Global adgang for patienter med nyresygdom til sundhedsteknologier og medicin: resultater fra Global Kidney Health Atlas Project
Mar 17, 2022
For flere oplysninger: ali.ma@wecistanche.com
Mona Alrukhaimi et al
Adgang til essentiel medicin og sundhedsprodukter er afgørende for en effektiv håndtering afnyre sygdom. Brug af data fra ISN GlobalNyreHealth Atlas multinationale tværsnitsundersøgelse, global adgang for patienter med nyresygdom til essentiel medicin og sundhedsprodukter blev undersøgt. Samlet deltog 125 lande, med 118 lande, der udgjorde 91,5 procent af verdens befolkning, og leverede data om dette domæne. De fleste lande var ikke i stand til at få adgang til eGFR og albuminuri i deres primære plejemiljøer. Kun en tredjedel af lavindkomstlandene (LIC'er) var i stand til at måle serumkreatinin, og ingen var i stand til at få adgang til eGFR eller kvantificere proteinuri. Evnen til at overvågediabetesmellitus gennem serumglukose og glyceret hæmoglobinmålinger var suboptimale. Patologitjenester var sjældent tilgængelige i tertiær pleje i LIC'er (12 procent) og lavere mellemindkomstlande (45 procent). Mens akutte og kroniske hæmodialysetjenester var tilgængelige i næsten alle lande, var akutte og kroniske peritonealdialysetjenester sjældent tilgængelige i LIC'er (henholdsvis 18 procent og 29 procent).Nyretransplantation var tilgængelig i 79 procent af landene generelt og i 12 procent af LIC'erne. Mens over halvdelen af alle lande offentligt finansierede RRT ognyremedicin med eller uden egenbetaling, var dette mindre almindeligt i LIC'er og lavere mellemindkomstlande. Som konklusion påviste denne undersøgelse betydelige huller i tjenester tilnyreplejeog finansiering, der var mest tydelig i LIC'er og lavere mellemindkomstlande.
SØGEORD: akut nyreskadeogkronisk nyresygdomomsorg; finansiering af sundhedspleje; finansiering af medicin; global sundhedspleje; levering af sundhedsydelser; nyreudskiftningsterapi.
Cistanche bruger til nyresygdom, klik her for at få prøven
Retfærdig adgang til kvalitets-, overkommelig, sikker, effektiv og essentiel medicin; sundhedsydelser; og sundhedsprodukter eller -teknologier, der opfylder folks prioriterede sundhedsbehov uden at udsætte dem for økonomiske vanskeligheder ved at betale for dem, er en nøgleplatform for det verdensomspændende fremstød for universel sundhedsdækning1,2og Verdenssundhedsorganisationens (WHO) Bæredygtig Udviklingsmål 3: Sundhed.3 Sådan adgang er især vigtig for mennesker med kronisk nyresygdom (CKD) eller akuttenyreskade(AKI) eller begge i betragtning af, at nyresygdom er et stort globalt folkesundhedsproblem med ekstrem høj sygelighed og for tidlig dødelighed4 og betydelige økonomiske konsekvenser for enkeltpersoner, samfund og sundhedssystemer.5,6 CKD er en almindelig årsag til ikke-smitsom sygdom med en gennemsnitlig global prævalens på 12 procent til 15 procent.7Det er stærkt forbundet med for høje sundhedsomkostninger, høj medicinbyrde, nyresvigt, der kræver nyreudskiftningsterapi (RRT), dårlig livskvalitet og øget risiko for både smitsomme og andre ikke-smitsomme sygdomme (især hjerte-kar-sygdomme).4,8 –10 Tilsvarende er AKI almindelig, kræver ikke sjældent understøttende RRT og er forbundet med høje morbiditets- og dødelighedsrater.11,12Desuden er AKI forbundet med en øget risiko for CKD og omvendt.13
På trods af folkesundhedens betydning af CKD og AKI, global adgang for mennesker mednyre sygdomtil væsentlige lægemidler og sundhedsprodukter er ikke blevet grundigt undersøgt eller beskrevet til dato. Formålet med denne undersøgelse, som var en del af International Society of Nephrology (ISN) Global Kidney Health Atlas-projekt, var at karakterisere tilgængeligheden, dækningen, omfanget, kapaciteten og tilgængeligheden af sundhedstjenester til identifikation, overvågning og styring af nyrepleje; kapacitet og finansieringsstruktur for akut og kronisk RRT; og medicinudlevering og -godtgørelse på tværs af lande, ISN-regioner,14 og 2014 Verdensbankens landeklassificering som lav-, lavere-middel-, øvre-mellem- og højindkomstnationer.15
RESULTATER
Karakteristika for de deltagende lande
Ud af 130 undersøgte lande deltog 125 lande, med 118 lande (17 lavindkomster, 33 lavere mellemindkomster, 30 øvre mellemindkomster og 38 højindkomster), der udgjorde 91,5 procent af verdens befolkning og leverede data vedrørende dette domæne. Den samlede procentdel af bruttonationalproduktet brugt på sundhedspleje for hvert af disse lande er vist i supplerende figur S1. 16
Identifikation, overvågning og håndtering af CKD Tilgængeligheden af 12 forskellige sundhedsydelser relateret til identifikation, overvågning og håndtering af CKD blev undersøgt på primære og sekundære eller tertiære niveauer i alle deltagende lande (figur 1 og 2). Samlet set var der en gradueret effekt med større tilgængelighed observeret i sekundær eller tertiær pleje sammenlignet med primær pleje og stigende tilgængelighedsniveauer i lande gennem progressionen fra lavindkomst til lav-middelindkomst til øvre middelindkomst til højindkomst kategoriseringer (figur 1 og 2).
Primære sundhedstjenester i lavindkomstlande, især i Afrika-regionen, havde begrænset kapacitet til at diagnosticere og overvåge CKD, idet de primært var begrænset til måling af blodtryk (94 procent) og højde og vægt (73 procent). Kun en tredjedel af lavindkomstlandene var i stand til at måle serumkreatinin i primær pleje, og ingen var i stand til at få adgang til estimeret glomerulær filtrationshastighed (eGFR), kvantitativ urinanalyse, urinalbumin til kreatinin ratio (UACR) eller urinprotein til kreatinin forhold (UPCR). Kvalitativ urinanalyse ved hjælp af teststrimler for albumin eller protein eller begge dele var tilgængelige i 41 procent af lavindkomstlandene, mens 18 procent havde adgang til radiologitjenester og 6 procent til målinger af glykeret hæmoglobin (HbA1c). Bemærkelsesværdigt var det, at kun 58 procent af højindkomstlandene havde adgang til UACR eller UPCR i primærpleje.
Sekundære og tertiære sundhedsydelser havde større adgang til CKD-identifikation, -overvågning og -styringstjenester, selvom der almindeligvis blev observeret begrænsninger for proteinurivurdering, patologitjenester og HbA1cm-måling, især i lavindkomstlande.
Kapacitet til at levere RRT
Kroniske dialysefaciliteter.Alle deltagende lande (n ¼ 118) havde kapacitet til at yde kronisk hæmodialyse (HD), mens kun 80 procent (n ¼ 95) af landene havde kapacitet til at levere kronisk peritoneal dialyse (PD). Kroniske PD-tjenester var sjældent tilgængelige i lavindkomstlande, hvor kun 29 procent (n ¼ 5) af landene rapporterede en sådan kapacitet (figur 3). Når de blev analyseret i henhold til ISN-regioner, havde 48 procent (n ¼ 16) af de afrikanske lande og 69 procent (n ¼ 9) af landene i Oceanien og Sydøstasien (OSEA) kapacitet til at levere kroniske PD-tjenester (Supplerende figur S2). Andelen af lande med kapacitet til at give kronisk PD varierede fra 69 procent til 100 procent i de resterende ISN-regioner (Supplerende figur S2).
Transplantationsfaciliteter.I alt 93 af 118 (79 procent ) deltagende lande havde kapacitet til at udføre nyretransplantation. Kun 12 procent (n ¼ 2) af lavindkomstlandene havde nyretransplantationsservice (figur 3). Typerne afnyreudførte transplantationer varierede på tværs af landene, hvor størstedelen af lav-mellemindkomstlande (62 procent, n ¼ 16) og lavindkomstlande (100 procent, n ¼ 2) udelukkende levede donor nyretransplantationer (Supplerende figur S3). Når de blev analyseret i henhold til ISN-regioner, udførte størstedelen af landene i Afrika (58 procent, n ¼ 7) og Sydasien (60 procent, n ¼ 3) udelukkende levende donor-nyretransplantationer (Supplerende figur S4). Tilstedeværelsen af nationale ventelister for transplantationer varierede også betydeligt alt efter indkomstgrupper: lavindkomst (0 procent , n ¼ 0), lavere mellemindkomst (24 procent , n ¼ 8), øvre middelindkomst (47 procent , n ¼ 14), og høj indkomst (71 procent, n ¼ 27).
Analyseret i henhold til ISN-regioner havde kun 36 procent (n ¼ 12) af de afrikanske lande og 69 procent (n ¼ 9) af OSEA-landene kapacitet til at præsterenyretransplantationer (Supplerende figur S2). Alle lande i de resterende ISN-regioner havde kapacitet til at præsterenyretransplantationer.
Akutte dialysefaciliteter.Akut HD-tjenester var tilgængelige i næsten alle deltagende lande (figur 3). Akutte PD-tjenester var dog kun tilgængelige i 18 procent (n ¼ 3) af lav indkomst, 59 procent (n ¼ 20) af lavere mellemindkomst, 73 procent (n ¼ 22) af øvre middelindkomst og 71 procent (n ¼ 27) af højindkomstlandene (figur 3). Når de blev analyseret i henhold til ISN-regioner, havde kun 36 procent (n ¼ 12) af de afrikanske lande, 46 procent (n ¼ 6) af OSEA-landene og 54 procent (n ¼ 7) af lande i Mellemøsten akut PD-tjenester. Andelene af lande med akutte PD-tjenester varierede fra 67 procent til 100 procent i de resterende ISN-regioner (Supplerende figur S2).
Akutte dialysefaciliteter.Akut HD-tjenester var tilgængelige i næsten alle deltagende lande (figur 3). Akutte PD-tjenester var dog kun tilgængelige i 18 procent (n ¼ 3) af lavindkomst, 59 procent (n ¼ 20) af lavere mellemindkomst, 73 procent (n ¼ 22) af øvre middelindkomst og 71 procent (n ¼ 27) af højindkomstlandene (figur 3). Når de blev analyseret i henhold til ISN-regioner, havde kun 36 procent (n ¼ 12) af de afrikanske lande, 46 procent (n ¼ 6) af OSEA-landene og 54 procent (n ¼ 7) af lande i Mellemøsten akut PD-tjenester. Andelene af lande med akutte PD-tjenester varierede fra 67 procent til 100 procent i de resterende ISN-regioner (Supplerende figur S2).
Finansieringsstruktur for RRT-tjenester
Generelt fulgte finansieringen af alle RRT-tjenester på tværs af lande et lignende mønster, hvor de fleste lande finansierede RRT-tjenester gennem regeringen uden gebyrer på leveringsstedet, efterfulgt af en blanding af offentlige og private finansieringssystemer og derefter finansiering gennem staten med nogle gebyrer på leveringsstedet. Kun et mindretal af landene finansierede RRT-tjenester udelukkende gennem private og private kilder (figur 4).
Finansiering til kronisk dialyse.Fordelingerne af finansieringskilder til kronisk HS blev undersøgt i henhold til både 2014 Verdensbankens indkomstgruppe og ISN-regionsklassifikationer og er præsenteret i henholdsvis supplerende figurer S5 og S6. Størstedelen af højindkomstlande (69 procent) og øvre middelindkomstlande (60 procent) finansierede kronisk HS gennem regeringen, hvorimod kun 48 procent af lavindkomstlandene og 36 procent af lavere mellemindkomstlande finansierede kronisk HS gennem regeringen. Tolv procent af lavindkomstlandene finansierede kronisk HS udelukkende gennem private og private kilder (Supplerende figur S5). Alle lande i Nordamerika-regionen og størstedelen af landene i Øst- og Centraleuropa, Vesteuropa, Mellemøsten og Nye Uafhængige Stater (NIS) og russiske regioner finansierede kronisk HS hovedsageligt gennem regeringen uden gebyrer på tidspunktet for levering, hvorimod størstedelen af landene i Latinamerika og Caribien, OSEA, Sydasien og Afrika finansierede kronisk HS hovedsageligt gennem en blanding af offentlige og private finansieringssystemer. De fleste lande fra Nord- og Østasien finansierede kronisk HS gennem regeringen med nogle gebyrer på leveringsstedet.
Fordelingerne af finansieringskilder for kronisk PD i henhold til både Verdensbankens indkomstgruppe og ISN-regionsklassifikationer er præsenteret i henholdsvis supplerende figurer S7 og S8. Disse finansieringskilder fulgte et lignende mønster som ved kronisk HS, bortset fra at ingen kroniske PD-tjenester i lavindkomstlande blev offentligt finansieret gennem regeringen og gratis på leveringsstedet.
Finansiering til transplantationstjenester.Fordelingerne af finansieringskilder til transplantationstjenester i henhold til både Verdensbankens indkomstgruppe- og ISN-regionsklassifikationer er præsenteret i henholdsvis supplerende figurer S9 og S10.Nyretransplantation blev oftest finansieret af regeringen uden gebyrer på leveringsstedet i høj- og øvre middelindkomstlande, mens en blanding af offentlige og private finansieringssystemer var fremherskende i lavere mellem- og lavindkomstlande (Supplerende figur S9). Alle lande i regionerne Nordamerika og Øst- og Centraleuropa og størstedelen af landene i regionerne Vesteuropa og NIS og Rusland finansierede nyretransplantation gennem regeringen uden gebyrer, mens alle lande fra regionen Sydasien og størstedelen af landene fra latin Amerika og Caribien og OSEA finansierede nyretransplantation gennem en blanding af offentlige og private finansieringssystemer.
Midler til akutte dialyseydelser.Fordelingerne af finansieringskilder til akut HS i henhold til både Verdensbankens indkomstgruppe- og ISN-regionsklassifikationer er præsenteret i henholdsvis supplerende figurer S11 og S12. Mønstrene for disse finansieringskilder var sammenlignelige med mønstrene for kronisk HS (Supplerende figurer S5 og S6).
Tilsvarende var mønstrene for finansieringskildefordelinger for akut PD (supplerende figurer S13 og S14) sammenlignelige med mønstrene for kronisk PD (supplerende figurer S7 og S8), bortset fra at kun 50 procent af landene fra den nordamerikanske region finansierede akut PD gennem regeringen uden gebyrer på leveringsstedet og alle lande i Nord- og Østasien finansierede akut PD gennem regeringen med nogle gebyrer på leveringsstedet (Supplerende figur S14).
Adgang til væsentlige lægemidler og sundhedsprodukter
Generelt finansierede færre lande medicin til CKD-patienter gennem regeringen sammenlignet med medicin til dialyse- og transplantationspatienter (figur 5). Samlet set finansierede mindre end halvdelen af landene medicin til patienter mednyre sygdomgennem det offentlige med eller uden gebyrer på leveringsstedet.
Finansiering af medicin til CKD-patienter.Fordelingerne af finansieringskilder til medicin til CKD-patienter i henhold til både Verdensbankens indkomstgruppe og ISN-regionsklassifikationer er præsenteret i henholdsvis supplerende figurer S15 og S16. Ingen lav- eller lavere mellemindkomstlande finansierede medicin til CKD-patienter gennem regeringen eller leverede medicin gratis på leveringsstedet (Supplerende figur S15). Selv blandt højindkomstlande er det kun et mindretal, der finansierer offentligt medicin til CKD-patienter, hvilket giver dem gratis på leveringsstedet. Selvom alle lande fra den nordamerikanske region finansierede kroniske RRT-tjenester gennem regeringen uden gebyrer på leveringsstedet, finansierede ingen offentligt finansierede medicin til CKD-patienter gennem regeringen, i stedet for at finansiere disse gennem en blanding af offentlige og private finansieringssystemer (Supplerende figur S16).
Finansiering af medicin til dialysepatienter.Fordelingerne af finansieringskilder til medicin til dialysepatienter i henhold til både Verdensbankens indkomstgruppe- og ISN-regionsklassifikationer er præsenteret i henholdsvis supplerende figurer S17 og S18. Disse mønstre for fordeling af finansieringskilder svarede til dem for CKD-patienter.
Finansiering af medicin til nyretransplanterede patienter.Fordelingerne af finansieringskilder til medicin tilnyretransplanterede patienter i henhold til både Verdensbankens indkomstgruppe og ISN-regionsklassifikationer er præsenteret i henholdsvis supplerende figurer S19 og S20. For størstedelen af lavindkomstlande (53 procent, n ¼ 9) var finansieringen af medicin til transplanterede patienter udelukkende gennem private og private kilder (supplerende figur S19). For de resterende lande, herunder højindkomstlande, var det kun et mindretal, der finansierede transplantationsmedicin gennem regeringen og leverede medicinen gratis på leveringsstedet (Supplerende figur S19). De fleste lande fra regionerne i Øst- og Centraleuropa, NIS og Rusland samt Mellemøsten finansierede offentligt medicin til transplantationspatienter, hvilket giver dem gratis på leveringsstedet (Supplerende figur S20).
DISKUSSION
Nærværende undersøgelse fandt tegn på betydelig variation i adgangen til patienter mednyre sygdomtil essentiel medicin og sundhedsprodukter mellem lande og inden for eller mellem regioner og Verdensbankens indkomstgrupper. Specifikt var grundlæggende og essentielle tests til identifikation af overvågning og håndtering af CKD (såsom serumkreatinin og albuminuri eller proteinuri-målinger) ikke almindeligt tilgængelige i primære sundhedstjenester i mange lande; PD og nyretransplantation var ikke tilgængelige i ca. en femtedel af landene; nyreplejemedicin var offentligt finansieret og gratis på leveringsstedet i kun et mindretal af lande. Disse huller i nyreplejen var særligt markante i lav- og lav-mellemindkomstlande, især i de afrikanske og sydøstasiatiske regioner.
En vigtig global udfordring og mulighed for at lukke hullet i nyrepleje identificeret i denne undersøgelse var at adressere sundhedsunderskud i identifikation af overvågning og håndtering af CKD. En nylig systematisk gennemgang estimerede den globale forekomst af CKD til at være 13,4 procent (95 procent konfidensinterval: 11,7-15,1), med størstedelen af tilfældene i fase 3.7 Selvom tidlig påvisning og behandling af CKD har potentiale til at give markante fordele for folkesundheden ,17,18 den nuværende undersøgelse viste, at de fleste lande havde utilstrækkelige CKD-detektions- og overvågningssystemer til at nå dette mål. DetNyre sygdomForbedring af globale resultater Klinisk praksis Retningslinjer for evaluering og håndtering af CKD19 anbefaler måling af både GFR og albuminuri til påvisning, diagnosticering, iscenesættelse og overvågning af CKD. Imidlertid var størstedelen af landene i denne undersøgelse ikke i stand til at få adgang til både eGFR og albuminuri i deres primære sundhedspleje. Især var kun en tredjedel af lavindkomstlandene i stand til at måle serumkreatinin, og ingen var i stand til at få adgang til eGFR, kvantitativ urinanalyse eller UACR eller UPCR. Bemærkelsesværdigt var det, at kun lidt over halvdelen af højindkomstlandene havde adgang til enten eGFR- eller UACR- eller UPCR-målinger på det primære sundhedsniveau. Estimering af GFR ved hjælp af serumkreatinin er en væsentlig komponent i diagnosticering, iscenesættelse og behandling af CKD. Monitorering af eGFR med serumkreatinin frem for serumkreatinin alene er vigtig, da serumkreatinin er en unøjagtig markør for nyrefunktion og kan modificeres af flere faktorer, herunder alder, køn og race. Automatiseret laboratorierapportering af eGFR med serumkreatinin-anmodninger er blevet identificeret som en vigtig, billig strategi, der har vist sig at være effektiv til at forbedre CKD-detektion og -håndtering i samfundet.20,21 Selvom eGFR nemt kan opnås uden ekstra omkostninger, er flere lande med lav indkomst og lavere mellemindkomst rapporterede, at eGFR ikke var tilgængelig på både primære og sekundære eller tertiære niveauer.
Nærværende undersøgelse viste også, at primære sundhedstjenesters evne til at overvåge diabetes mellitus, en af de mest almindelige årsager til kronisk nyreinsufficiens på verdensplan, var suboptimal i de fleste lande. Især serumglukose- og HbA1c-målinger var kun tilgængelige i henholdsvis 41 procent og 6 procent af lavindkomstlandene. Det er blevet anslået, at over 8 procent af verdens befolkning har diabetes mellitus, og at 75 procent af mennesker med diabetes mellitus lever i lav- og mellemindkomstlande.22 Monitorering af HbA1c er vigtig for at forudsige komplikationerne til diabetes mellitus og vurdere effektiviteten af behandlingen.23 Bemærkelsesværdigt var det, at en fjerdedel af højindkomstlandene ikke havde HbA1c-målinger tilgængelige i den primære sundhedspleje.
Sekundære og tertiære sundhedsydelser klarede sig bedre end primær pleje i de fleste lande, selvom et betydeligt antal lande ikke havde adgang til sekundær eller tertiær pleje til eGFR-, UACR- eller UPCR-målinger eller patologitjenester (herunder nyrebiopsi). Disse huller i CKD-plejen var særligt markante i lav- og lav-mellemindkomstlande, således at deres evner til at diagnosticere vigtige underliggende årsager til CKD (f.eks. glomerulonephritis), overvåge CKD-progression og iværksætte passende behandling var ekstremt begrænset.
Et andet vigtigt hul i det globalenyrebehandling identificeret i denne undersøgelse var, at PD, især akut PD, var mindre tilgængelig sammenlignet med HS, især i ressourcefattige lande. For eksempel, mens akut og kronisk HS var tilgængelig i langt de fleste lavindkomstlande, var akut og kronisk PD kun tilgængelig hos henholdsvis 18 procent og 29 procent. Denne paradoksale observation er i modstrid med, hvad man kunne forvente, da PD generelt er billigere end HS i de fleste af de lande, hvor det praktiseres,24 er mindre teknisk krævende, giver større patientautonomi og tilfredshed,25 er mere gennemførligt, når patienter bor store afstande fra det nærmeste sundhedscenter,26 er generelt mindre udfordrende end HD at håndtere i forbindelse med naturkatastrofer,27og har vist sig at være forbundet med sammenlignelig eller overlegen overlevelse og livskvalitet sammenlignet med HS.28 Følgelig har en række lande, herunder Hong Kong,29 Thailand,30 USA,31 og Kina,32 har vedtaget offentlige politikker, der aktivt fremmer og giver økonomiske incitamenter til brug af PD over HS for at udnytte dets lavere omkostninger til sundhedssystemet.32 Ikke desto mindre havde kun 48 procent af landene i den afrikanske region og 69 procent i OSEA kapacitet til at levere kroniske PD-tjenester. En gennemgang af erfaringerne fra ressourcebegrænsede lande, der forsøger at implementere dialyse af god kvalitet som en del af universelle sundhedsdækningsreformer, anbefalede, at lav- og mellemindkomstlande skulle vælge PD som førstelinjebehandling, når der er den begrænsede budgettildeling til dialyse. programmer, begrænsede menneskelige ressourcer til sundhed eller betydelige geografiske barrierer for adgang til sundhedsfaciliteter eller begge dele.33 Selvom barriererne og mulighederne for etablering af PD i ressourcebegrænsede lande ikke blev specifikt evalueret i denne undersøgelse, vil praktiske løsninger sandsynligvis omfatte sikring af pålidelig lokal fremstilling og distribution af billige PD-løsninger og lokal træning af sundhedspersonale i PD-pleje. Som et eksempel er PD-løsninger og katetre betydeligt dyrere i Afrika syd for Sahara end i andre dele af verden; dette problem kunne løses med succes gennem et partnerskab mellem regeringer, internationale sundhedsagenturer og industri, som det skete med leveringen af billig antiretroviral terapi til afrikanske lande.34 På samme måde har Saving Young Lives-programmet fra ISN opbygget kapacitet og øget adgangen til akut PD i nogle lavindkomstlande.35–37
I lighed med PD havde ca. en femtedel af landene ikke kapacitet til at præsterenyretransplantation på trods af, at nyretransplantation er forbundet med overlegen overlevelse, livskvalitet og omkostningseffektivitet sammenlignet med andre former for RRT.38 Denne forskel var mest markant i lavindkomstlande, hvor kun 12 procent havde nyretransplantationsservice til rådighed. . Når det blev analyseret efter region, var nyretransplantation mest underrepræsenteret i lande i Afrika (36 procent). Strategier til afhjælpning af disse vigtige huller i nyrepleje omfatter oprettelse af nationale sygesikringsordninger; offentlig uddannelse vedrørende organdonation; lokal sundhedsfaglig uddannelse i nyretransplantation; indkøb af billige immunsuppressive midler og terapeutisk lægemiddelovervågning; og facilitering af partnerskaber mellem regering, industri og ikke-statslige og filantropiske organisationer for at fremme nyretransplantation.39
Finansieringsstrukturerne for RRT viste også betydelige variationer mellem lande og regioner. Mens lidt over halvdelen af landene offentligt finansierede RRT med eller uden patientbetaling, var dette meget mindre almindeligt i lande med lav og lavere mellemindkomst og lande i de afrikanske, sydasiatiske og OSEA-regioner, hvor der var en stor privat bidrag til betaling for RRT-tjenester. Lignende resultater blev observeret for finansiering af medicin til ikke-dialyse CKD, dialyse ognyretransplanterede patienter. Det er også interessant at bemærke, at lande i den nordamerikanske region offentligt finansierede medicin til alle RRT-modaliteter gennem regeringen og leverede medicinen gratis på leveringsstedet, men dette omfattede ikke finansiering af medicin mod CKD. Udvikling af kontekstspecifikke og tilpasningsdygtige strategier til at lave disse plejekomponenter (tjenester til identifikation, overvågning og styring afnyresygdomme; levering af RRT-tjenester; og essentiel nyreplejemedicin), der er tilgængelig og overkommelig for de voksende CKD-populationer på globalt, regionalt og nationalt niveau, er et presserende behov.40 Disse strategier bør ideelt set integreres i overordnede ikke-smitsomme sygdomsstrategier. Samfund bør slå til lyd for en udbredt optagelse af WHO's modelliste over essentielle lægemidler41 og forfølgelse af WHO's mål 3 for bæredygtig udvikling: sundhed, især3. b, ved at levere essentiel medicin til overkommelige priser.3
Dette er den største, mest omfattende og mest opdaterede undersøgelse af landets og regionale tilgængelighed af tjenester til identifikation, overvågning og håndtering af CKD, kapacitet til akut og kronisk RRT-udbud og adgang til medicin og medicintilbagebetalingsplaner. Dens største styrker omfatter høj ekstern validitet (der involverer 118 lande, der udgør 91,5 procent af verdens befolkning med bred dækning på tværs af Verdensbankens indkomstgrupper og geografiske regioner), brug af et strengt undersøgelsesinstrument baseret på de udbredte WHO-sundhedssystemers byggesten,42 og involvering af en bred vifte af centrale regionale og nationale interessenter (herunder nefrologledere, sundhedspolitikere og forbrugerrepræsentative organisationer). Disse styrker bør afvejes mod undersøgelsens begrænsninger, herunder responsbias såsom social ønskelighedsbias og efterspørgselskarakteristika. Sådanne skævheder blev afbødet af bekræftelse og validering af resultater på landeniveau med regionale ledere og offentliggjort og grå litteratur. Undersøgelsens karakter betød også, at den indsamlede information i høj grad afhang af respondenternes viden, ekspertise og opfattelser. For at optimere kvaliteten af den opnåede information blev respondenter med en række ekspertise og regional repræsentation nøje udvalgt efter samarbejde med ISNs regionale bestyrelser. Eventuelle uoverensstemmelser mellem respondenterne inden for lande blev løst ved telekonference med regionale bestyrelsesrepræsentanter. Det skal også bemærkes, at denne undersøgelse fokuserede på RRT-tilgængelighed, men ikke evaluerede RRT-tilgængelighed, kvalitet eller resultater.
Afslutningsvis undersøgte nærværende undersøgelse 1 af kerneområderne for pleje af patienter mednyre sygdom, det vil sige adgang til essentiel medicin og sundhedsprodukter. Det viste betydelige huller i tjenester til identifikation, overvågning og håndtering af CKD; levering af RRT; og finansiering af RRT og essentiel nyreplejemedicin, der varierede markant mellem lande og regioner og var mest tydelige i lav- og lav-mellemindkomstlande. At levere overkommelige, robuste nyreplejeprogrammer, der letter tidlig opdagelse og håndtering af nyresygdomme i samfundet og giver universel sundhedsdækning med hensyn til overkommelig RRT og essentiel nyreplejemedicin er afgørende for at løse de voksende folkesundhedsproblemer på grund af CKD og AKI. Dette vil kræve, at der etableres partnerskaber mellem det internationale nefrologiske samfund, regeringer, internationale sundhedsagenturer og ikke-statslige og filantropiske organisationer for at udvikle innovative løsninger til at lukke hullerne i nyrepleje, især i ressourcebegrænsede omgivelser. Resultaterne af denne undersøgelse kan også give vigtig basisinformation, som landefremskridt kan sammenlignes med.
METODER
Denne undersøgelse var en del af GlobalNyreHealth Atlas project, en multinational, tværsnitsundersøgelse af global nyrepleje udført af ISN. Alle FN-medlemsstater blev inviteret til at deltage, med et specifikt fokus på 130 lande med ISN-tilknyttede selskaber. Et online spørgeskema blev distribueret gennem ISN's 10 regionale bestyrelser (Afrika, Øst- og Centraleuropa, Latinamerika og Caribien, Mellemøsten, Nordamerika, Nord- og Østasien, OSEA, NIS og Rusland, Sydasien og Vesteuropa ) til mindst 3 nøgleinteressenter i hvert land, herunder ledere af nationale nefrologiske foreninger, sundhedspolitikere og repræsentanter fornyre sygdompatientforeninger. Detaljer vedrørende stikprøvetilgangen, udvikling og validering af undersøgelsen, datahåndtering og statistisk analyse er tidligere blevet offentliggjort.43,44Med henblik på analyse blev landene grupperet efter 2014 Verdensbankens indkomstgruppe15og ISN-regionen.14
Denne undersøgelse undersøgte 1 af WHO's vigtigste byggesten i sundhedssystemet: adgang til essentiel medicin og sundhedsprodukter.45 I dette sundhedssystem domæne, de 3 store områder afnyrepleje evalueret omfattede kapacitet til identifikation, overvågning og håndtering af CKD; kapacitet til akut og kronisk RRT; og adgang til medicin til nyrepleje og tilskudsplaner.
De sundhedsydelser, der blev undersøgt med kapacitet til identifikation, overvågning og behandling af CKD omfattede kapacitet til overvågning af blodtryk, måling af vægt og højde, overvågning af serumglukose, overvågning af HbA1c, måling af serumkolesterol, overvågning af serumkreatinin uden eGFR , overvågning af serumkreatinin med eGFR, kvalitativ overvågning af urinalbumin, kvantitativ overvågning af urinalbumin, overvågning af UACR eller UPCR, radiologitjenester og patologitjenester. Tilgængeligheden af disse tjenester blev vurderet på både primær og sekundær eller tertiær plejeniveau. Et individuelt land blev anset for at have en bestemt service, hvis en sådan service var tilgængelig i mere end 50 procent af sundhedsfaciliteterne i det pågældende land.
De sundhedsydelser, der blev undersøgt under kapacitet til RRT-forsyning, omfattede tilgængelighed og finansieringskilder til kronisk HS, kronisk PD, akut HS, akut PD og nyretransplantation. Kilderne til finansiering af sundhedsydelser blev underklassificeret som offentligt finansieret af regeringen uden gebyr på leveringsstedet; offentligt finansieret af regeringen med nogle gebyrer på leveringsstedet; en blanding af offentligt finansierede og private systemer; flere finansieringskilder fra regeringen, ikke-statslige organisationer og samfund; udelukkende private og out-of-pocket kilder; og andre kilder.
De sundhedsydelser, der blev undersøgt under adgang til medicin og refusionsplaner omfattede finansieringskilder til medicin til pleje af CKD-patienter, dialysepatienter ognyretransplanterede patienter.
Dataene præsenteres som tal (procenter) for kategoriske variable.
AFSLØRING
Udgivelsen af denne artikel blev støttet af International Society of Nephrology. EB-F erklærede at se private patienter på deltid. MBG erklærede at modtage foredragshonorarer fra Amgen, B Braun, LeoPharma, Novartis, Novo-Nordisk, Promopharm, Roche, Sanofi, Servier, Sophadial og Sothema. BB erklærede at modtage konsulenthonorarer fra Otsuka og modtager i øjeblikket tilskudsstøtte fra Amgen. DCH erklærede at modtage forelæsningsgebyrer fra Roche Myanmar og Otsuka. VJerklærede at have modtaget konsulenthonorarer fra Baxter og Medtronic; og nuværende bevillingsstøtte fra Department of Biotechnology, Indiens regering, Baxter og GlaxoSmithKline. KK-Z erklærede at modtage tidligere og fremtidige konsulent- og foredragshonorarer fra Abbott, Abbvie, Alexion, Amgen, AstraZeneca, Aveo, Chugai, DaVita, Fresenius, Genentech, Haymarket Media, Hospira, Kabi, Keryx, Novartis, Pfizer, Relypsa, Resverlogix, Sandoz, Sanofi, Shire, Vifor og UpTo Date; vil modtage fremtidige konsulent- og foredragshonorarer fra ZS-Pharma; modtager i øjeblikket tilskudsstøtte fra National Institutes of Health og fungerer som ekspertvidne for GranuFlo. RK erklærede at modtage foredragsgebyrer fra Baxter Healthcare. JP erklærede at modtage konsulenthonorarer fra Fresenius Medical Care, BaxterHealthcare, Otsuka, Boehringer Ingelheim; foredragsgebyrer fra BaxterHealthcare; og nuværende bevillingsstøtte fra Canadian Institutes ofHealth Research og Baxter Healthcare. DWJ erklærede at modtage konsulenthonorarer fra AstraZeneca; foredragsgebyrer fra Baxter Healthcare og Fresenius Medical Care; og støtte fra Baxter Extramural og Clinical Evidence Council-tilskud. Alle de andre forfattere erklærede ingen konkurrerende interesser.
ANKENDELSER
Vi takker Drs. Marcello Tonelli og Valerie Luyckx for deres bidrag til projektet og manuskriptet. Vi takker SandrineDamster, forskningsprojektleder ved International Society of Nephrology (ISN), og AlbertaNyre sygdomNetværkspersonale (Ghennete Houston, Sue Szigety, Sophanny Tiv) for deres støtte til tilrettelæggelse og gennemførelse af undersøgelsen og projektledelse. Vi takker ISN-medarbejderne (Louise Fox og Luca Segantini) for deres støtte. Vi takker ISN's eksekutivkomité, ISN's regionale ledelse og lederne af ISN-tilknyttede selskaber på regionalt og landeniveau for deres støtte til dette initiativs succes.
SUPPLERENDE MATERIALE
Figur S1. Udgifter til sundhedspleje som en procentdel af bruttonationalproduktet for de deltagende lande klassificeret efter Verdensbankens indkomstgrupper.
Figur S2. Kapacitet til levering af nyreudskiftningsterapi på tværs af lande i International Society of Nephrology-regioner. Kapacitet til nyreerstatningsterapi på tværs af lande rapporteres som procentdele af lande med tilgængelighed af særlige tjenester i hver region.
Figur S3. Donortyper på tværs af lande er klassificeret efter Verdensbankens indkomstgrupper.
Figur S4. Donortyper på tværs af lande i International Society of Nephrology-regioner.
Figur S5. Finansieringsstruktur for kronisk hæmodialysetjeneste på tværs af lande klassificeret efter Verdensbankens indkomstgrupper.
Figur S6. Finansieringsstruktur for kronisk hæmodialyseservice på tværs af lande i International Society of Nephrology-regioner.
Figur S7. Finansieringsstruktur for kronisk peritoneal dialyse på tværs af lande klassificeret efter Verdensbankens indkomstgrupper.
Figur S8. Finansieringsstruktur for kronisk peritonealdialyseservice på tværs af lande i International Society of Nephrology-regioner.
Figur S9. Finansiering til nyretransplantationstjenester på tværs af lande er klassificeret efter Verdensbankens indkomstgrupper.
Figur S10. Finansiering til nyretransplantationsservice på tværs af lande i International Society of Nephrology-regioner.
Figur S11. Finansiering til akut hæmodialyse på tværs af lande klassificeret efter Verdensbankens indkomstgrupper.
Figur S12. Finansiering til akut hæmodialyseservice på tværs af lande i International Society of Nephrology regioner.
Figur S13. Finansiering til akut peritoneal dialyse på tværs af lande klassificeret efter Verdensbankens indkomstgrupper.
Figur S14. Finansiering til akut peritoneal dialyse på tværs af lande i International Society of Nephrology regioner.
Figur S15. Finansieringsstruktur af medicin til patienter med kronisk nyresygdom på tværs af lande klassificeret efter Verdensbankens indkomstgrupper.
Figur S16. Finansieringsstruktur af medicin til patienter med kronisk nyresygdom på tværs af lande i International Society of Nephrology regioner.
Figur S17. Finansieringsstruktur af medicin til dialysepatienter på tværs af lande klassificeret efter Verdensbankens indkomstgrupper.
Figur S18. Finansieringsstruktur af medicin til dialysepatienter på tværs af lande i International Society of Nephrology regioner. Figur S19. Finansieringsstruktur af medicin til nyretransplanterede patienter på tværs af lande klassificeret efter Verdensbankens indkomstgrupper. Figur S20. Finansieringsstruktur af medicin til nyretransplanterede patienter på tværs af lande i International Society of Nephrology regioner.
Nefrologisk afdeling, Metro South og Ipswich Nephrology and Transplant Services (MINTS), Princess Alexandra Hospital, Brisbane, Australien; 2Afdeling for nyremedicin, Singapore General Hospital, Singapore; 3Department of Medicine, Dubai MedicalCollege, Dubai, De Forenede Arabiske Emirater; 4Fakultet for Medicin og Biomedicin, Yaounde General Hospital, University of Yaounde I, Yaounde, Cameroun; 5 Institut for medicin, afdelingen for nefrologi, University of Alberta, Edmonton, Alberta, Canada; 6Afdeling for nefrologi og nyretransplantation, Hospital Universitario de Caracas, Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela;7Afdelingen for urinvejssygdomme, Det medicinske fakultet i Casablanca, Universitetet Hassan II i Casablanca, Casablanca, Marokko; 8 Institut for Infektion, Inflammation og Immunitet, Leicester Universitetshospitaler, Leicester Universitet, Leicester, UK;
REFERENCER
1. O'Connell T, Ramanathan K, Chopra M. Hvad betyder universel sundhedsdækning?Lancet. 2014;383:277–279.
2. HVEM. Universel sundhedsdækning: understøttelse af landets behov. Tilgængelig Tilgængelig 5. august 2017.
3. HVEM. Bæredygtig udvikling Mål 3: Sundhed. 2016. Tilgået 5. august 2017.
4. Tonelli M, Wiebe N, Culleton B, et al. Kronisknyre sygdomog dødelighedsrisiko: en systematisk gennemgang.J Am Soc Nephrol. 2006;17:2034–2047.
5. Radhakrishnan J, Remuzzi G, Saran R, et al. At tæmme den kroniskenyresygdommee epidemi: et globalt syn på overvågningsindsatsen.Nyre Int. 2014;86:246–250.
6. Levey AS, Atkins R, Coresh J, et al. Kronisk nyresygdom som et globalt folkesundhedsproblem: tilgange og initiativer - en holdningserklæring fra Kidney Disease Improving Global Outcomes.Nyre Int. 2007;72: 247–259.
7. Hill NR, Fatoba ST, Oke JL, et al. Global forekomst af kronisk nyresygdom: en systematisk gennemgang og meta-analyse.PLoS One. 2016;11: e0158765.
8. Sarnak MJ, Levey AS, Schoolwerth AC, et al. Nyresygdom som risikofaktor for udvikling af hjertekarsygdomme.Cirkulation. 2003;108: 2154–2169.
9. Herzog CA, Asinger RW, Berger AK, et al. Hjerte-kar-sygdomme i kronisknyre sygdom: en klinisk opdatering fra Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO).Nyre Int. 2011;80:572–586.
10. Gansevoort RT, Matsushita K, van der Velde M, et al. Lavere estimeret GFR og højere albuminuri er forbundet med uønskede nyreresultater: en kollaborativ metaanalyse af generelle og højrisikobefolkningskohorter.Nyre Int. 2011;80:93–104.
11. Lameire NH, Bagga A, Cruz D, et al. Spidsnyreskade: en stigende global bekymring.Lancet. 2013;382:170–179.
12. Mehta RL, Burdmann EA, Cerdá J, et al. Anerkendelse og håndtering af akuttenyreskadei International Society of Nephrology 0af25 Global Snapshot: et multinationalt tværsnitsstudie.Lancet. 2016;387:2017–2025.
13. Chawla LS, Kimmel PL. Spidsnyreskadeog kronisk nyresygdom: et integreret klinisk syndrom.Nyre Int. 2012;82:516–524.
14. ISN. Regioner. Tilgængelig. Tilgængelig 5. august 2017.
15. Verdensbanken. Verdensbankens lande- og udlånsgrupper – Verdensbankens datahelpdesk. Besøgt den 25. august 2017.
16. Verdensbanken. Sundhedsudgifter i alt (% af BNP). december 2016. Tilgået 30. december 2016.
17. Johnson DW, Atai E, Chan M, et al. KHA-CARI Guideline: tidlig kronisknyre sygdom: påvisning, forebyggelse og håndtering: retningslinjer for tidlig kronisk nyresygdom.Nefrologi. 2013;18:340–350.
18. Wouters OJ, O'Donoghue DJ, Ritchie J, et al. Tidlig kronisknyre sygdom: diagnose, ledelse og plejemodeller.Nat Rev Nephrol. 2015;11: 491–502.
19. Stevens PE, Levin A. Evaluering og håndtering af kroniskenyre sygdom: synopsis af nyresygdommen: forbedring af globale resultater 2012 klinisk praksis guideline.Ann Intern Med. 2013;158:825–830.
20. Noble E, Johnson DW, Gray N, et al. Indvirkningen af automatiseret eGFR-rapportering og -uddannelse på nefrologiske servicehenvisninger.NephrolUrskiveTransplantation. 2008;23:3845–3850.
