Hvordan håndterer man blodsukker, blodtryk, blodlipider og urinsyre hos patienter med nyresygdom?

"Guidelines for Early Screening, Diagnosis and Prevention of Chronic Kidney Disease (2022 Edition)" [1] (i det følgende benævnt "kinesiske retningslinjer") refererer til kronisk nyresygdom (CKD) med unormal nyrestruktur eller -funktion > 3 måneder. Det vil sige, at baseret på tegn på nyreskade og/eller faldet i glomerulær filtrationshastighed (GFR), kan CKD diagnosticeres, hvis varigheden overstiger 3 måneder; baseret på det estimerede GFR (eGFR) niveau, kan CKD opdeles i stadier 1-5.

Klik på økologisk cistanche for nyresygdom

Risikostratificeringen af ​​CKD blev udført i henhold til eGFR-stadieinddeling og urinalbuminklassificering og blev opdelt i grad 1 (lav risiko), grad 2 (mellem risiko), grad 3 (høj risiko) og grad 4 (meget høj risiko). I dette papir, kombineret med de kinesiske retningslinjer, gennemgås den nye udvikling inden for CKD-medicinsk behandling i ind- og udland i de seneste år til klinisk reference.

styring af blodtryk

Der er i øjeblikket tre teorier om forholdet mellem blodtryk og CKD. Den ene er, at forhøjet blodtryk får nyrearteriolær sklerose til at indsnævre lumen, hvilket igen fører til organiske skader på nyren [2]. Den anden er, at hypertension ikke er den patogene faktor for CKD. I stedet kan CKD være årsagen til hypertension [3]. 80 procent til 100 procent af CKD-patienter vil blive kombineret med forhøjet blodtryk i det senere stadium, hvilket yderligere forværrer tilstanden for at understøtte dette udsagn [4]. Det menes, at vand- og natriumretention forårsaget af nyrelæsioner er den patologiske årsag til at udløse eller forværre hypertension [5]. Den tredje er, at hypertension og CKD er kausale og påvirker hinanden [6]. Denne udtalelse er mere videnskabelig og skal stadig demonstreres yderligere.

The Chinese guidelines emphasize that CKD patients should set the blood pressure control target value according to the urinary albumin-to-creatinine ratio (UACR) level: when UACR≤30mg/g, maintain blood pressure≤140/90mmHg; when UACR>30 mg/g, kontrol blodtryk Mindre end eller lig med 130/90 mmHg; 80 mmHg. Valget af antihypertensive lægemidler bør også tage højde for tilstedeværelsen eller fraværet af proteinuri. For at forbedre hastigheden for at nå målblodtrykket anbefales det at bruge enkelttabletsammensatte præparater eller kombinationspræparater, og patienter med svær hypertension kan vælge 3 eller flere antihypertensiva til kombineret behandling.

blodsukkerstyring

I de senere år er en række nye hypoglykæmiske lægemidler blevet godkendt til markedsføring, herunder natrium-glucose cotransporter 2 (SGLT2) hæmmere og glukagon-lignende peptid-1 (GLP-1) relaterede lægemidler, sidstnævnte er også underopdelt i Det er en GLP-1-receptoragonist og dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4)-hæmmer. De giver nye muligheder for forebyggelse og behandling af diabetisk nyresygdom (DKD). Adskillige dyreforsøg og kliniske undersøgelser har vist, at udover effektivt at kontrollere blodsukkerniveauet kan GLP-1--relaterede lægemidler også hæmme aktiveringen af ​​renin-angiotensin-aldosteron-systemet, hæmme inflammatoriske reaktioner og oxidativt stress osv. Beskyttende effekt [7].

I 2020 anbefaler American Diabetes Associations retningslinjer [8] GLP-1-receptoragonister til behandling af DKD-patienter. Samme år anbefalede 2020-retningslinjerne for klinisk praksis [9] udstedt af Global Kidney Disease Outcomes Organization (KDIGO) det også for patienter med type 2-diabetes og CKD, hvis blodsukkerniveauer stadig ikke kan nå målet efter behandling med metformin og SGLT2 hæmmere, kan yderligere terapi anvendes. GLP-1-receptoragonistbehandling.

De kinesiske retningslinjer påpeger, at nyrehæmodynamiske ændringer og metaboliske abnormiteter forårsaget af hyperglykæmi er det patologiske grundlag for nyreskade, og det anbefales, at målværdien for glykosyleret hæmoglobin sættes til under 7,0 procent. SGLT2-hæmmere og GLP-1-receptoragonister anbefales for at forbedre nyreprognosen. Vær opmærksom på at overvåge eGFR-niveauer, når du bruger metformin og SGLT2-hæmmere, og juster dosis eller stop med at bruge det i tide, hvis det er nødvendigt.

håndtering af lipider

Undersøgelser har vist, at statiner er effektive til at reducere kardiovaskulær risiko hos patienter med mild til moderat CKD. For eksempel fandt en meta-analyse af 28 randomiserede kontrollerede forsøg, at statiner medierede reduktioner i low-density lipoprotein cholesterol (LDLC) niveauer Statiner kan reducere risikoen for aterosklerotisk kardiovaskulær sygdom (ASCVD) hos patienter med CKD stadier 2-3 [ 10], men de fleste aktuelle undersøgelser har vist, at statiner ikke kan reducere kardiovaskulære hændelser hos patienter med nyresygdom i slutstadiet (ESRD).

Derudover nogle lovende nye terapier til lipidsænkende, såsom proprotein convertase subtilisin 9-hæmmere, phenoxid, Omega-3 fedtsyrepræparater [11], angiotensinreceptorblokkere [12] osv. Anvendelsen hos patienter er også ekstremt begrænset, og dets effektivitet og kardiovaskulære beskyttelse skal bekræftes yderligere. Som konklusion er der kompleksitet og heterogenitet mellem CKD-relateret dyslipidæmi og kardiovaskulær sygdom (CVD). Yderligere forskning er nødvendig for at identificere og validere lipidsænkende behandlinger.

Kinesiske retningslinjer påpeger, at dyslipidæmi er en vigtig faktor, der fremmer progressionen af ​​CKD og er også en vigtig risikofaktor, der medierer kardiovaskulære og cerebrovaskulære sygdomme, renal åreforkalkning og målorganskader hos CKD-patienter. Det anbefales, at behandlingsmål fastlægges baseret på sygdomsrisikovurdering snarere end lipidniveauer. LDL-C-niveauet for patienter vurderet som meget høj risiko bør være<1.8 mmol/L and the LDL-C level of other patients should be <2.6 mmol/L. Statins are the first choice for lowering LDL-C levels, but some statins need to be dosed according to eGFR.

Håndtering af hyperukæmi

Tidligere forskere mente, at uratsænkende lægemidlers bivirkninger ikke matchede deres kliniske fordele, og behandling af patienter med asymptomatisk hyperurikæmi blev ikke anbefalet. Men i de senere år har flere og flere beviser vist, at urinsyresænkende behandling har kliniske fordele for CKD med hyperurikæmi, og tidlig intervention kan forbedre nyrefunktionen.

Et 6-måneders dobbeltblindt, randomiseret, placebokontrolleret forsøg viste, at sammenlignet med placebo forsinkede febuxostat faldet i eGFR hos patienter med asymptomatisk hyperurikæmi i CKD-stadier 3-4 [13]. Langtidsbehandling med allopurinol kan bremse udviklingen af ​​nyresygdom og reducere risikoen for kardiovaskulær skade Risiko [14].

Et enkeltcenter, parallelgruppe, randomiseret klinisk forsøg viste, at benzbromaron kombineret med febuxostat kan reducere urinsyre i blodet og opretholde normal nyrefunktion hos CKD-patienter med eGFR 20-60 ml/min/1,73m2[15]. Ud over voksne har febuxostat også vist renobeskyttende virkninger hos børn med nyreinsufficiens.

Kinesiske retningslinjer påpeger, at hyperurikæmi og nyreinsufficiens fremmer hinanden og fremskynder progressionen af ​​CKD. For patienter med urat nefropati er blodets urinsyrekontrolmål<360 µmol/L, and for patients with gout attacks, the control target is <300 µmol/L. Drug therapy includes drugs that inhibit uric acid synthesis and drugs that increase uric acid excretion. For patients with hyperuricemia secondary to CKD, CKD should be actively treated. Intervention is only recommended when serum uric acid is >480 μmol/L. Hvorvidt urinsyresænkende behandling kan forsinke progressionen af ​​CKD er stadig uklart.

Håndtering af hyperkaliæmi

Hyperkalemia is one of the main complications of electrolyte disturbance in CKD patients, which can lead to electrophysiological disturbance, severe clinical symptoms, and even death. A study showed that compared with normal serum potassium, serum potassium levels >5.0 mmol/L var forbundet med langsigtede bivirkninger og øget dødelighed af alle årsager, kardiovaskulær morbiditet og mortalitet [16].

De kinesiske retningslinjer påpeger, at når hyperkaliæmi først opstår hos CKD-patienter, er det let at komme igen, og langsigtet behandling af serumkalium skal styrkes. Behandlingsforanstaltninger omfatter en kost med lavt kaliumindhold, justering af dosis af renin-angiotensin-aldosteron-systemhæmmere, orale kaliumsænkende midler og brug af kaliumbesparende diuretika efter behov. Ved akut hyperkaliæmi, der ikke kan kontrolleres af lægemidler, påbegyndes akut dialysebehandling. Almindeligt anvendte orale kaliumsænkende midler omfatter SPS, calciumpolystyrensulfonat (CPS) og SZC. SZC kan bruges til kaliumsænkende behandling af akut hyperkaliæmi og kan også bruges til langsigtet behandling af kronisk hyperkaliæmi.

referencer:

[1] Ekspertgruppe fra Shanghai Nephrology Clinical Quality Control Center. "Retningslinjer for tidlig screening, diagnose og forebyggelse af kronisk nyresygdom (2022-udgave)" [J]. Chinese Journal of Nephrology, 2022, 38 (5): 453-464.

[2] RIANTO F, HOANG T, REVOORI R, et al. Angiotensinreceptorer i nyrerne og vaskulaturen ved hypertension og nyresygdom (J］. MolCell Endocrinol, 2021, 529 (111259): 1-11.

[3] KELLY DM, ADEMI Z, DOEHNER W, et al. Kronisk nyresygdom og cerebrovaskulær sygdom: Konsensus og vejledning fra en KDIGO-kontroverskonference［J］． Stroke, 2021, 52(7): 328-346.

[4] YAHR J, CALLE J, TALIERCIO JJ. En renæssance i behandlingen af ​​diabetisk nyresygdom, hypertension ved kronisk nyresygdom og videre［J］． Osteopath Med, 2021, 122(1): 55-63.

[5] Wu Fengyuan, Zhang Ying, Yang Chaoqian, et al. Tilfælde 229: En 22-årig kvinde med medullær svampenyresygdom kompliceret med hypertension［J］． Chinese Journal of Hypertension, 2021, 29(6): 590-595.

[6] LUYCKX VA, CHEVALIER RL. Indvirkning af tidlig livsudvikling på senere indtræden kronisk nyresygdom og hypertension og rollen af ​​evolutionære kompromiser［J］． Exp Physiol, 2021, 1(1): 1-5.

[7] Alicic RZ, Cox EJ, Neumiller JJ, et al. Inkretinlægemidler ved diabetisk nyresygdom: biologiske mekanismer og klinisk evidens [J]. Nat Rev Nephrol, 2021, 17(4): 227-244.

[8] Doyle-Delgado K, Chamberlain JJ, Shubrook JH, et al. Farmakologiske tilgange til glykæmisk behandling af type 2-diabetes: synopsis af 2020 American Diabetes Association's Standards of Medical Care in Diabetes kliniske retningslinjer [J]. Ann Intern Med, 2020, 173(10): 813-821.

[9] Navaneethan SD, Zoungas S, Caramori ML, et al. Diabetesbehandling ved kronisk nyresygdom: synopsis af 2020 KDIGO kliniske retningslinjer [J]. Ann Intern Med, 2021, 174(3): 385-394.

[10] KOLESTEROLBEHANDLING TRIALISTS (CTT) SAMARBEJDE, HERRINGT0N WG, EMBERSON J, et a1. Indvirkning af nyrefunktion på virkningerne af LDL-ch01esterol-sænkning med statinbaserede regimer: en meta-aIlalyse af individuelle deltagerdata fra 28 randomiserede forsøg[J]. Lancet Diabetes Endocrinol, 2016, 4(10): 829-839.

[11] HEINE GH, ELLER K, STADLER JT, et a1. Lipid-modificerende terapi ved kronisk nyresygdom: patofysiologiske og kliniske overvejelser [J]. PharIIlacolner, 2020, 207: 107459.

[12] Yang Yanlang, Zhang Daoyou, Chen Weidong, et al. Virkninger af angiotensinreceptorblokkere på urinprotein, lipidmetabolisme og inflammatoriske faktorer hos patienter med kronisk nyresygdom [J]. Chinese Journal of Arteriosclerosis, 2008, 16(6): 476.478.

[13] Goicoechea M, Garcia de Vinuesa S, Verdalles U, et al. Allopurinol og progression af CKD og kardiovaskulære hændelser: langsigtet opfølgning af et randomiseret klinisk forsøg [J]. Am J Kidney Dis, 2015, 65( 4): 543-549.

[14] Liu P, Chen Y, Wang B, et al. Allopurinolbehandling forbedrer nyrefunktionen hos patienter med type 2-diabetes og asymptomatisk hyperurikæmi: 3-års randomiseret parallelkontrolleret undersøgelse[J]. Clin Endocrinol (Oxf), 2015, 83(4):475-482.

[15] Ghane Sharbaf F, Assadi F. Effekt af allopurinol på den glomerulære filtrationshastighed hos børn med kronisk nyresygdom[J]. Pediatr Nephrol, 2018, 33(8): 1405-1409.

[16] Vijayakumar S, Butler J, Bakris GL. Barrierer for vejledningspligtig brug af renin-angiotensinhæmmer: fokus på hyperkaliæmi[J]. Eur Heart J Suppl. 2019, 21(Suppl A): A20-7.