterien.

Efter operationen blev patienterne overført til post-anesthesia care unit (PACU). Bevidsthedsniveau, respirationsfrekvens, pulsoximetri, hjertefrekvens og arterielt blodtryk blev overvåget indtil udskrivelse til kirurgisk afdeling. Smerter og postoperativ kvalme og opkastning (PONV) blev vurderet ved hjælp af en numerisk vurderingsskala (NRS) fra 0=ingen smerte eller kvalme til 10=værst mulig smerte eller kvalme. Patienterne blev også vurderet for klinisk evidens for resterende eller tilbagevendende NMB (f.eks. muskelsvaghed, oxygendesaturation, hypoventilation, kritisk respirationshændelse). Patienter med en smerte NRS-score på > 3 i PACU modtog redningsanalgetika (paracetamol 1 g og tramadol 1 mg/kg intravenøst). Patienter med en PONV NRS-score på > 3 fik en redningsdosis af dro peridol 0.625-1,25 mg intravenøst. Endepunkter Serumkreatinin (primært endepunkt) og serumurinstof og eGFR (sekundære endepunkter) til overvågning af nyrefunktionen i op til 5 dage efter operationen repræsenterede undersøgelsens hovedendepunkter. Andre endepunkter var anæstesi- og kirurgiske tider, længden af ​​PACU-ophold, indlæggelse på intensiv afdeling (ICU), kliniske tegn på postoperative respiratoriske komplikationer (f.eks. hypoxæmi med perifer arteriel blodiltmætning [SaO2] < 90 %, kritisk respiratorisk hændelse) eller kardiovaskulær hændelse. hændelse (f.eks. slagtilfælde, myokardieiskæmi, hjertesvigt, hypertension, arytmi), PONV NRS-score på > 3, smerte NRS-score på > 3, resterende eller tilbagevendende NMB og tilstedeværelse af andre postoperative komplikationer inden for 24 timer efter operationen, der krævede behandling. For respiratorisk funktion blev gasudvekslingsanalyse af arterielt blod (pH, arterielt partialtryk af oxygen [PaO2] og kuldioxid [PaCO2]) udført 15-20 minutter efter trakeal ekstubation overvejet. For hjertefunktion blev hjertefrekvens (HR) og systolisk (SBP) og diastolisk (DBP) arterielt blodtryk vurderet 15-20 minutter efter trakeal ekstubation overvejet. Data blev indsamlet af forskere uden nogen involvering i behandlingen af ​​patienter. De skabte et datasæt med anonymiserede data til statistisk analyse udført af forskere, der ikke er involveret i dataindsamling.

Statistisk analyse

Prøvestørrelsen var baseret på følgende antagelser: en gennemsnitlig forskel på 44,2 μmol/L serumkreatinin i den første postoperative dag mellem sugammadex-gruppen og neostigmingruppen som klinisk relevant i den postoperative periode (Kork et al. 2{{4 }}15; Gameiro et al. 2018), type I fejl lig med 0.05, og type II fejl lig med 0,2 (potens [1− ] {{ 9}}.8). I betragtning af disse antagelser blev stikprøvestørrelsen beregnet som 350 patienter, ligeligt fordelt mellem sugammadex-gruppen (175 patienter) og neostigmingruppen (175 patienter). Deskriptiv analyse blev brugt til at opsummere prøvens karakteristika. Normaliteten af ​​fordelingen af ​​kvantitative karakteristika blev analyseret under anvendelse af Shapiro-Wilk-testen. Kontinuerlige normalfordelte variabler udtrykkes som middel ± standardafvigelse (SD). Median- og interkvartilområdeværdier (IQR) rapporteres for ikke-normalfordelte variable. Den to-halede Student's t-test eller to-halede Mann-Whitney U-test blev brugt til at sammenligne henholdsvis normal- og ikke-normalfordelte variabler mellem de sukkerfremstillede og neostigmingrupperne. Kategoriske data blev rapporteret som et absolut tal og som en procentdel (%) og sammenlignet med en χ2 eller Fishers eksakte test. For at bestemme styrken og retningen af ​​association mellem to variable blev Bravais-Pearsons korrelationstest brugt til normalfordelte variable, og Spearmans rangkorrelationstest blev brugt til ikke-normalfordelte variable. Multipel lineær regressionsanalyse blev brugt til at undersøge sammenhængen mellem en afhængig variabel og de uafhængige variable. Ved at bruge Akainformationskriteriet blev der udført trinvis tilbage- og fremadgående regression for at vælge den bedste model. Korrelationskoefficienter (CC'er), estimatkoefficienter (EC'er), standardfejl (SE'er), t-værdier og p-værdier blev bestemt. Statistisk signifikans blev sat til p-værdier < 0,05. Alle statistiske analyser blev udført ved hjælp af R version 3.4.0 (2017-04-21).