Hepatopulmonært syndrom hos en patient med autoimmun hepatitis og kronisk hepatitis C: en caserapport, der fremhæver typiske ekkofund
Aug 15, 2023
Abstrakt
Hepatopulmonært syndrom (HPS) er en sjælden komplikation af leversygdom karakteriseret ved intrapulmonære vaskulære dilatationer, der fører til arteriel hypoxæmi. Vi præsenterer et tilfælde af en 59-årig kvinde med en tidligere sygehistorie med bilateral brystkræftstatus efter mastektomi, som viste sig med progressiv dyspnø ved anstrengelse og træthed. En omfattende diagnostisk undersøgelse blev udført for at udelukke andre hjerte-, lunge- og systemiske ætiologier. Hun blev diagnosticeret med autoimmun hepatitis sammen med kronisk hepatitis C. Ekkokardiografi afslørede karakteristiske fund af intrapulmonal shunting karakteristisk for HPS. Patienten viste forbedring i lungesymptomer og iltningsstatus efter påbegyndelse af steroidbehandling. Selvom kortikosteroider ikke er den endelige behandling for HPS, blev de betragtet som en støttende foranstaltning i dette tilfælde. Det er dog vigtigt at bemærke, at levertransplantation fortsat er den endelige behandling for HPS. Denne sag understreger vigtigheden af ekkokardiografi og den potentielle rolle af understøttende foranstaltninger, såsom kortikosteroider, i håndteringen af HPS-relaterede symptomer, især hos patienter med autoimmun hepatitis, som en brobehandling, mens de afventer levertransplantation.
Cistanche kan fungere som en anti-trætheds- og udholdenhedsforstærker, og eksperimentelle undersøgelser har vist, at afkog af Cistanche tubulosa effektivt kunne beskytte leverhepatocytter og endotelceller beskadiget i vægtbærende svømmemus, opregulere ekspressionen af NOS3 og fremme hepatisk glykogen syntese og udøver således anti-træthedseffektivitet. Phenylethanoid-glycosid-rigt Cistanche tubulosa-ekstrakt kunne signifikant reducere serum-kreatinkinase, lactatdehydrogenase og lactatniveauer og øge hæmoglobin- (HB) og glukoseniveauerne i ICR-mus, og dette kunne spille en anti-træthedsrolle ved at mindske muskelskaden og forsinkelse af mælkesyreberigelsen til energilagring i mus. Compound Cistanche Tubulosa-tabletter forlængede den vægtbærende svømmetid betydeligt, øgede leverglykogenreserven og sænkede serumurinstofniveauet efter træning hos mus, hvilket viste dens anti-træthedseffekt. Afkog af Cistanchis kan forbedre udholdenheden og fremskynde elimineringen af træthed hos motionsmus og kan også reducere forhøjelsen af serumkreatinkinase efter belastningsøvelser og holde ultrastrukturen af skeletmuskulaturen hos mus normal efter træning, hvilket indikerer, at det har virkningerne for at øge fysisk styrke og anti-træthed. Cistanchis forlængede også signifikant overlevelsestiden for nitritforgiftede mus og forbedrede tolerancen over for hypoxi og træthed.
Klik på Covid Fatigue
【For mere information:george.deng@wecistanche.com / WhatApp:8613632399501】
Kategorier: Kardiologi, intern medicin, gastroenterologi
Nøgleord: levertransplantation, symptombehandling, respirationssvigt, ekkokardiografi, kronisk hepatitis c, autoimmun hepatitis, arteriel hypoxæmi, intrapulmonære vaskulære dilatationer, hepatopulmonært syndrom
Introduktion
Hepatopulmonært syndrom (HPS) er en pulmonal vaskulær komplikation, der opstår i forbindelse med kronisk leversygdom [1]. Det viser sig klassisk hos cirrosepatienter, men det er også blevet rapporteret hos patienter med hypoxisk hepatitis og fulminant viral hepatitis [2, 3].
Det viser sig som intrapulmonære vaskulære dilatationer, hvilket resulterer i ventilation-perfusion mismatch og arteriel hypoxæmi [1]. Ekkokardiografi spiller en afgørende rolle i HPS-diagnose ved at afsløre karakteristiske fund [4]. Dens præcise patofysiologi involverer komplekse interaktioner mellem leverdysfunktion, lungevaskulaturændringer og nedsat iltning [1]. Symptomer på HPS omfatter anstrengende dyspnø, platypnø (åndedrætnød, når den er oprejst) og ortodeoksi (fald i arteriel iltmætning, når den står oprejst) [1].
Diagnose af HPS nødvendiggør tilstedeværelsen af leversygdom, intrapulmonære vaskulære dilatationer og arteriel hypoxæmi, der ikke er relateret til andre lunge- eller hjerteårsager [1]. Ekkokardiografi kan identificere disse funktioner, differentiere HPS fra andre årsager til hypoxæmi og vejlede passende behandling [4].
Mens levertransplantation er den primære behandling for HPS [5], da det reverserer pulmonale abnormiteter, er forskellige farmakologiske behandlinger som Pentoxifylline, Methylene blue og Norfloxacin blevet forsøgt som en bro til transplantation [6]. Selvom reversion af alvorlige hepatopulmonale syndromsymptomer med steroider er blevet rapporteret tidligere, er steroidernes rolle ikke veletableret [7].
I denne case-rapport understreger vi vigtigheden af at anerkende HPS som en potentiel komplikation af leversygdom. Vi beskriver typiske ekkokardiografiske fund forbundet med HPS.
Vi præsenterer et tilfælde af HPS hos en patient med ubehandlet autoimmun hepatitis og hepatitis C. I vores tilfælde bekræftede ekkokardiografi diagnosen, og symptomlindring blev observeret efter påbegyndelse af steroidbehandling.
Sagsfremstilling
En 59-årig kvinde med en historie med bilateral brystkræftstatus efter mastektomi, stråling og kemoterapi for næsten 10 år siden blev præsenteret på skadestuen efter to uger med gradvist tiltagende åndenød. Hendes symptomer forværredes ved anstrengelse og var forbundet med hvæsen.
Hun nægtede brystsmerter, hjertebanken og svimmelhed. Udover at patienten også klagede over smerter og hævelse i højre lår, men nægtede en historie med traumer, feber, polyartralgi, polyarthritis eller byld i den region.
Ved fysisk undersøgelse var patientens bryst klar til auskultation bilateralt, det eneste signifikante fund var ømhed og hævelse i højre lår. Huden var øm, men ikke-erytematøs. Hun blev sat på nasal ilt, da hun var mættet med 87 % på rumluft, arteriel blodgasanalyse blev udført (tabel 1) viste PaO2 på 58 mmHg, og Aa-gradienten blev beregnet til at være 51,73 mmHg.
Der blev foretaget røntgen af thorax, som ikke viste nogen akut kardiopulmonal abnormitet. Der blev bestilt et røntgenbillede af højre underekstremitet, som udelukkede enhver akut fraktur. Blodundersøgelser udført på skadestuen viste, at patientens leverenzymer var forhøjede, hvor maksimal alanintransaminase (ALT) nåede 408 og aspartataminotransferase (AST) nåede 1374, trombocytopeni (77,000/mikroliter) og kreatinkinase ( CK) niveau blev forhøjet til 18,000 IE/L. Ultralyds abdomen og hepatitispanel blev bestilt på grund af forhøjede leverenzymer. Ultralydsfund viste kolelithiasis uden fortykkelse af galdeblærens væg og en nodulær kontur af leveren, hvilket sandsynligvis tyder på cirrhose. Diagnosen skrumpelever var ny for hende. Hun testede positiv for hepatitis C. Der var således mistanke om rabdomyolyse i patientens højre lår, da patientens CK-niveau var stærkt forhøjet. Der var mistanke om en autoimmun ætiologi for patientens højre lårsmerter, således at antinukleært antistof (ANA) niveau blev bestilt, som var forhøjet.
Gastrointestinal (GI) mistanke om hepatopulmonært syndrom og anbefalede transthorax ekko med boble- og en polymerase kædereaktion (PCR) test for at kvantificere hepatitis C virus (HCV) RNA niveau i blodet. De havde mistanke om, at patienten kunne have autoimmun hepatitis i betragtning af, at patienten havde en positiv ANA med mistanke om polymyositis udover at have kronisk hepatitis C. HCV RNA-niveauet i blodet udkom også forhøjet 853.114 IE/ml. Et transthorax ekko med bobleundersøgelse afslørede mild transpulmonal shunt i overensstemmelse med hepatopulmonalt syndrom (figur 1, 2, 3) og (video 1). Ekkoet viste også normal venstre ventrikelvægs bevægelse, ejektionsfraktionsestimat på 60-65%, normal højre ventrikelstørrelse og funktion og en mistanke om en bikuspidal aortaklap med normale pulmonale arterietryk.
Diagnosen hepatopulmonært syndrom blev således etableret baseret på de typiske ekkokardiografiske fund af intrapulmonal shunting, positiv saltvandskontrastundersøgelse og arteriel hypoxæmi. Autoimmune antistoffer, såsom ANA, ANA HEP-2, anti-SSA-52(RO) og anti-glatte muskel-antistoffer med cytoplasmatiske mønsterantistoffer kom tilbage signifikant positive på det autoimmune hepatitispanel. Patienten blev startet på steroider (prednison 40 mg daglig) og en leverbiopsi blev bestilt.
Leverbiopsi bekræftede tæt portal og periportal lymfoplasmacytisk inflammation, leverfibrose (stadium 3- 4), og ingen tegn på kolestase, galdegangsproliferation, ductopeni, steatose eller læsional malignitet. Overførsel til et højere plejeniveau for mulig levertransplantationsevaluering blev anbefalet, men patienten kunne ikke overføres, så en ambulant evaluering for levertransplantation var planlagt. I denne periode forbedredes patientens leverfunktionstest, CK-niveauer og kreatininniveauer og vendte tilbage til baseline. Efter start af steroider var der en signifikant forbedring i patientens respiratoriske status.
Patienten blev udskrevet med instruktion om at fortsætte med prednison 40 mg i fire dage efterfulgt af 20 mg dagligt, med opfølgende aftaler med en reumatolog for autoimmun hepatitis og en hepatolog til HCV-behandling.
Diskussion
HPS er en tilstand karakteriseret ved leversygdom, der forårsager unormal iltning via intrapulmonal vasodilatation [1]. Patofysiologien af HPS involverer leverfibrose, der fører til øget produktion af proinflammatoriske cytokiner, såsom endothelin 1 og TNF-A, som forårsager pulmonal dilatation medieret af overdreven dinitrogenoxidproduktion og akkumulering af makrofager og monocytter, der fremmer angiogenese og pulmonær kapillær proliferation [1] . En stigning i blodgennemstrømningen med bevaret alveolær iltning forårsager shunting mellem den arterielle og venøse cirkulation, hvilket resulterer i en ventilation-perfusion mismatch og arteriel hypoxæmi [1]. Intrapulmonære vaskulære dilatationer kan forekomme i genkendelige mønstre, hvor type 1 læsioner har diffuse pulmonale vaskulære dilatationer på prækapillært niveau og type 2 læsioner er mere konkrete, lokaliserede dilatationer med store arteriovenøse kommunikationer fjernt fra gasudvekslingen [1]. Type 1 læsioner reagerer positivt på iltbehandling, mens type 2 læsioner har en dårlig respons på grund af tilstedeværelsen af store ægte shunts [1].
Pulmonal gasudvekslingsabnormitet skyldes således udvidelsen af pulmonale kapillærkar og øget antallet, som forårsager højre-til-venstre-shunting, ventilation-perfusionsdefekt og diffusionsbegrænsning [8].
Det diagnosticeres, når et individ med leversygdom udviser et partialtryk af ilt i arterielt blod (PaO2) niveau på mindre end 80 mmHg, en Aa-gradient korrigeret for alder større end 15 mmHg (eller 20 mmHg, hvis alder > 64 år), mens han trækker vejret rumluft og intrapulmonal vasodilatation bekræftet ved kontrastforstærket ekkokardiografi eller lungeperfusionsscanning, der viser en hjerneshuntfraktion større end 6 % [1].
Kontrastforstærket transthorax ekkokardiografi er mindre invasiv og let tilgængelig sammenlignet med pulmonal angiografi og transesophageal ekkokardiografi [4]. Samtidig er den mere følsom end den technetium 99m-mærkede makroaggregerede albumintest eller lungeperfusionsscanninger [4]. Derfor er det den valgte undersøgelse.
Ekkokardiografi spiller en afgørende rolle i diagnosticeringen af HPS, da den kan afsløre karakteristiske fund forbundet med tilstanden, herunder intrapulmonære vaskulære dilatationer ved tegn på intrapulmonal shunting [4]. Ved at identificere disse ekkokardiografiske træk kan klinikere differentiere HPS fra andre årsager til hypoxæmi og vejlede passende behandling [4].
Tidspunktet for fremkomsten af de venstre-sidede bobler efter injektion kan bestemme kilden til shunten [9]. Ved intrakardial shunting optræder boblerne tre hjertecyklusser efter boblernes optræden i de højre hjertekamre [9]. Ved intrapulmonal shunting optræder boblerne fire til seks hjertecyklusser efter boblernes udseende i de højre hjertekamre [9].
Forskellige lægemidler tilgængelige til behandling omfatter lægemidler, der hæmmer nitrogenoxidsyntase (pentoxifyllin, methylenblåt, L-NG-nitro arginin methylester, quercetin, mycophenolatmofetil, koffeinsyrephenethylester, N-acetylcystein), lægemidler, der inaktiverer endotel{{3} } (pentoxifyllin, quercetin, mycophenolatmofetil), lægemidler, der hæmmer pulmonal angiogenese (pentoxifyllin, quercetin og mycophenolatmofetil) og lægemidler, der hæmmer bakteriel translokation og forårsager efterfølgende fald i nitrogenoxid (norfloxacin) [6].
Tzovaras et al. i 2006 rapporterede et tilfælde, hvor de observerede fuldstændig reversion af hepatopulmonært syndrom (HPS) efter kortikosteroidbehandling hos en ikke-cirrosepatient med portal hypertension på grund af idiopatisk granulomatøs hepatitis. Dette fund fremhæver den unikke respons på kortikosteroider hos denne patient og udvider vores forståelse af HPS-behandling i det mindste i forbindelse med granulomatøs hepatitis [7].
I vores tilfælde viste en leverbiopsi, at patienten havde skrumpelever, og patienten observerede forbedring af symptomer med understøttende behandling og brug af steroider. Patienten havde autoimmun hepatitis og kronisk hepatitis C. Brugen af steroider til behandling af hepatopulmonale syndromsymptomer hos patienter med cirrose og autoimmun hepatitis kræver yderligere forskning.
Tilstedeværelsen af HPS betragtes som en undtagelse fra modellen for end-stage leversygdom (MELD) score, og patienter prioriteres til levertransplantation [10].
Konklusioner
Afslutningsvis fremhæver sagen den diagnostiske betydning af ekkokardiografi til bekræftelse af hepatopulmonært syndrom hos en patient med ubehandlet hepatitis C og autoimmun hepatitis. De karakteristiske ekkokardiografiske fund af intrapulmonære vaskulære dilatationer, intrapulmonal shunting og arteriel hypoxæmi var medvirkende til at etablere diagnosen. Mens kortikosteroider ikke er etableret som en primær behandling for hepatopulmonært syndrom, kan deres anvendelse i dette særlige tilfælde have været gavnlig på grund af tilstedeværelsen af autoimmun hepatitis. Patienten viste forbedring i pulmonale symptomer og iltningsstatus med understøttende kortikosteroidbehandling. Yderligere forskning er berettiget for at udforske kortikosteroiders potentielle rolle i behandlingen af hepatopulmonært syndrom forbundet med autoimmun hepatitis.
Yderligere Information
Oplysninger
Mennesker: Samtykke blev opnået eller givet afkald på af alle deltagere i denne undersøgelse. Interessekonflikter: I overensstemmelse med ICMJEs ensartede offentliggørelsesformular erklærer alle forfattere følgende: Betalings-/serviceinfo: Alle forfattere har erklæret, at der ikke er modtaget økonomisk støtte fra nogen organisation til det indsendte arbejde. Økonomiske relationer: Alle forfattere har erklæret, at de ikke har nogen økonomiske relationer på nuværende tidspunkt eller inden for de foregående tre år med nogen organisationer, der måtte have en interesse i det indsendte arbejde. Andre relationer: Alle forfattere har erklæret, at der ikke er andre relationer eller aktiviteter, der kunne se ud til at have påvirket det indsendte arbejde.
Referencer
1. Gandhi KD, Taweesedt PT, Sharma M, Surani S: Hepatopulmonært syndrom: en opdatering. World J Hepatol. 2021, 13:1699-706. 10.4254/wjh.v13.i11.1699
2. Fuhrmann V, Madl C, Mueller C, Holzinger U, Kitzberger R, Funk GC, Schenk P: Hepatopulmonært syndrom hos patienter med hypoxisk hepatitis. Gastroenterologi. 2006, 131:69-75. 10.1053/j.gastro.2006.04.014
3. Regev A, Yeshurun M, Rodriguez M, Sagie A, Neff GW, Molina EG, Schiff ER: Forbigående hepatopulmonært syndrom hos en patient med akut hepatitis A. J Viral Hepat. 2001, 8:83-6. 10.1046/j.1365-2893.2001.00270.x
4. Abrams GA, Jaffe CC, Hoffer PB, Binder HJ, Fallon MB: Diagnostisk nytte af kontrastekkokardiografi og lungeperfusionsscanning hos patienter med hepatopulmonalt syndrom. Gastroenterologi. 1995, 109:1283-8. 10.1016/0016-5085(95)90589-8
5. Krowka MJ: Hepatopulmonært syndrom og portopulmonær hypertension: de pulmonale vaskulære gåder ved leversygdom. Clin Liver Dis (Hoboken). 2020, 15:S13-24. 10.1002/cld.846
6. Eshraghian A, Kamyab AA, Yoon SK: Farmakologisk behandling for hepatopulmonært syndrom. Biomed Res Int. 2013, 2013:670139. 10.1155/2013/670139
7. Tzovaras N, Stefos A, Georgiadou SP, et al.: Reversion af alvorligt hepatopulmonalt syndrom hos en ikke-cirrhotisk patient efter kortikosteroidbehandling for granulomatøs hepatitis: en caserapport og gennemgang af litteraturen. World J Gastroenterol. 2006, 12:336-9. 10.3748/wjg.v12.i2.336
8. Rodríguez-Roisin R, Krowka MJ: Hepatopulmonært syndrom--en leverinduceret lungekarsygdom. N Engl J Med. 2008, 358:2378-87. 10.1056/NEJMra0707185
9. Velthuis S, Buscarini E, Gossage JR, Snijder RJ, Mager JJ, Post MC: Kliniske implikationer af pulmonal shunting på saltvandskontrastekkokardiografi. J Am Soc Ekkokardiogr. 2015, 28:255-63. 10.1016/j.echo.2014.12.008
10. Goldberg DS, Krok K, Batra S, Trotter JF, Kawut SM, Fallon MB: Impact of the hepatopulmonary syndrome MELD undtagelsespolitik på resultater af patienter efter levertransplantation: en analyse af UNOS-databasen. Gastroenterologi. 2014, 146:1256-65.e1. 10.1053/j.gastro.2014.01.005
【For mere information:george.deng@wecistanche.com / WhatApp:8613632399501】
