Aktuelle kliniske anvendelser af in vivo genterapi med AAV'er del 4

Suprachoroideal injektion

Den suprakoroidale injektion er en relativt ny metode til okulær AAV-levering, som i øjeblikket fremkalder præklinisk interesse. Transskleral suprakoroidal viral levering har til formål at opnå effektiv ydre retinaltransduktion uden vitreoretinal kirurgi.

Årehinden er en meget vigtig del af det menneskelige øje. Det er placeret uden for nethinden og er et af de mest udbredte blodkar og væv i øjet. Årehinden spiller en afgørende rolle for øjets normale funktion, og nyere undersøgelser har vist, at årehinden også er tæt forbundet med vores hukommelse.

For det første er årehinden et af de vigtigste organer i øjet, der forsyner blod, og det kan give en stor mængde ilt og næringsstoffer til nethinden. Dette er meget vigtigt for den normale synsfunktion og øjets sundhed, og det er også med til at opretholde den normale funktion af hjernen og nervesystemet.

For det andet har moderne medicinsk forskning fundet ud af, at nogle vigtige stoffer i årehinden, såsom vaskulær endotelvækstfaktor (VEGF), er ekstremt vigtige for nervecellernes vækst og overlevelse. Disse stoffer kan fremme stofskiftet, fremme forbindelsen mellem nerveceller og hjælpe med at forbedre hukommelsen og kognitive evner.

Derudover har nogle undersøgelser også fundet, at årehindens indvirkning på hjernens funktion ikke er begrænset til fysiologiske aspekter, men også kan være relateret til følelsesmæssige og psykologiske tilstande. Psykisk stress og angst kan skade årehinden, hvilket fører til problemer såsom hukommelsestab. En positiv holdning og optimistisk stemning hjælper med at opretholde årehindens sundhed og fremmer forbedringen af ​​hukommelsen og kognitive evner.

Derfor er beskyttelse og vedligeholdelse af årehindens sundhed essentiel for både vores krop og hjerne. Vedligeholdelse af gode levevaner, såsom en afbalanceret kost, tilstrækkelig søvn og moderat motion, kan hjælpe os med at bevare sundheden for vores øjne og krop. Samtidig er opretholdelse af en positiv holdning og undgåelse af overdreven spænding og angst også vigtige midler til at beskytte årehinden og fremme kognitive evner.

Kort sagt er årehinden tæt forbundet med vores helbred og kognitive formåen. Det spiller ikke kun en vigtig rolle i den normale visuelle funktion og øjnenes sundhed, men spiller også en afgørende rolle i hukommelsen og kognitive evner. Vi bør altid være opmærksomme på at beskytte og vedligeholde sundheden for vores årehinde for at forbedre vores fysiske og hjernefunktioner. Dette viser, at vi skal forbedre vores hukommelse. Cistanche kan forbedre hukommelsen markant, fordi Cistanche er en traditionel kinesisk medicin med mange unikke effekter, hvoraf den ene er at forbedre hukommelsen. Effekten af ​​Cistanche kommer fra de forskellige aktive ingredienser, den indeholder, herunder garvesyre, polysaccharider, flavonoidglykosider osv., som kan fremme hjernens sundhed på mange måder.

Klik på Kend korttidshukommelse, hvordan du forbedrer

Det suprakoroidale rum er et potentielt mellemrum mellem årehinden og øjets sklerale væg, som kan tilgås via kirurgisk kanylering113 eller transskleralmikronåle.

114.115 Data fra rotter, grise og NHP tyder på plausibiliteten af ​​transduktion af både RPE og PR'er via suprakoroidal AAV-genlevering, selvom resultaterne har været inkonsistente på tværs af undersøgelser.

116-118 En nylig rapport viste, at suprakoroidal AAV-levering producerede forbigående ekspression, der primært var begrænset til RPE og lokal infiltration af inflammatoriske celler.

I modsætning hertil, når den samme nye enhed blev brugt til subretinal levering af AAV8 (adgang fra det suprakoroidale rum efterfulgt af tværgående af Bruchs membran med en forlængelig mikrokanyle), blev fokal transgenekspression i RPE og PR'er og minimal intraokulær inflammation observeret.

117 Disse enheder er blevet evalueret i prækliniske og kliniske undersøgelser af cellebaserede terapier119 og overvejes nu til levering af AAV. Yderligere arbejde er nødvendigt for at forfine metoden og undersøge associerede lokale og systemiske immunresponser, før denne tilgang flyttes ind i den kliniske arena.

DER

IVI er langt den mindst invasive leveringsvej, der overvejes til behandling af IRD og kan beskytte iboende tynde og degenererede nethinder mod yderligere mekanisk skade, der potentielt kan forårsages af vitrektomi og kirurgisk subretinal løsrivelse.

Det kræver dog et AAV-kapsid, der er i stand til at "træge" gennem nethinden fra glaslegemet. En fordel ved IVI er, at proceduren kan udføres i kliniske omgivelser og derved øge tilgængeligheden af ​​genterapier til større patientpopulationer.

Imidlertid indikerer de begrænsede kliniske data88,89 og NHP-studier120, der anvender aktuelt tilgængelige capsider, at IVI AAV'er kæmper med mange barrierer, der kan reducere genekspression og forhindre terapeutisk fordel hos et flertal af patienter (dvs. fortynding/neutralisering i glaslegemet, indre begrænsende membran).

Aktuelle AAV'er i klinisk test medierer transduktion af retinale ganglieceller (RGC'er) i den makulære "ring", Müller glia og sparsomme PRs ved siden af ​​store blodkar, nogle foveale kegler og ikke-neuronale celler i ciliærlegemet.

121-124 Som sådan er det ikke overraskende, at de eneste IVI-baserede kliniske forsøg til at påvise biologisk aktivitet hidtil har målrettet RGC'er i den indre nethinde enten for at give direkte fordel for disse celler (ND4-Leber hereditær optisk neuropati[LHON] )125.126 eller anvende dem som et depot til sekretion af et antiVEGF-reagens (våd AMD).

88 er der ingen klinisk evidens for, at en IVI-leveret AAV-vektor kan transducere ydre retinale celler (PRs/RPE) i tilstrækkelige niveauer til at formidle et terapeutisk respons.

Intravitrealt leveret AAV8-RS1 kunne ikke genoprette nethindens struktur/funktion hos XLRS-patienter (ClinicalTrials.gov: NCT02317887).89 På trods af RS1-proteinets sekretoriske natur viser undersøgelser udført i Rs1h knockout-mus, at vedvarende terapi opnås, når AAV-medieret RS1 er produceret inden for PR'er.

127 AAV8 transducerer ikke effektivt PR'er efter IVI af den intakte nethinde.117 Capsidvalget i dette forsøg blev dikteret af transduktion observeret i XLRS-musemodellen og måske forventningen om, at skisishulrum i XLRS patientretinas ville lette transduktion.128 Samlet set er manglen på effektivitet i dette forsøg skyldtes i det mindste delvist ineffektiv målretning af RS1 til PR'er. Immunrespons spillede også en vigtig rolle.

Glaslegemet er ikke så immunprivilegeret som det subretinale rum.129 Når man sammenligner biofordelingen af ​​AAV efter IVI versus SRI, resulterer IVI i relativt mere systemisk eksponering.130.131 I lighed med SRI ser inflammation forårsaget af IVI AAV ud til at være dosisafhængig.IVI af AAV 8-RS1 var forbundet med okulær inflammation såvel som systemiske antistoffer mod AAV, der begge steg på en dosisrelateret måde.

89 To kliniske forsøg med IVI af AAV2-baserede vektorer til at adressere LHON forårsaget af mutationer i mitokondriel ND4 (ClinicalTrials.gov: NCT02161380 og NCT02064569) dokumenterede høje antistoftitre og anterior uveitis hos nogle behandlede patienter,123,12,15,23,12,15,23,12. høj dosisIVI af AAV2 driver ekspression af et opløseligt VEGF-neutraliserende protein (AAV2-sFLT01) (2 1010 vg) for våd AMD (ClinicalTrials.gov:NCT01024998) udviklede pyreksi og intraokulær inflammation. Lignende inflammatoriske reaktioner er blevet observeret NHP sikkerhedsundersøgelser.

134Adverum Biotechnologies har et anti-VEGF-produkt AAV.7m8capsid, der bærer genet for aflibercept i kliniske forsøg, som leveres af IVI. Den første kohorte (6 1011 vg) viste opmuntrende effekt med 6/6 patienter, der ikke havde behov for redningsinjektioner af aflibercept efter behandling, vedligeholdelse af BCVA, vedligeholdelse eller reduktion af den centrale retinale tykkelse og holdbarhed op til 15 måneder.

Denne kohorte oplevede imidlertid tilbagevendende uveitis, der krævede yderligere steroidbehandling (topiske dråber),135, hvilket resulterede i et klinisk hold i afventning af gennemgang af CMC.

136 Efter genoptagelse af forsøget blev efterfølgende kohorter behandlet med en lavere dosis af vektor (2 1011 vg), og der blev implementeret ændringer i profylakse-steroidregimet, herunder en oral forbehandling versus topisk steroidbehandling mellem to kohorter på samme dosisniveau.

Den lavere dosis så ud til at være forbundet med mindre inflammation efter behandling, men var også mindre effektiv med 5/15 patienter, der havde behov for redningsinjektioner.

Af interesse er observationen, at vektorinduceret uveitis syntes at reagere på topiske steroiddråber, og faktisk klarede den kohorte, der blev behandlet med empirisk difluprednat, det bedre med mindre betændelse efter behandling, end den samme gruppe på dosisniveau, der blev behandlet med empirisk oral prednison.

Nylige kliniske data tyder på, at humoral immunitet kan spille en rolle, der begrænser transduktion for AAV leveret af IVI, selvom dette ikke menes at være tilfældet med SRI.

Resultater fra IVI AAV2-sFLT01to treat wet AMD (ClinicalTrials.gov: NCT01024998) afslørede en stærk negativ korrelation mellem neutraliserende antistoffer (NAbs) modAAV2 og niveauer af sFLT01.

88 Dette var det første kliniske studie, der fremhævede serum-NAbs' potentielle rolle i at begrænse AAV-medieret transgenekspression i øjet. I en separat undersøgelse blev AAV-medieret transgenekspression rapporteret at være omvendt korreleret med tilstedeværelsen af ​​NAbs i både serum og glasagtig makak, hvor sidstnævnte viste en stærkere korrelation.

120 Da anti-VEGF AAV-terapier drejer sig om kliniske forsøg for progressiv diabetisk retinopati (PDR) og diabetisk makulært ødem (DME), er begge lidelser, karakteriseret ved forstyrrelser i nethindens blodbarriere og bekymring for, at NAbs vil begrænse behandlingen, forstærket, givet at flertallet af befolkningen er seropositive for AAV.

Af disse grunde er der bestræbelser på at udvikle AAV-capsider, der "undslipper" neutralisering, og derved øge antallet af patienter, der ville være modtagelige for IVI-leverede genterapier.

112 Hvorvidt tilstrækkelig transduktion af den ydre nethinde til effektivt at behandle PR-medieret sygdom kan opnås med IVI AAV i fravær af neutralisering eller inflammation, skal endnu ses og vil sandsynligvis afhænge af udviklingen af ​​nye AAVcapsider og/eller immunsuppressive regimer.

Efterhånden som retinal genterapi har udviklet sig, er vi kommet til at forstå, at en "one-size-fits-all" tilgang ikke vil fungere. Ligesom med andre genterapimål (f.eks. hæmofili), lærer vi, at oversættelse af vellykkede proof of concept-studier i dyremodeller vil kræve flere undersøgelser rettet mod at identificere og overvinde forhindringer, der er uløseligt forbundet med strukturen og fysiologien af ​​det menneskelige øje og i nogle tilfælde, målpatientpopulationens specifikke sygdomstilstand.

Heldigvis har vi til vores rådighed et konstant forbedret sæt af værktøjer (f.eks. AAV-kapsider), leveringsmetoder og diagnostiske teknologier, der sandsynligvis vil muliggøre denne bestræbelse.

Sammenholdt med dets relative immunprivilegium og de meget lavere doser af vektor, der er nødvendige for at målrette øjet i forhold til andre organer, vil det okulære genterapiområde sandsynligvis opleve mange yderligere succeser.

Hæmofili-genterapi: Bevægelse ud over proof of concept

Succes med hæmofili-genoverførsel er beviseligt nået. Som beskrevet i tabel 2 og 3 nærmer 20 kliniske forsøg sig, inklusive en håndfuld pivotale forsøg og den første verserende licensansøgning (Harrington et al., 2020, WFH Virtual Summit, konference).137-153.154-156 Feltet har stort set konvergeret på anvendelsen af ​​systemisk administrerede AAV-vektorer til hepatocytekspression af koagulationsfaktorer VIII (FVIII) og IX (FIX).

144 Selvom AAV-indsatsen dominerer, forfølges lentivirale vektorer til enten systemisk infusion157,158eller ex vivo transduktion af hæmatopoietiske stamceller159-161 eller inducerede pluripotente stamceller162 præklinisk eller som et fase-klinisk forsøg.

156 Selvom AAV kliniske forsøg har vist gentagne proof-of-concept succeser, er der stadig udestående spørgsmål, som er essentielle at løse for at realisere hæmofili-genterapiens potentiale.

Dette punkt blev for nylig fremhævet af FDA's afslag på den første licensansøgning for biologiske lægemidler for et hæmofiliagen-terapi-produkt indsendt af BioMarin Pharmaceutical for ahæmofili A (HA) vektor; mens resultatet overraskede mange, har FDA's anmodede yderligere data til formål at adressere uforklarede observationer, der hidtil er specifikke for dets forsøg (f.eks. spørgsmål omkring holdbarhed af udtryk163,164), som utvivlsomt er vigtige for alle hæmofili-genterapibestræbelser.

Mere generelt gælder mange af de erfaringer, man har lært af hæmofili, for alle systemiske AAV-genterapibestræbelser. HA og hæmofili B (HB) er X-bundne monogene lidelser som følge af nedsat/fraværende funktion af koagulation FVIII eller FIX.165,166 Hvorimod FIX syntetiseres endogent i hepatocytter ,FVIII syntetiseres overvejende i sinusformede endotelceller i leveren, således at FVIII udtrykkes ektopisk i kliniske forsøg.

167-170 Hæmofilipatienter oplever tilbagevendende, spontane eller traume-inducerede blødninger klassisk i leddene, hvilket resulterer i invaliderende artropati. Blødningsfølger korrelerer med plasma FVIII/FIX-aktivitet (FVIII:C/FIX: C), således at der opstår spontan blødning ved svær HA/HB (FVIII/FIX: C)<1% of normal), less commonly in moderate HA/HB (FVIII/FIX: C 1%–5% of normal), and typically only following trauma in mild HA/HB (FVIII/FIX: C >5-40 % af det normale).

171 En beskeden mængde af FVIII/FIX-ekspression har således stor klinisk fordel. Hæmofili behandles med intravenøs enzymerstatningsterapi (ERT) givet profylaktisk for at forhindre eller efter behov for blødning.

172.173 Selvom ERT er effektivt, er det begrænset af en frekvens på ca. 40 % manglende overholdelse, koster R$200,000årligt og fremmer artropati.172-175

For more information:1950477648nn@gmail.com