Udforskning af de vigtigste forskelle mellem levering af lokale kvalitetsforbedringsprojekter og multisite 'opskalering'-programmer: Lær af nyretjenester
Mar 31, 2022
Sonia Lee, Martin Wilkie
INTRODUKTION
Mellem 2014 og 2019 blev der leveret fire vigtige kvalitetsforbedringsprogrammernyretjenesterder krævede en national udrulning af forbedringstiltag, der var blevet udviklet og testet på et enkelt sted. Som forventet gav denne 'Opskalering' et sæt leveringsudfordringer, da arbejdet blev udvidet på tværs af flere steder, der var forskellige fra dem, der blev set under den lokale udviklingsfase. Nogle af disse var forudset, andre var ikke.
De undersøgte programmer var komplekse interventioner designet til at gavne patientplejen, og hver af dem opnåede succes.
► 'SHARED' brugte et kvalitetsforbedrende samarbejde for at muliggøre og øge hæmodialyse-selvstyringsstøtte på tværs af 19 National Health Service (NHS) trusts.1
► 'Tackling Acute Kidney Injury' via en stepped wedge-metode testede leveringen af en kompleks intervention på et organisatorisk niveau på fire steder, hvilket førte til forbedringer i standarderne for pleje og patientresultater.2
► 'ASSIST-CKD' (kronisk nyresygdom) arbejdede med 20 websteder, der søgte at sprede og opretholde brugen af et nyrefunktionsovervågningsværktøj (grafen 'estimeret glomerulær filtrationshastighed') for at identificere progressiv CKD tidligere i primærplejen.{{2 }}
► 'Transformering af patientdeltagelse i kronisk nyresygdom' etablerede gentagelige måder at arbejde på for at støtte patienter til at tage større kontrol over deres helbred og velvære.5
Ved at præsentere temaer fra læringsrapporten, der undersøgte disse programmer, har vi udforsket de vigtigste forskelle mellem lokal projektudvikling og multisite-udrulning.6
Dette er ikke en struktureret køreplan, men søger at give læserne væsentlige overvejelser, når de går i gang med at opskalere arbejdet. Vi gennemgår indledningsvis temaer relateret til de tidlige stadier af et program og går videre til implementering og udførelse (opsummeret i figur 1).
Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791
cistanche urtepulverkan forhindre nyrefunktionen
NØGLETEMAER
At være ærlig om interventionen – er den klar til at skalere? For at opnå finansiering til at støtte disse programmer, skulle der udarbejdes konkurrencedygtige tilbud (business cases). Dette krævede bevis for, at interventionen var klart defineret, var blevet testet og havde positive resultater. Selvom dette var tidskrævende, resulterede det i mere robuste interventioner, der forblev fokuserede og nåede deres erklærede mål.
At arbejde i partnerskab med servicebrugere – værdien af at arbejde i partnerskab med dem, der har levet erfaring med den kliniske service, er nødvendig for lokale projekter og endnu vigtigere for at opskalere programmer. Den tålmodige stemme giver en konstant påmindelse om formålet og bringer dimensioner ind, som sundhedspersonalet sandsynligvis vil overse. Nøglebudskaber fra patientpartnerne forstærkede deres behov for at føle sig som en del af teamet og ikke en 'eftertanke'. Repræsentation kræver mere end et enkelt individ, skal være mangfoldigt og begynder så tidligt i arbejdet som muligt. Som med fagfolk er klarhed i rollen afgørende, og forventninger bør styres, understøttes af nødvendig træning og gennemgås for at bevare entusiasme og engagement.
At udvikle 'hvorfor'-meningsfuld levering af intervention i stor skala kræver mere end at overvinde en lokal udfordring, som alle kender til. For at spredningen skulle lykkes, var det afgørende at vinde hjerter og sind hos potentielle brugere og interessenter i flere sammenhænge. Budskabet skal være klart, kortfattet, gennemøvet og let at dele. Selv når interventionen er blevet vedtaget og indarbejdet i praksis, er det centralt, at rationalet er købt ind og forstået af deltagerne, ellers kan øvelsen blive proceduremæssig og miste gennemslagskraft.
cistanche erektil dysfunktion
Planlægning af programmet og opbygning af teamet – lokale initiativer trækker normalt på lokale ressourcer med tid, der ofte doneres af personale inden for eksisterende roller. Opskaleringen af business cases blev stærkt styrket, da kerneholdene viste en track record med at arbejde sammen om en lokal pilot; Der skulle dog også rekrutteres yderligere bidragydere med passende færdigheder såsom evaluering, kommunikation og velgørenhedspartnere til holdet. Tidlig ansættelse af en programleder anbefales for at definere aktiviteter, overvåge og koordinere indsatsen og frigøre individuelle medlemmer til at fokusere på deres tekniske styrker. Generelt er lokale initiativer mindre komplekse og kræver ikke dette niveau af koordinering.
Sikring af passende finansiering – da en ny idé udvikles på et enkelt sted, er arbejdet undersøgende og kræver test og iteration. Men når programmet forberedes for at opskalere beviser for tidlig effektivitet, er det nødvendigt at informere den detaljerede planlægning og sikre finansiering, hvilket er afgørende, da uanset hvor vigtigt initiativet er, er det ikke muligt at implementere i skala uden tilstrækkelige ressourcer til at støtte det. Tid væk fra hverdagen for specialister, herunder patientpartnere, kræver finansiering via formelle omkostningsmodeller.
Begrundelse for evalueringen – lokalt bevis kan indsamles via måleværktøjer til service og kvalitetsforbedring, men for at et lokalt projekt kan skalere, skal det give bevis for, at det vil være replikerbart at overtale både bevillingsfinansierere og partnertruster til at forpligte sig. For at opnå dette kræver en formel evaluering, at den planlægges fra starten, såsom gennem omhyggeligt designede forskningsstudier. Dette er også væsentligt, hvis resultaterne af arbejdet skal indgå i kliniske retningslinjer og indlejres i rutinemæssig praksis.
Opsætning af robust styring – efterhånden som interventioner spredte sig fra lokale websteder for at involvere yderligere teams og organisationer, der investerede deres tid og ressourcer, forventede disse partnere med rette, at kerneteamet leverede mod planlagte forpligtelser. Eksterne styringsprocesser var påkrævet, såsom rapporter og programbestyrelser, samt oprettelse af rådgivende grupper med ansvar for evaluering, deltagelse og formidling. Hvor sådanne robuste ledelsesstrukturer var på plads, blev problemer, der opstod under programmerne, hurtigt eskaleret, og afhjælpninger planlagt. En ånd af åbenhed var også fremherskende, hvor teams blev opfordret til at rapportere vanskeligheder tidligt og var klar til at lære af fiasko.
Håndtering af en bred grad af kontekstuel variation – det blev fundet, at for at interventioner effektivt kunne omfavnes ved at adoptere steder med forskellige kontekstuelle karakteristika, var der behov for en grad af tilpasning af lokale teams. Det var derfor vigtigt at skabe klarhed over, hvilke komponenter i interventionen, der var faste, og hvilke der kunne varieres. Dette gjorde det muligt for vedtagende teams at bruge metoder til kvalitetsforbedring (QI) til at tilpasse aspekter af interventionen til at tage hensyn til lokale forhold, udvikle ejerskab, mens de forblev tro mod interventionens kerneprincipper.
Spredning via kommunikation – selv når man kører et lokalt projekt, er det svært at sikre, at alle relevante medarbejdere og patienter er opmærksomme på arbejdet. Uundgåeligt er udfordringen større, når man skalerer til bredere hold og nationale organer. En formel kommunikationsplan var afgørende, herunder strategier til at udvikle færdigheder blandt teammedlemmer og anvende værktøjer lige fra sociale medier til kompleks infografik for at forstærke nøglebudskaber.
Håndtering af projektspændinger – effektivt lederskab og interessentengagement er afgørende for, at ethvert initiativ kan lykkes. Efterhånden som flere teams slutter sig til, vil et stærkt, tilgængeligt og gennemsigtigt kerneteam give mulighed for åbent at diskutere uundgåelige spændinger med svar, der aftales i fællesskab.
cistamche, som en af de ni kinesiske urter, kaneffektivt lindre nyresvigt
KONKLUSION
Med udgangspunkt i temaerne fra fire succesfulde programmer har vi fremhævet nøgleaspekter, herunder at arbejde i partnerskab med servicebrugere, udvikle det rigtige 'Hvorfor' og kommunikere dette klart og konsekvent til alle interessenter, samtidig med at vi er opmærksomme på kontekstuel variation. Det er nødvendigt at sikre passende finansiering og færdigheder til at levere arbejdet og samtidig administrere leverancer, spændinger og udfordringer. Ligeledes skal der planlægges en formaliseret og stringent evaluering fra starten, så virkningen af arbejdet kan påvises, og resultaterne formidles.
Som konklusion involverer en vellykket etablering og gennemførelse af et stort nationalt program lignende, men mere strukturerede tilgange og specialistfærdigheder som dem, der kræves til lokale initiativer. Ikke alle lokalt effektive projekter eller teams kan skalere ud over pilotstedet. Ved at anvende gode ledelsesprincipper og genkende forskellene fra starten, blev programmerne undersøgt for at demonstrere, at det er muligt effektivt at levere i skala.
AnerkendelserVi anerkender, at Health Foundation finansierer den fulde rapport, som denne korte rapport er afledt af, samt finansiering af 3 af de 4 reviderede nyreprogrammer. En stor tak skal rettes til alle dem, der deltog i programmerne, uden hvilke denne læring ikke ville have været mulig.
Bidragydere Denne korte rapport er planlagt, skrevet, gennemgået og redigeret i fællesskab mellem de to forfattere.
FinansieringDenne undersøgelse blev finansieret af Health Foundation (AWD 110219).
Patient- og offentlig involveringPatienter og/eller offentligheden var involveret i udformningen, udførelsen, rapporteringen eller formidlingen af denne forskning. Henvise til
afsnittet Metoder for yderligere detaljer.
Patientsamtykke til offentliggørelseIkke påkrævet.
Herkomst og peer reviewIkke idriftsat; eksternt peer-reviewet.
REFERENCER
1 Fotheringham J, Barnes T, Dunn L, et al. Begrundelse og design for SHARED: et kvalitetsforbedringssamarbejde for at opskalere delt hæmodialysebehandling til patienter i centerbaseret hæmodialyse. BMC Nephrol 2017;18:335.
2 Selby NM, Casula A, Lamming L, et al. Et interventionsprogram på organisationsniveau for AKI: et pragmatisk randomiseret forsøg med stepped wedge cluster. J Am Soc Nephrol 2019;30:505–15.
3 Gallagher H, Methven S, Casula A, et al. Et program til at sprede eGFR-grafovervågning til tidlig identifikation, støtte og behandling af mennesker med progressiv kronisk nyresygdom (ASSIST-CKD): protokol til implementering af stepped wedge og evaluering af en intervention for at reducere sen præsentation til nyreudskiftningsterapi. BMC Nephrol 2017;18:131.
4 Thomas N, Nation M, Woolnough L, et al. Kvalitetsforbedring i skala: evaluering af drivkræfterne og barriererne for vedtagelse og bæredygtighed af en intervention for at reducere sen henvisning ved kronisk nyresygdom. BMJ Open Qual 2020;9:e001045.
5 Gair RM, Stannard C, Wong E. Transformering af deltagelse i kronisk nyresygdom. Nyreforeningen, 2019.
6 Cockwell P, Crisp H, Gallagher H. Nyreservice: forbedres i skala. Nyreforeningen, 2020.
