Diagnose og behandling af ANCA-associeret vaskulitisⅤ

Avacopan

Avacopan er et lille molekyle lægemiddel, der hæmmer C5a receptoren (C5aR1). Det blev godkendt af US Food and Drug Administration i 2021 som en adjuverende terapi for at inducere remission. I ADVOCATE-studiet fik patienterne en gennemsnitlig daglig glukokortikoiddosis på 47 mg i avacopan-gruppen og 52 mg i prednisongruppen 2 uger før randomisering, med et maksimum på 20 mg prednison om dagen på randomiseringstidspunktet. Baseline-prednisonbehandling i Avacopan-gruppen blev nedtrappet til seponering over 4 uger, mens glukokortikoidbehandling i kontrolgruppen blev nedtrappet til seponering over 20 uger. Behandling med Avacopan (eller placebo) fortsatte gennem uge 52. Det primære endepunkt blev defineret som remission og ingen brug af glukokortikoid i de første 4 uger med to-tidsintervaller (uge 2G og 52). Efter 2 uger var der ingen signifikant forskel i effekt mellem de to grupper, hvor henholdsvis 72 % og 70 % nåede det primære endepunkt; efter 52 uger var svarprocenterne for de to grupper henholdsvis 66 % og 55 % (p=0.007). I ADVOCATE-studiet blev rituximab ikke genindgivet efter 26 uger, og hvis rituximab, der nu er anerkendt af sundhedsmyndighederne som standardbehandling, blev genadministreret, kan resultaterne efter 52 uger være umulige at skelne.

Klik til Cistanche for nyresygdom

Hos patienter med nyresygdom steg estimeret glomerulær filtrationshastighed (eGFR) med i gennemsnit 7,3 ml/min/1,73 m² (avacopan-gruppe) og 4,1 ml/min/1,73 m² (prednison-gruppe) i uge 52 (p{{9} }.029), fandt 50 patienter med baseline eGFR mindre end eller lig med 20 ml/min/1·73m² (27 patienter blev randomiseret i avacopan-gruppen og 23 prednison-grupper), at den gennemsnitlige stigning i eGFR var 16,1 ml/min /1 ·73m² (avacopan) og 7,7 ml/min/1·73m² (prednison), hvilket yderligere understreger avacopans potentiale til at hjælpe med at forbedre genopretningen af ​​nyrefunktionen.

Efter 52 uger fik patienter i avacopan-gruppen en samlet dosis på 1,7 g glukokortikoider og 3,8 g i prednisongruppen, svarende til gennemsnitlige daglige doser på henholdsvis 5 mg og 13 mg. Derfor er det mere sandsynligt, at avacopan anvendes til behandling af alvorlig nyresygdom, og i denne sammenhæng er det afgørende at minimere eksponeringen af ​​glukokortikoid.

plasma udveksling

Plasmaudvekslingens rolle i behandlingen af ​​ANCA-associeret vaskulitis er fortsat kontroversiel. Resultaterne af MEPEX (2007 MEPEX randomiseret forsøg med plasmaudveksling eller højdosis methylprednisolon som supplerende terapi for svær renal vasculitis .pdf) offentliggjort i 2007 viste, at sammenlignet med regimet med intravenøse pulser af methylprednisolon, reducerede tilføjelsen af ​​plasmaerstatning risiko for nyresygdom i slutstadiet efter 12 måneder. Imidlertid var førsteårs dødelighed højere i begge grupper: 27 % i plasmaferesegruppen og 24 % i den intravenøse methylprednisolon-gruppe. Disse høje dødelighedsrater skyldes mere infektiøse komplikationer end karakteristika ved aktiv sygdom eller vaskulitiske komorbiditeter.

Det randomiserede (men ikke blindede) PEXIVAS-studie (2020 PEXIVAS Plasma Exchange and Glucocorticoids in Severe ANCA-Associated Vasculitis.pdf) omfattede 286 patienter med PR3 ANCA-associeret vasculitis og 418 patienter med MPO ANCA-associeret vasculitis, og dets primære endepunkt var endeligt. Slutstadiet af nyresygdom eller død. Begge udfald er komplikationer af ANCA-associeret vaskulitis, som, hvis de opstår, normalt ikke opstår i mindst flere år. I modsætning hertil opstår de positive virkninger af plasmaudveksling ved alvorligt pulmonalt og renalt syndrom sædvanligvis inden for de første par uger efter påbegyndelse af behandlingen. Derfor er det usandsynligt, at PEXIVAS vil vise vigtige og varige fordele ved plasmaudveksling, da standardbehandlinger for denne sygdomsmanifestation allerede har væsentlig effekt. Ydermere er det usandsynligt, at konceptet om, at plasmaudveksling, tilføjet til standardbehandling først i starten af ​​behandlingen, ville ændre resultaterne væsentligt år senere, vil blive vist i forsøg.

Otteogtyve procent af patienterne i plasmaudskiftningsgruppen og 31 % af patienterne i kontrolgruppen opnåede det primære endepunkt for nyresygdom i slutstadiet eller død i løbet af en gennemsnitlig opfølgning på 2,9 år (p=0.27 ). Disse resultater har ikke fået mange klinikere til at ændre deres syn på plasmaudvekslingens rolle, og læger, der ikke støttede plasmaudveksling før forsøget, citerede det som bevis på, at behandlingen ikke var umagen værd. Klinikere, der stadig tror på den potentielle værdi af plasmaudveksling, hævder, at forsøgene er uhensigtsmæssigt designet til at adressere den indstilling, hvor plasmaudskiftning er mest hensigtsmæssig, og derfor fortsætter de med at bruge plasmaudveksling. Derfor forbliver brugen af ​​plasmaferese en centerbaseret beslutning. Hvis det overhovedet bruges, bør det sandsynligvis bruges tidligt i behandlingen af ​​kritisk syge patienter og bør bruges i erfarne omgivelser, der er dygtige til at reducere den betydelige risiko for infektion.

En meta-analyse, der inkluderede forsøgsdata indsamlet over 40 år, rapporterede, at patienter med serumkreatininkoncentrationer større end eller lig med 3,4 mg/dL var mindre tilbøjelige til at udvikle nyresygdom i slutstadiet inden for 1 år, når plasmaudskiftning blev tilføjet til standardbehandling. Plasmaudvekslingsrelaterede infektioner blev også bekræftet.

Methotrexat

Methotrexat bruges til at inducere remission hos patienter, for hvem andre behandlinger er kontraindiceret, uvillige, dårligt tolererede eller utilgængelige. Fra 1992 til 2010 blev det hyppigt brugt til patienter med lokaliseret granulomatose med polyangiitis (panel), men brugen er faldet betydeligt siden rituximab blev godkendt til remissionsinduktion i 2011. Methotrexat ser ud til at være effektivt til at inducere remission, når det gives i kombination med glukokortikoider men er aldrig blevet testet mod glukokortikoid-alene behandling i kliniske forsøg med glukokortikoider. Sandsynligheden for sygdomsopblussen efter seponering af prednison synes at være høj. I visse kliniske situationer (f.eks. højden af ​​COVID-19-pandemien) kan methotrexat dog være en nyttig del af en remissionsinduktionsregime hos patienter uden alvorlig ANCA-associeret vaskulitis. Hos patienter med kronisk nyresygdom bør lægemiddeldosis reduceres, og ingen lægemiddeldosis bør gives til patienter med en eGFR mindre end eller lig med 30 ml/min/1·73m², da risikoen for methotrexat-toksicitet er øget i denne indstilling. .

Sammenfattende har tendensen i remissionsinduktionsstrategier for ANCA-associeret vaskulitis i løbet af de sidste 20 år skiftet fra afhængighed af cyclophosphamid til rituximab hos patienter med systemisk sygdom. Kortere forløb med glukokortikoider og regimer rettet mod fuldstændig reduktion og reduktion af glukokortikoider er også fremhævet, selvom klinikere stadig kan være alt for afhængige af disse regimer i praksis. Avacopan er et vigtigt supplement til induktion af remission og kan væsentligt forkorte varigheden af ​​glukokortikoid eksponering. Alle patienter, der gennemgår induktion af remission, bør bruge trimethoprim + sulfamethoxazol (TMP + SMX) eller andre passende antibiotikakure til profylakse under induktion af remission, da TMP + SMX ikke kun er effektiv til at forebygge Pneumocystis jiroveci-infektion Effektiv og også effektiv til at reducere forekomsten af bakterielle infektioner hos behandlede patienter med ANCA-associeret vaskulitis.

Vedligeholdelse af remission

Siden 2021 har retningslinjer og anbefalinger udstedt af American College of Rheumatology/Vasculitis Foundation (ACR/VF) og European League of Rheumatology Associations (EULAR) anbefalet brugen af ​​rituximab som førstelinjemiddel til at opretholde remission. MainRitsan1-studiet randomiserede patienter, der var nyligt diagnosticeret eller vendte tilbage til rituximab eller azathioprin efter induktionsbehandling med cyclophosphamid. Efter 28 måneders opfølgning oplevede 5 % (rituximab) og 29 % (azathioprin) af patienterne alvorligt tilbagefald, og sikkerhedsprofilerne for de to behandlingsregimer var sammenlignelige.

RITAZAREM-studiet inddelte tilfældigt patienter, som fik tilbagefald efter induktionsbehandling med rituximab, i to grupper. Den ene gruppe fortsatte med at tage rituximab, og den anden gruppe skiftede til azathioprin for at opretholde remission. I løbet af en opfølgningsperiode på mindst 3 måneder blev sygdomsgentagelse registreret hos 15 % af patienterne (tilbageværende) og 38 % af patienterne (skiftet), og færre alvorlige bivirkninger blev observeret i den resterende gruppe, der brugte rituximab-hændelse.

Hvis rituximab er kontraindiceret hos patienten, forbliver azathioprin en anden linje til at opretholde remission. Azathioprin spiller også en central rolle i behandlingen af ​​ANCA-associeret vaskulitis under graviditet, fordi stoffet anses for sikkert for gravide kvinder. RIME-studiet sammenlignede azathioprin plus kortikosteroider i 48 måneder versus seponering efter 24 måneder. Overordnede tilbagefald og alvorlige sygdomstilfald var hyppigere i gruppen, der modtog kortere behandlingsforløb, hvilket fremhævede effektiviteten af ​​forlænget azathioprin plus glukokortikoider til at opretholde remission.

I MAINRITSAN2-studiet blev vedligeholdelse af rituximab med faste intervaller (hver 6. måned) sammenlignet med skræddersyet dosering baseret på ændringer i ANCA-titere eller genkomst af CD19+ B-lymfocytter. Under opfølgningen blev antallet af infusioner reduceret til tre i den tilpassede behandlingsgruppe og fem i gruppen med fast interval. Selvom patienter i den tilpassede gruppe havde en højere frekvens af sygdomstilbagefald på 17 % sammenlignet med 10 % i den faste gruppe, var forskellen ikke statistisk signifikant. Hverken ACR/VF- eller EULAR-anbefalingerne understøtter tilpassede rituximab-regimer, men klinisk praksis varierer meget.

Derudover har COVID-19-pandemien også i høj grad påvirket hyppigheden af ​​rituximab-genbehandling, hvilket har fået klinikere til at blive mindre strenge med hensyn til at trække B-celleudtømning tilbage. Beslutninger om, hvorvidt eller hvornår der skal genbehandles med B-celle-udtømningsterapier, træffes i øjeblikket baseret på patientens opfattede risikofaktorer for sygdomsdebut og den potentielle indvirkning af sygdomsdebut på individet. For ANCA-associeret vaskulitis er intet enkelt respons vedligeholdelsesregime egnet til alle patienter.

Hvordan behandler Cistanche nyresygdom?

Cistancheer en traditionel kinesisk urtemedicin brugt i århundreder til at behandle forskellige helbredstilstande, herunder nyresygdom. Det er afledt af de tørrede stængler afCistanchedeserticola, en plante hjemmehørende i Kinas og Mongoliets ørkener. De vigtigste aktive komponenter i cistanche erphenylethanoidglykosider, echinacoside, ogakteosid, som har vist sig at have gavnlige virkninger på nyrernes sundhed.

Nyresygdom, også kendt som nyresygdom, refererer til en tilstand, hvor nyrerne ikke fungerer korrekt. Dette kan resultere i en ophobning af affaldsstoffer og toksiner i kroppen, hvilket fører til forskellige symptomer og komplikationer. Cistanche kan hjælpe med at behandle nyresygdom via flere mekanismer.

For det første har cistanche vist sig at have vanddrivende egenskaber, hvilket betyder, at det kan øge urinproduktionen og hjælpe med at fjerne affaldsstoffer fra kroppen. Dette kan hjælpe med at lindre byrden på nyrerne og forhindre ophobning af toksiner. Ved at fremme diurese kan cistanche også hjælpe med at reducere forhøjet blodtryk, en almindelig komplikation til nyresygdom.

Desuden har cistanche vist sig at have antioxidantvirkninger. Oxidativ stress, forårsaget af en ubalance mellem produktionen af ​​frie radikaler og kroppens antioxidantforsvar, spiller en nøglerolle i udviklingen af ​​nyresygdom. De hjælper med at neutralisere frie radikaler og reducere oxidativt stress og beskytter derved nyrerne mod skader. De phenylethanoidglycosider, der findes i cistanche, har været særligt effektive til at fjerne frie radikaler og hæmme lipidperoxidation.

Derudover har cistanche vist sig at have anti-inflammatoriske virkninger. Betændelse er en anden nøglefaktor i udviklingen og progressionen af ​​nyresygdom. Cistanches anti-inflammatoriske egenskaber hjælper med at reducere produktionen af ​​pro-inflammatoriske cytokiner og hæmmer aktiveringen af ​​inflammations obligatoriske veje og lindrer dermed inflammation i nyrerne.

Endvidere har cistanche vist sig at have immunmodulerende virkninger. Ved nyresygdom kan immunsystemet være dysreguleret, hvilket fører til overdreven betændelse og vævsskade. Cistanche hjælper med at regulere immunresponset ved at modulere produktionen og aktiviteten af ​​immunceller, såsom T-celler og makrofager. Denne immunregulering hjælper med at reducere inflammation og forhindre yderligere skade på nyrerne.

Desuden har cistanche vist sig at forbedre nyrefunktionen ved at fremme regenereringen af ​​nyrerør med celler. Renale tubulære epitelceller spiller en afgørende rolle i filtreringen og reabsorptionen af ​​affaldsprodukter og elektrolytter. Ved nyresygdom kan disse celler blive beskadiget, hvilket fører til beskadiget nyrefunktion. Cistanches evne til at fremme regenereringen af ​​disse celler hjælper med at genoprette den korrekte nyrefunktion og forbedre den generelle nyresundhed.

Ud over disse direkte virkninger på nyrerne, har cistanche vist sig at have gavnlige virkninger på andre organer og systemer i kroppen. Denne holistiske tilgang til sundhed er særlig vigtig ved nyresygdom, da tilstanden ofte påvirker flere organer og systemer. che har vist sig at have en beskyttende virkning på leveren, hjertet og blodkarrene, som ofte er påvirket af nyresygdom. Ved at fremme disse organers sundhed hjælper cistanche med at forbedre den generelle nyrefunktion og forhindre yderligere komplikationer.

Som konklusion er cistanche en traditionel kinesisk urtemedicin, der har været brugt i århundreder til at behandle nyresygdomme. Dens aktive komponenter har vanddrivende, antioxidante, anti-inflammatoriske, immunmodulerende og regenerative virkninger, som hjælper med at forbedre nyrefunktionen og beskytte nyrerne mod yderligere skade. , har cistanche gavnlige virkninger på andre organer og systemer, hvilket gør det til en holistisk tilgang til behandling af nyresygdom.