Diagnose og behandling af ANCA-associeret vaskulitisⅥ

Udfordringer under vedligeholdelse af remission

risiko for gentagelse

Flere kliniske parametre vides at påvirke risikoen for tilbagefald, for eksempel er patienter, der er PR3-ANCA-positive ved baseline, mere tilbøjelige til at få tilbagefald end dem, der er MPO-ANCA-positive ved baseline. Endvidere havde ANCA-negative patienter efter induktion af remission, uanset subtype ved baseline, længerevarende remissioner sammenlignet med ANCA-positive patienter. Derudover er overgangen fra ANCA-negativ til ANCA-positiv inden for 12 måneder efter den sidste rituximab-infusion og påvisning af cirkulerende B-celler (sædvanligvis ved fluorescensaktiveret cellesortering) risikofaktorer for tilbagefald. Endelig var lavere baseline eGFR forbundet med en lavere risiko for tilbagefald. Imidlertid er virkningen af ​​nyretilbagefald hos patienter med lavere eGFR ved baseline meget større end hos patienter med bedre bevaret eGFR på grund af den højere risiko for efterfølgende nyresygdom i slutstadiet. For eksempel viste en undersøgelse, at patienter med en gennemsnitlig serumkreatininkoncentration på 3,9 mg/dL ved baseline havde en ni gange større risiko for at udvikle nyresygdom i slutstadiet efter tilbagefald end patienter med tilsvarende niveauer af nyreinsufficiens ved baseline, som forblev i remission.

Klik til Cistanche for nyresygdom

Specifikke biomarkører, der indikerer risikoen for tilbagefald af sygdommen, er stadig i forskningsfasen og bruges endnu ikke i rutinediagnostik og behandling. I forbindelse med sygdomstilbagefald er aktiv glomerulonefritis imidlertid forbundet med en stigning i urinopløseligt CD163, og måling af denne markør skelner pålideligt vaskulitisk aktivitet fra andre årsager til akut nyreskade. I en undersøgelse af 149 patienter med ANCA-associeret glomerulonefritis var vedvarende hæmaturi efter 6 måneder forbundet med nyretilbagefald. En anden undersøgelse af gentagne nyrebiopsier med intervaller viste imidlertid, at selvom 60 % af patienterne med histologisk bekræftet aktiv sygdom ikke havde hæmaturi, havde 59 % af patienterne med inaktiv sygdom også hæmaturi. En anden undersøgelse af 535 patienter med nyresygdom fandt ingen statistisk signifikante forudsigelser for nyretilbagefald, hvilket tyder på, at de er svære at diagnosticere. Når der er stor mistanke om muligheden for recidiv, er tæt overvågning for øget proteinuri og hæmaturi gavnlig. C-reaktivt proteinkoncentration og erytrocytsedimentationshastighed er generelt forhøjet under tilbagefald, især primære. RAVE-studiet viste, at lave baseline-ekspressionsniveauer af opløselige immunkontrolpunkter (sTim-3, sBTLA og sCD27) forudsiger forekomsten af ​​sygdomstilbagefald hos patienter med PR3 ANCA-associeret vaskulitis behandlet med rituximab.

Nedsat vaccineeffektivitet og hypogammaglobulinæmi

Undersøgelser af rituximab-terapi til opretholdelse af remission og udviklingen af ​​COVID-19-pandemien styrker bekymringer om vedvarende B-celleudtømning, som har potentiale til at inducere sekundære immundefekter, reducere vaccineeffektivitet og øge livstruende sygdomsrisiko for COVID -19 infektion. Selvom det humorale respons på vaccinen var fraværende eller reduceret i løbet af de første 6 måneder efter rituximab-administration, forblev det cellulære immunrespons uændret.

Hypogammaglobulinæmi er en anden potentiel strategi, der fokuserer på vedvarende B-celleudtømning. For patienter behandlet med rituximab øges risikoen for hypogammaglobulinemi (defineret som serumimmunoglobulin G (IgG) koncentration mindre end 7 G/L og forbundet med en øget risiko for infektion) med rituximab. Den kan være større end 40 % 6 måneder efter induktionsbehandling . Andre risikofaktorer omfatter alder (stigninger hvert 10. år) og højere glukokortikoiddoser, der bruges til at inducere remission (pr. 10 mg stigning i prednison). Bekymring om hypogammaglobulinemi hos patienter behandlet med rituximab tyder på, at serum-IgG-koncentrationer bør måles før hver rituximab-applikation, og patienter med reducerede IgG-koncentrationer bør behandles i tæt samarbejde med en immunolog, og IgG-infusion kan være påkrævet.

Glukokortikoid toksicitet

Ved behandling af ANCA-associeret vaskulitis anses brugen af ​​glukokortikoider for at være uundgåelig. Kliniske forsøg offentliggjort i løbet af de sidste 4 år har evalueret sikkerheden og effektiviteten af ​​nye og etablerede lægemidler, der reducerer kumulativ glukokortikoid eksponering. For eksempel er PEXIVAS reduceret dosis regimet (2020 PEXIVAS Plasma Exchange and Glucocorticoids in Severe ANCA-Associated Vasculitis.pdf) ikke mindre effektivt end standarddosis regimet, reducerer signifikant den kumulative dosis af glukokortikoider, der kræves for at kontrollere sygdommen, og reducerer risikoen for alvorlig infektion. Alle tre store retningslinjer eller anbefalinger anerkender lavdosis-regimer som den nye standard for behandling.

ADVOCATE-studiet, som erstattede standard-prednison-aftrapning med avacopan i ANCA-associeret vaskulitis, markerer et vigtigt skridt fremad i vaskulitis-forsøg, fordi det bruger standardiserede metoder til at måle ændringer i glukokortikoid toksicitet. Avacopan-gruppen havde lavere glukokortikoid toksicitetsindeks (GTI) score 13 uger og 2 uger efter behandlingsstart.

Derudover overgik avacopan konventionelle standarder ved at reducere glukokortikoid toksicitet ved adskillige GTI-tærskler, inklusive en minimal klinisk vigtig forskel på 10 point.

I praksis opretholdes højdosis glukokortikoider ofte i længere perioder, og patienterne fortsætter ofte med vedligeholdelses-glukokortikoider. Derfor er patienter i den virkelige verden mere tilbøjelige til at modtage flere glukokortikoider end patienter i forsøg. Selvom patienter i ADVOCATE-studiet opfyldte det primære endepunkt senest efter 21 uger, fortsatte glukokortikoid-toksiciteten med at stige i avacopan- og prednison-grupperne på begge GTI-tidspunkter. Mere end 90 % af patienterne i forsøget oplevede glukokortikoid-toksicitet i uge 13 og 2. Disse resultater fremhæver behovet for strategier til yderligere at forkorte glukokortikoid-forløb og reducere brugen af ​​glukokortikoid, mens der stadig opnås og opretholdes sygdomskontrol.

Konklusion og Outlook

Behandlingen af ​​ANCA-associeret vaskulitis har gennemgået betydelige ændringer i det 21. århundrede. Denne gennemgang giver et overblik over udviklingen og væsentlige fremskridt i løbet af de sidste to årtier. I mange lande har standardiseringen af ​​serologisk testning for ANCA ført til tidligere diagnosticering, hvilket igen udmønter sig i bedre patientresultater. Banen for terapeutiske strategier, der bevæger sig væk fra cytotoksiske midler, er opmuntrende og vigtig, men på trods af omfattende bestræbelser på at reducere den samlede byrde af glukokortikoider, er den stadig for høj.

Nye terapeutiske strategier i de kommende år kan omfatte målretning af tilstødende B-celle-undergrupper ved hjælp af traditionelle anti-CD20-tilgange såsom obinutuzumab eller nye monoklonale antistoffer rettet mod CD19. Forskning i anti-CD19-rettet CAR-T-terapi for ANCA-associeret vaskulitis er i øjeblikket i hastig stigning. Andre B-celle-målrettede terapier sigter mod immunmodulering snarere end udtømning, og yderligere bestræbelser på at inhibere relevante komponenter i komplementvejen lover også som potentielle strategier. En anden attraktiv tilgang er at kompetitivt interferere med neonatale Fc-receptorer for hurtigt at reducere ANCA-titere og fremme sygdomskontrol. Der kan også være forbedringer i induktion og remission, med mere effektive og hurtigere metoder til at undertrykke sygdomsdebut tidligt, og metoder til at opretholde remission, som ikke kræver fortsat B-celleudtømning eller langvarig brug af glukokortikoider.

Patienter med ANCA-associeret vaskulitis har en høj sandsynlighed for fortsat progression over de næste 10 år. Imidlertid vil væsentlige fremskridt i evnen til at diagnosticere, behandle og overvåge ANCA-associeret vaskulitis kræve gennembrud i forståelsen af ​​sygdommens biologi. At belyse de underliggende mekanismer for ANCA-associeret vaskulitis vil kræve indsamling af tilstrækkeligt antal biologiske prøver fra velkarakteriserede patienter og afsendelse af disse prøver til laboratorier, der er bedst rustet til at løse de specifikke translationelle spørgsmål om ANCA-associeret vaskulitis.

Hvordan behandler Cistanche nyresygdom?

Cistancheer en traditionel kinesisk urtemedicin brugt i århundreder til at behandle forskellige helbredstilstande, herundernyresygdom. Det er afledt af de tørrede stængler afCistancheDeserticola, en plante hjemmehørende i Kinas og Mongoliets ørkener. De vigtigste aktive komponenter i cistanche erphenylethanoidglykosider, Echinacoside, ogakteosid, som har vist sig at have gavnlige effekter pånyresundhed.

Nyresygdom, også kendt som nyresygdom, refererer til en tilstand, hvor nyrerne ikke fungerer korrekt. Dette kan resultere i en ophobning af affaldsstoffer og toksiner i kroppen, hvilket fører til forskellige symptomer og komplikationer. Cistanche kan hjælpe med at behandle nyresygdom via flere mekanismer.

For det første har cistanche vist sig at have vanddrivende egenskaber, hvilket betyder, at det kan øge urinproduktionen og hjælpe med at fjerne affaldsstoffer fra kroppen. Dette kan hjælpe med at lindre byrden på nyrerne og forhindre ophobning af toksiner. Ved at fremme diurese kan cistanche også hjælpe med at reducere forhøjet blodtryk, en almindelig komplikation til nyresygdom.

Desuden har cistanche vist sig at have antioxidantvirkninger. Oxidativ stress, forårsaget af en ubalance mellem produktionen af ​​frie radikaler og kroppens antioxidantforsvar, spiller en nøglerolle i udviklingen af ​​nyresygdom. De hjælper med at neutralisere frie radikaler og reducere oxidativt stress og beskytter derved nyrerne mod skader. De phenylethanoidglycosider, der findes i cistanche, har været særligt effektive til at fjerne frie radikaler og hæmme lipidperoxidation.

Derudover har cistanche vist sig at have anti-inflammatoriske virkninger. Betændelse er en anden nøglefaktor i udviklingen og progressionen af ​​nyresygdom. Cistanches anti-inflammatoriske egenskaber hjælper med at reducere produktionen af ​​pro-inflammatoriske cytokiner og hæmmer aktiveringen af ​​inflammations obligatoriske veje og lindrer dermed inflammation i nyrerne.

Endvidere har cistanche vist sig at have immunmodulerende virkninger. Ved nyresygdom kan immunsystemet være dysreguleret, hvilket fører til overdreven betændelse og vævsskade. Cistanche hjælper med at regulere immunresponset ved at modulere produktionen og aktiviteten af ​​immunceller, såsom T-celler og makrofager. Denne immunregulering hjælper med at reducere inflammation og forhindre yderligere skade på nyrerne.

Desuden har cistanche vist sig at forbedre nyrefunktionen ved at fremme regenereringen af ​​nyrerør med celler. Renale tubulære epitelceller spiller en afgørende rolle i filtreringen og reabsorptionen af ​​affaldsprodukter og elektrolytter. Ved nyresygdom kan disse celler blive beskadiget, hvilket fører til beskadiget nyrefunktion. Cistanches evne til at fremme regenereringen af ​​disse celler hjælper med at genoprette den korrekte nyrefunktion og forbedre den generelle nyresundhed.

Ud over disse direkte virkninger på nyrerne, har cistanche vist sig at have gavnlige virkninger på andre organer og systemer i kroppen. Denne holistiske tilgang til sundhed er særlig vigtig ved nyresygdom, da tilstanden ofte påvirker flere organer og systemer. che har vist sig at have en beskyttende virkning på leveren, hjertet og blodkarrene, som ofte er påvirket af nyresygdom. Ved at fremme disse organers sundhed hjælper cistanche med at forbedre den generelle nyrefunktion og forhindre yderligere komplikationer.

Som konklusion er cistanche en traditionel kinesisk urtemedicin, der har været brugt i århundreder til at behandle nyresygdomme. Dens aktive komponenter har vanddrivende, antioxidante, anti-inflammatoriske, immunmodulerende og regenerative virkninger, som hjælper med at forbedre nyrefunktionen og beskytte nyrerne mod yderligere skade. , har cistanche gavnlige virkninger på andre organer og systemer, hvilket gør det til en holistisk tilgang til behandling af nyresygdom.