Ekspertkonsensus om anvendelsen af ​​sacubitril og valsartan hos patienter med kronisk nyresygdom

Baggrund

Der er omkring 130 millioner CKD-patienter i Kina [1], og hypertension er en almindelig komplikation hos CKD-patienter. I de senere år har konceptet for behandling af CKD kompliceret med hypertension undergået betydelige ændringer. Samtidig med at det reducerer blodtrykket og beskytter målorganerne, bør det også forsinke udviklingen af ​​kronisk nyresygdom og reducere risikoen for kardio-nyrehændelser. Sacubitril-valsartan (ARNI) er den første angiotensin-receptor-enkephalinase-hæmmer, der virker på både det natriuretiske peptidsystem og RAAS-systemet. Det natriuretiske peptidsystem spiller en rolle i at vende hjerteomdannelse og forbedre hjertesvigt.

Klik for at se fordele og bivirkninger

For bedre at kunne vejlede og standardisere anvendelsen af ​​ARNI hos patienter med kronisk nyreinsufficiens og hypertension, blev arbejdsgruppen i nyre-hjerte-ko-behandlingsudvalget i Zhongguancun Kidney Disease Purification Innovation Alliance ledet af prof. Zuo Li, prof. Sun Ningling , Prof. Li Yong og Prof. Liang Xinling Den første ekspertkonsensus om anvendelse af sacubitril og valsartan hos patienter med kronisk nyresygdom blev i fællesskab formuleret og frigivet ved fuldt ud at kombinere evidensbaseret evidens og klinisk erfaring.

Anvendelse af ARNI hos CKD-patienter

ARNI anbefales til behandling af ikke-dialyse-CKD-patienter med hypertension

Q1: Når ARNI anvendes til hypertensive patienter med nedsat nyrefunktion, hvordan skal dosis titreres?

Når det anvendes til patienter med essentiel hypertension, er den sædvanlige startdosis 200 mg én gang dagligt; hos patienter, hvis blodtryk ikke kan kontrolleres tilstrækkeligt, kan dosis øges til 400 mg én gang dagligt.

Hos CKD-patienter kan et doseringsregime to gange dagligt også anvendes. Hos patienter med let nedsat nyrefunktion (eGFR 60~90 ml/min/1,73m2) er dosisjustering ikke nødvendig; hos patienter med moderat til svær nyreinsufficiens (eGFR 15~60 ml/min/1,73m2) anbefales en reduktion. Startdosis er 50 mg to gange dagligt; hos patienter med nyresygdom i slutstadiet er den anbefalede startdosis 50 mg to gange dagligt eller kombineret med klinisk praksis.

Q2: Blandt patienter på ACEI/ARB, hvilke patienter bør erstattes med ARNI?

● For CKD-patienter, hvis blodtryk stadig er dårligt kontrolleret af ACEI/ARB, anbefales det at bruge ARNI i stedet for ACEI/ARB for yderligere at forbedre blodtrykskontrollen. En metaanalyse omfattende 5 randomiserede kontrollerede undersøgelser bekræftede, at sammenlignet med ACEI/ARB reducerede ARNI effektivt det gennemsnitlige siddende systoliske blodtryk med 5,41 mmHg (P<0.01) and="" the="" mean="" sitting="" diastolic="" blood="" pressure="" by="" 1.22="" mmhg=""><0.01) [2]="">

Derudover viste et 8-uges multicenter, åbent klinisk forsøg, at en uges behandling med ARNI reducerede kontor-SBP, DBP og PP hos svært hypertensive patienter med henholdsvis 18,7, 10,3 og 8,3 mmHg. Desuden fortsatte behandlingseffekten med et mere udtalt fald i blodtrykket i den 8. uge [3].

● For CKD-patienter med dårlig natlig blodtrykskontrol behandlet med ACEI/ARB, anbefales det at bruge ARNI i stedet for ACEI/ARB for yderligere at forbedre natlig blodtrykskontrol. En randomiseret kontrolleret undersøgelse af asiatiske hypertensive patienter viste, at behandling med ARNI i 8 uger var effektiv til at reducere natlig ambulatorisk SBP op til 16,14 mmHg[4].

Et multicenter, randomiseret, dobbeltblindt, aktivt kontrolleret, parallelgruppe PARAMETER-studie, der sammenligner virkningerne af ARNI og olmesartan på central hæmodynamik hos ældre patienter med systolisk hypertension. Undersøgelsen viste, at ARNI efter 12 uger reducerede natlig SBP signifikant sammenlignet med ARB [5].

● For CKD-patienter, som stadig har volumenoverbelastning med ACEI/ARB-behandling, anbefales det at bruge ARNI i stedet for ACEI/ARB-terapi for at forbedre volumenkontrollen.

ARNI anbefales til ikke-dialyse-CKD-patienter med hjertesvigt (HFrEF og HFpEF)

● Til CKD-patienter med hjerteinsufficiens kan ARNI anvendes i stedet for ACEI/ARB-behandling, så længe der ikke er kontraindikationer for at forbedre eGFR, reversere hjerteomdannelse og reducere risikoen for nyresygdom i slutstadiet og kardiovaskulære hændelser.

● For CKD-patienter med hjertesvigt, som har tendens til at øge serumkalium ved brug af ACEI/ARB, anbefales det at bruge ARNI i stedet for ACEI/ARB for at reducere risikoen for hyperkaliæmi efter at serumkalium er reduceret til normalområdet.

● For CKD patients with heart failure who are treated with ACEI/ARB with a significant increase in serum creatinine (increase >50 procent, eller større end eller lig med 266 µmol/L), anbefales det at seponere ACEI/ARB, overvåge nyrefunktionen, og nyrefunktionen er stabil eller forbedret. ARNI bruges derefter til at erstatte ACEI/ARB for at reducere risikoen for at komme ind i nyresygdom i slutstadiet.

Metabolisme og lægemiddelinteraktioner af ARNI in vivo

Spørgsmål 1: Er det nødvendigt at justere dosis, når ARNI anvendes til patienter med hypoalbuminæmi?

Når ARNI anvendes til patienter med hypoalbuminæmi (serumalbumin<25 g/l),="" it="" should="" be="" titrated="" from="" a="" low="" dose,="" and="" the="" dose="" and="" frequency="" of="" administration="" that="" are="" suitable="" for="" the="" patient="" within="" the="" dose="" safety="" range="" should="" be="">

Spørgsmål 2: Er det nødvendigt at justere dosis, når ARNI anvendes til patienter med leverinsufficiens?

Patienter med let nedsat leverfunktion (Child-Pugh klasse A) behøver ikke at justere startdosis, og patienter med moderat nedsat leverfunktion (Child-Pugh klasse B) bør reducere startdosis til det halve og gradvist øge dosis, hvis det tolereres. Forøg den administrerede dosis til den mest passende dosis. Anbefales ikke til patienter med svært nedsat leverfunktion.

Q3: Kan ARNI bruges i kombination med ACEI?

ARNI bør undgås i kombination med ACEI, og det anbefales at bruge ARNI 36 timer efter ACEI er stoppet.

Q4: Tages ARNI sammen med måltider? Påvirker det effekten?

Administration af ARNI sammen med mad havde ingen effekt på den kliniske effekt.