Hvordan indstiller man en hæmofiltrationsdialyserecept? Oplevelsesoversigten er her!

Den langsigtede prognose for hæmodialysepatienter har altid været et vigtigt emne for læger og patienter. Selvom overlevelsesraten for hæmodialysepatienter er stigende, er 5-års overlevelsesraten stadig kun 41,8 procent, og der er stadig meget plads til forbedring. Blandt dem er hjerte-kar-sygdomme den hyppigste dødsårsag hos dialysepatienter, der tegner sig for mere end 50 procent, efterfulgt af infektion med 11 procent.

Klik for at se fordele og bivirkninger ved nyresygdom

Blandt de forskellige forsøg på at forbedre den langsigtede prognose for hæmodialysepatienter er højvolumen hæmodiafiltration og high-flux dialyse efterhånden blevet fremragende muligheder, men disse muligheder har altid været det hvide måneskin i hjerterne hos mange dialysepatienter – misundelsen af deres Forbedringen forårsaget af fordelene, men også bekymret over den dårlige tolerance forårsaget af dens komplikationer. Under forudsætningen af ​​rimelig recept kan hæmodiafiltration (HDF) stadig spille en fremragende rolle.

Hvad er hæmodiafiltration?

Generelt ligger fordelen ved HDF frem for simpel hæmodialyse (HD) i fjernelse af mellemstore og store molekylære toksiner. I tilfælde af mellemmolekylære toksiner har mange potentiale til at accelerere progressionen af ​​aterosklerotisk hjertesygdom

Konkret fuldfører HD hovedsageligt dialyseprocessen gennem diffusionstilstanden, mens HDF har en konvektiv effekt på dette grundlag, hvilket er grundlaget for dets bedre fjernelse af mellemstore og store molekylære toksiner

Takket være denne fordel vokser antallet af online HDF-patienter i verden eller i Asien-Stillehavsområdet hurtigt, med vækstraterne på henholdsvis 19 procent og 26 procent fra 2009 til 2017, og andelen af ​​HDF-patienter i mit land til de nationale hæmodialysepatienter er også nået op på 10 procent [1]. Tager man data fra undersøgelsesrapporten af ​​hæmodialysepatienter i Shanghai fra 2007 til 2014 som eksempel, steg andelen af ​​HDF-patienter fra 7 procent til 52 procent, og de fleste af dem blev behandlet en gang om ugen.

Er HDF, som bliver mere og mere almindeligt accepteret, virkelig så godt?

Hvad er fordelene ved højvolumen hæmofiltrationsdialyse?

Allerede i 2007 anbefalede European Best Practice Guidelines for Blood Purification (EBPG), at online HDF kan gøre fuld brug af permeabiliteten af ​​high-flux dialysemembraner, og konvektionsflowet bør øges så meget som muligt under forudsætningen af ​​at sikre sikkerhed[3]. Men i de senere år har konklusionerne fra en række randomiserede kontrollerede forsøg (RCT'er) på HD og HDF altid kritiseret hinanden.

Dette betyder ikke, at HDF mangler fordele sammenlignet med HD: CONTRAST-forsøget observerede ikke kun, at 2 mikroglobulin-niveauet i online HDF-gruppen var signifikant lavere end for low-flux HD-gruppen, men reducerede også signifikant risikoen for død, når flowhastigheden oversteg 21,95L, og dødeligheden kunne forbedres. 38 procent [4]; det tyrkiske forsøg fandt, at dødeligheden af ​​alle årsager og kardiovaskulær dødelighed kunne reduceres, når konvektionsstrømmen oversteg 17,4 L[5]; ESHOL-forsøget fandt, at overlevelsesraten for patienter i HDF-gruppen var højere end i HD-gruppen, og dødeligheden af ​​alle årsager blev reduceret, når konvektionsflowet var 21,7 l. , reduceres kardiovaskulær og infektionsrelateret dødelighed med henholdsvis 30 procent, 35 procent og 55 procent, og forekomsten af ​​dialyserelateret hypotension kan reduceres med 28 procent [6].

Derfor er HDF med et højt konvektivt flow faktisk overlegen i effektivitet. Efter en omfattende analyse af dataene fra de tre store RCT'er, blev det fundet, at når konvektionsstrømmen overstiger 23L, vil både dødeligheden af ​​alle årsager og kardiovaskulær sygdomsrelateret dødelighed være stærkt reduceret[7]. Selvom fordelene ved HDF er så indlysende, er der stadig mange patienter, der frarådes af forskellige komplikationer eller intolerance, når de går i HDF-behandling i begyndelsen. Hvordan fuldfører man hver HDF-behandling med succes?

Hvad er de almindelige faktorer, der påvirker HDF?

Der er mange faktorer, der påvirker behandlingen af ​​HDF, som groft kan klassificeres i fire aspekter med hensyn til medicinsk praksis i mit land:

Patientside: vaskulære tilstande (stabil og letanvendelig vaskulær adgang), hæmodynamik, hæmoræologiske faktorer (hæmoglobin, hæmatokrit osv. øger ikke blodets viskositet), kardiovaskulær ultrafiltreringshastighed osv.;

Medicinsk side: blodgennemstrømningsindstilling, hæmodialysefilterydelse, antikoaguleringsskema, behandlingstid osv.;

Udstyrsside: interaktion mellem blod og filter, dialysatflowhastighed, ultrafiltreringstransmembrantryk og indstillingstilstand (manuel/automatisk), udskiftningsvæskekvalitet, dialysator, dialysemaskine osv.;

Social side: refusionspolitik for sygesikring mv.

In practice, it is often necessary for doctors and nurses to select suitable patients for HDF: in addition to vascular conditions, hemodynamics, and hemorheology supporting high blood flow velocity, ideally, the expected flow rate of the arteriovenous fistula is >600 ml/min, og patienten Der var ingen komplikationer, der ville øge blodets viskositet, såsom høj hæmatokrit, kryoglobulinæmi og hæmofili.

Forud for dette skal hæmodialyseudstyr og forbrugsstoffer også opfylde visse betingelser (figur 4), blandt hvilke: fremragende kvalitet af erstatningsvæske hjælper med at reducere inflammatoriske reaktioner og øge den terapeutiske fordel ved HDF med høj kapacitet; højflux dialysemembran har hjulpet med at tolerere højere transmembrantryk for at forbedre filtreringsfraktionen; automatiseret systemkontrol vil være gavnligt for at opnå stabil højflow HDF-behandling.

I praksis kan behandlingsmåderne for HDF opdeles i præ-fortyndingserstatning, post-fortyndingserstatning, blandet fortynding og mellemfortynding i henhold til erstatningsmetoden. På nuværende tidspunkt er der ingen tilgængelige data til sammenligning af ydeevnen af ​​forskellige udskiftningsmåder med hensyn til behandlingsfordele, og virkningen af ​​almindeligt anvendte anteriore og posteriore udskiftninger på prognosen mangler at blive yderligere undersøgt.

Hvad angår målflowhastigheden for HDF-behandling, har udenlandske undersøgelser vist, at forbedringen af ​​den relative overlevelsesrate for online HDF-patienter er flowafhængig: efter at den ugentlige flowhastighed når 56,8 L, stiger den relative overlevelsesrate for patienter lineært med flowhastighed, mens når flowhastigheden når 56,8L, stiger den relative overlevelseshastighed lineært med flowhastigheden. Efter at have nået 75L er overlevelsesfordelen minimal, hvilket tyder på, at der ikke er nogen yderligere fordel for HDF med en ekstrem høj flowhastighed. Derfor er den anbefalede behandlingsmålstrømningshastighed i denne undersøgelse 56.8-75.0L/uge[8].

Nogle undersøgelser har undersøgt den intermitterende genopfyldning HDF (I-HDF), det vil sige, at det ultrarene dialysat intermitterende vendes ind i blodet under HDF-processen, normalt 200 ml dialysat pr. infusion, infusionsintervallet er 30 minutter, og infusionshastigheden er 150 ml /min. Denne proces involverer ikke præ-forskydning eller post-forskydning, og det konvektive flow er meget lavere end for online HDF. Hver behandlingstid er 4~5 timer, og den samlede konvektion af I-HDF er kun 1.4-1.8L. Denne undersøgelse viste, at I-HDF kan forbedre hæmodynamikken hos patienter til en vis grad, øge clearance af mellemstore og store molekylære opløste stoffer, forbedre plasmarefill og spare erstatningsvæske [9]. Denne form for udforskning er dog i modstrid med den nuværende mainstream-udøvelse af høj konvektiv flux, og dens fordele mangler stadig at blive bekræftet yderligere.

Derudover startede den seneste forskning i mit land med behandlingshyppigheden og fandt ud af, at højflux HD (HFHD) kombineret med HDF én gang om ugen markant kan forbedre den kortsigtede livskvalitet for hæmodialysepatienter, forbedre ernæringsstatus, reducere indlæggelsestid, og en række indlæggelser, og reducere erythropoiesis. Reducer dødeligheden [10].

Sammenfatte

Generelt er nøglepunkterne for HDF-receptindstilling intet andet end flowhastighed, blodgennemstrømningshastighed, udskiftningstilstand, hæmofilter og udskiftningsvæskeflowhastighed. Blandt dem kan det optimale konvektiv flow for at forbedre prognosen for patienter kun opnås, når konvektiv flow når mindst 20 procent af det samlede blodvolumen behandlet i hver behandling, og den øvre grænse for ultrafiltreringshastigheden i blodgennemstrømningen er 25 procent -30 procent af blodgennemstrømningen [11 -12].

Men selvom mange undersøgelser har bekræftet, at dødeligheden af ​​alle årsager af online HDF er betydeligt lavere end for HD, især da fordelen ved post-erstatning online HDF er mere indlysende, er der stadig relativt mangel på forskningsbevis for anterior udskiftning. Derfor skal valget af den bedste HDF-behandlingstilstand stadig undersøges i retning af erstatningstilstand, erstatningsvæskevolumen, behandlingstid og evaluering af behandlingseffekt.

for flere oplysninger:ali.ma@wecistanche.com