Konsensusanbefalinger til behandling af kronisk forstoppelse

Kronisk obstipation kan opdeles i primær (eller idiopatisk, funktionel) og sekundær (sekundær til organiske sygdomme eller forårsaget af lægemidler), og førstnævnte diskuteres hovedsageligt her. Forstoppelse er et globalt problem, og håndteringen heraf er også i fokus for det kliniske arbejde. Så hvad er de "lignende synspunkter", og hvad er de "lokale karakteristika" i retningslinjernes konsensus om behandling af kronisk forstoppelse i ind- og udland?

Klik til bedste afføringsmiddel mod forstoppelse

Sygdomsbyrde med kronisk forstoppelse

Kronisk forstoppelse er en af ​​de mest almindelige sygdomme i fordøjelsessystemet. Ifølge udenlandske rapporter er prævalensen af ​​funktionel obstipation hos voksne 14 % [3], kvinder er højere end mænd, og ældre er højere end unge. Den seneste meta-analyse i mit land viser, at den samlede forekomst af kronisk forstoppelse blandt voksne kinesiske er 10,9 %, og den stiger år for år [4].

Funktionel obstipation refererer til forstoppelse forårsaget af sekundære faktorer, som er forårsaget af en række patofysiologiske mekanismer, herunder intestinal motilitetsforstyrrelse, intestinal sekretionsforstyrrelse, ændringer i visceral følsomhed, bækkenbundsmuskeldysfunktion og enterisk nervesystem Forstoppelse forårsaget af dysfunktion kan opdeles i normal transit type (NTC), langsom transit type (STC), type afføringsforstyrrelse og blandet type [1,2], hvor NTC type er den mest almindelige. Der er dog overlapninger og krydsninger mellem forskellige undertyper af obstipation, og overgange kan forekomme i forskellige perioder.

Patienter med kronisk funktionel obstipation er ofte ledsaget af andre funktionelle mave-tarmsygdomme og har en øget risiko for angst, depression, tvangslidelser og andre psykiske lidelser. Nogle patienter har utilfredsstillende behandlingseffekter, tilbagevendende sygdomme og betydelige negative effekter på deres livskvalitet. Samtidig medfører kronisk forstoppelse også en stor belastning for det medicinske system.

Behandlingen af ​​kronisk forstoppelse fører til det samme mål: trin-for-trin og kaskade

Når diagnosen kronisk funktionel obstipation er bekræftet, og patienten ikke har nogen alarmsymptomer, følger de nuværende konsensusretningslinjer i forskellige regioner lignende behandlingsprincipper og -strategier.

Et væsentligt træk ved kronisk funktionel obstipation er, at familiens selvmedicinering udgør en stor del. De fleste patienter har allerede tilpasset deres kost eller købt håndkøbsbehandling, før de søger hjælp hos en læge, og de søger receptpligtig behandling, efter at effekten ikke er god. Denne "traditionelle" proces er helt i tråd med den behandlingsstrategi for kronisk forstoppelse, der anbefales af de nuværende store retningslinjer: trin-for-trin og kaskade.

Trin 0, Grundlæggende intervention: Starter med kost- og livsstilsjusteringer, som er grundlaget for behandling af kronisk forstoppelse

Det antages generelt, at forstoppelse er relateret til dårlige levevaner. Selvom konklusionerne af relevante undersøgelser ikke er helt konsistente, mener forskellige retningslinier og ekspertkonsensus, at ikke-medicinsk behandling er grundlaget og det første skridt i behandlingen af ​​kronisk funktionel obstipation. Det første trin bør implementeres før den diagnostiske undersøgelse. Ikke-farmakologisk behandling omfatter primært patientuddannelse og kost- og livsstilsændringer, herunder:

(1) Øg fysisk aktivitet. Gøres bedst om morgenen.

(2) Toilettræning. Det anbefales, at patienter med forstoppelse forsøger at få afføring om morgenen og inden for 2 timer efter måltider; ignorer ikke ønsket om at gøre afføring; koncentrere sig om afføring på toilettet; indtag en hugsiddende afføringsstilling; og bliv ikke på toilettet i mere end 5-10 minutter.

(3) Diæt. Øg gradvist indtaget af kostfibre (især opløselige fibre), det anbefalede fiberindtag er 25-30g pr. dag; drik mere vand, 1.5-2 L/dag. Forøgelse af kostfibre er dog ikke effektiv for patienter med langsom transitforstoppelse eller ildfaste afføringsforstyrrelser.

Trin 1, Førstelinjes medicinsk terapi (bulk og osmotiske afføringsmidler)

Når de generelle tiltag gribes ind i 4 til 8 uger, og forstoppelsen ikke forbedres, bør specifikke lægemidler anvendes trin for trin for at fremme regelmæssig afføring i kombination med patientens tilstand og type af forstoppelse. Førstevalgsvalget er milde og sikre afføringsmidler (for det meste håndkøbsmedicin), såsom bulk-laksantia og osmotiske afføringsmidler. I forstoppelsesbehandlingens kaskadeproces i WGO-retningslinjerne er fibertilskud et trin efter kostanbefalinger uanset tilgængeligheden af ​​regionale ressourcer.

Volumetriske afføringsmidler kaldes ofte bulking agents i engelsk litteratur og opdeles i opløselige fibre (psyllium og semisyntetisk polycarbophil calcium, methylcellulose osv.) og uopløselige fibre (såsom hvedeklid). Disse lægemidler har en afførende virkning ved at tilbageholde vand i afføringen, hvilket øger afføringens vandindhold og volumen. Blandt dem kan opløselige fibre, såsom polycarbophil calcium, absorbere 60 til 100 gange sin vægt i det svage alkaliske miljø i tarmkanalen og danne en hydrofil gel i tarmkanalen for at deltage i dannelsen af ​​afføring, hvilket gør afføringen løs. og blød og nem at passere. Derudover absorberes polycarbophil calcium ikke i fordøjelseskanalen og er ikke let gæret. Det er sikkert til langtidsbrug og hjælper patienter med at etablere gode afføringsvaner [12].

Fordelene og skaderne ved uopløselige fibre såsom hvedeklid ved forstoppelse er stadig kontroversielle, især for IBS-C-patienter, hvilket kan forværre symptomerne og have potentielt negative virkninger.

Virkningsprincippet for osmotiske afføringsmidler er at danne en hypertonisk tilstand i tarmkanalen, absorbere vand, øge mængden af ​​afføring og stimulere tarmperistaltikken. Det er førstevalgsvalget til langvarig vedligeholdelsesbehandling af funktionel obstipation. Disse lægemidler omfatter hovedsageligt polyethylenglycol og ikke-absorberbare sukkerarter (såsom lactulose). Blandt dem er polyethylenglycol det første valg, der anbefales af indenlandske og udenlandske retningslinjer. Det er bedre end lactulose til at forbedre hyppigheden af ​​afføring, afføringsegenskaber og mavesmerter og er sikkert til langvarig brug. og godt tolereret.

Trin 2, anden linjes lægemiddelbehandling (bjærgningsterapi)

For patienter med vedvarende symptomer efter grundlæggende intervention og førstelinjebehandling med lægemiddel, efter at have udelukket compliance-problemer, skal den specifikke mekanisme og type forstoppelse udforskes og identificeres, og redningsbehandling bør målrettes. Stimulerende afføringsmidler (bisacodyl, phenolphthalein, anthraquinoner, ricinusolie osv.) var almindeligt anvendt i fortiden, men kortvarig, intermitterende brug anbefales kun på grund af de potentielle sikkerhedsrisici ved langvarig brug af disse lægemidler.

I de senere år er en række nye lægemidler blevet godkendt i ind- og udland til behandling af funktionel obstipation og forstoppelse-dominerende irritabel tyktarm og er hurtigt blevet promoveret i klinisk brug, primært inklusive ①sekretagoger (linaclotide, lubiprostone, plecanatid) gennem forskellige mekanismer til at fremme udskillelsen af ​​tarmsaft, øge mængden af ​​afføring, og derved fremme intestinal transit. ② Nyt prokinetisk lægemiddel (prucaloprid). Prucalopride er en meget selektiv 5-HT4-receptoragonist, der kan fremme gastrisk tømning, tyndtarmstransit og colontransit hos patienter med forstoppelse uden anorektal dysfunktion.

Afhængigt af sværhedsgraden og typen af ​​forstoppelse bør andre passende lægemidler tilføjes eller erstattes baseret på den oprindelige behandling. Når et lægemiddel er ineffektivt, kan andre lægemidler med forskellige mekanismer skiftes, eller lægemidler med forskellige mekanismer kan bruges i kombination.

Trin 3, tværfaglig intervention, kirurgisk behandling

Patienter med refraktær obstipation, som ikke reagerer på konservativ behandling, skal henvises til et hospital på højere niveau, gennemføre relevante undersøgelser, gennemføre tværfaglige konsultationer og kombinere medicin om nødvendigt. For patienter med refraktær obstipation, som ikke reagerer på lægemiddelbehandling, kan neuromodulationsterapi såsom sakral nervestimulation forsøges. Kirurgisk behandling bør kun overvejes til patienter, som stadig er ineffektive efter standardiseret og systematisk omfattende medicinsk behandling, og hvis obstipationssymptomer alvorligt forstyrrer deres livskvalitet, og som har klare morfologiske og/eller funktionelle abnormiteter, som er indikeret ved relevante undersøgelser. Dette er det sidste "ly" for funktionel forstoppelse ".

Søger fælles fodslag og forbeholder sig forskelle i behandlingen af ​​kronisk forstoppelse: fleksibel anvendelse af forskellige behandlingsmetoder

Selvom der er flere fællestræk end forskelle mellem de forskellige retningslinjer, er der helt sikkert forskelle mellem dem. For bedre at kunne vejlede lokal klinisk praksis skal retningslinjer tilpasses og justeres i lyset af lokale karakteristika, som er kilden til forskelle.

Som nævnt i AGA2013-vejledningen omfatter fibrene i "øgende fiberindtag" både kostfibre og fibertilskud (hovedsageligt opløselige fibre). Dette minder os om, at tidspunktet for brugen af ​​psyllium og polycarbophil calcium i volumetriske afføringsmidler kan flyttes fremad, integreres i livsstilsjusteringer og blive en integreret del af den grundlæggende behandling af kronisk forstoppelse.

For de tre typer lægemidler, der anvendes som redningsterapi, mener ESNM2020-konsensus, at den foretrukne type bør afhænge af patientens sygdomskarakteristika, omkostnings-/effektivitetsevaluering af lægemidlet og lokale præferencer; konsensus i mit land er "stærkt anbefalet" for stimulerende afføringsmidler, og for Lina Nye lægemidler såsom linaclotide er "anbefalet", som kan være påvirket af faktorer såsom utilstrækkelig erfaring med anvendelse af nye lægemidler i mit land og begrænset tilgængelighed af narkotika; Linaclotide anbefales som et andenlinjelægemiddel i Hongkong-konsensus i Kina (tilgængelige seksuelle årsager), mens stimulerende afføringsmidler anbefales som et co-salvage-regime til ikke-farmakologisk, første- og andenlinjebehandlingsrefraktær.

Et andet eksempel er kinesisk urtemedicin, moxibustion, akupunktur osv., som ofte søges af patienter i østlige lande. Vores lands retningslinjer anbefaler, at "kinesisk medicin har en vis effekt på at forbedre symptomerne på kronisk forstoppelse." Men i betragtning af utilstrækkelig evidensbaseret medicinsk evidens, er disse metoder ikke blevet anbefalet i konsensus af vestlige retningslinjer, og store stikprøver, veldesignede undersøgelser af højere kvalitet er nødvendige for at bekræfte dem.

Som konklusion er forstoppelse en heterogen, multisymptomatisk, multifaktoriel sygdom. I øjeblikket er der ringe forskel på retningslinjer og konsensus fra forskellige lande vedrørende diagnosticering, klassificering og behandling af kronisk forstoppelse, og de følger lignende principper og strategier. Der er dog også subtile forskelle mellem retningslinjekonsensus i forskellige regioner. Nogle af disse forskelle afspejler forskellene i medicinsk niveau, men flere er forårsaget af lokalbefolkningens karakteristika, samfundet, stoftilsyn og så videre. Vi skal fleksibelt anvende retningslinjens anbefalinger på en fornuftig og velbegrundet måde og skræddersy "skræddersyede" behandlingsplaner efter patienternes specifikke karakteristika. Dette er den eneste måde at virkelig forstå og bruge retningslinjerne.

Naturlig urtemedicin til lindring af forstoppelse-Cistanche

Cistanche er en slægt af parasitære planter, der tilhører familien Orobanchaceae. Disse planter er kendt for deres medicinske egenskaber og har været brugt i traditionel kinesisk medicin (TCM) i århundreder. Cistanche-arter findes overvejende i tørre og ørkenområder i Kina, Mongoliet og andre dele af Centralasien. Cistanche-planter er kendetegnet ved deres kødfulde, gullige stængler og er højt værdsat for deres potentielle sundhedsmæssige fordele. I TCM menes Cistanche at have styrkende egenskaber og bruges almindeligvis til at nære nyrerne, øge vitaliteten og understøtte seksuel funktion. Det bruges også til at løse problemer relateret til aldring, træthed og generelt velvære. Mens Cistanche har en lang historie med anvendelse i traditionel medicin, er videnskabelig forskning om dens effektivitet og sikkerhed igangværende og begrænset. Det er dog kendt for at indeholde forskellige bioaktive forbindelser såsom phenylethanoidglycosider, iridoider, lignaner og polysaccharider, som kan bidrage til dets medicinske virkninger.

Wecistanche'scistanche pulver, cistanche tabletter, cistanche kapsler, og andre produkter er udviklet vhaørkencistanchesom råvarer, der alle har en god effekt på at lindre forstoppelse. Den specifikke mekanisme er som følger: Cistanche menes at have potentielle fordele til at lindre forstoppelse baseret på dens traditionelle anvendelse og visse forbindelser, den indeholder. Mens videnskabelig forskning specifikt om Cistanches effekt på forstoppelse er begrænset, menes det at have flere mekanismer, der kan bidrage til dets potentiale til at lindre forstoppelse. Afførende effekt:Cistanchehar længe været brugt i traditionel kinesisk medicin som et middel mod forstoppelse. Det menes at have en mild afføringseffekt, som kan hjælpe med at fremme afføring og fremkalde forstoppelse. Denne effekt kan tilskrives forskellige forbindelser fundet i Cistanche, såsom phenylethanoidglycosider og polysaccharider. Fugtning af tarmene: Baseret på traditionel brug anses Cistanche for at have fugtgivende egenskaber, specifikt rettet mod tarmene. Den fremmer hydrering og smøring af tarmene og kan hjælpe med at blødgøre værktøj og lette passagen og derved lindre forstoppelse. Anti-inflammatorisk virkning: Forstoppelse kan nogle gange være forbundet med betændelse i fordøjelseskanalen. Cistanche indeholder visse forbindelser, herunder phenylethanoid glycosider og lignaner, der menes at have anti-inflammatoriske egenskaber. Ved at reducere betændelse i tarmene kan det hjælpe med at forbedre afføringens regelmæssighed og lindre forstoppelse.

Referencer:

1. Kinesisk konsensus funktionel gastroenterologi Collaborative Group of Gastrointestinal Dynamics Group, Digestive Diseases Branch of Chinese Medical Association. Konsensusudtalelse fra kinesiske eksperter i kronisk forstoppelse (2019, Guangzhou). Chinese Journal of Digestion. 2019.39(9):577-598.

2. Chinese Medical Association, Chinese Medical Association Magazine, Chinese Medical Association Gastroenterology Branch, Chinese Medical Association General Medicine Branch, Chinese Medical Association "Chinese Journal of General Practitioners" redaktionsudvalg, ekspertgruppe for udarbejdelse af primær diagnose og behandlingsretningslinjer for fordøjelsessystem sygdomme.Retningslinjer for primær diagnose og behandling af kronisk obstipation (2019). Chinese Journal of General Practitioners, 2020,19(12):1100-1107.

3. Suares NC, Ford AC. Prævalens af og risikofaktorer for kronisk idiopatisk forstoppelse i samfundet: systematisk gennemgang og meta-analyse. Am J Gastroenterol. 2011;106(9):1582-1592.

4. Yang Zhi, Wu Chenxi, Gao Jing, et al. Metaanalyse af forekomsten af ​​kronisk forstoppelse hos kinesiske voksne. Chinese General Medicine, 2021, 24(16):2092-2097.

5. Camilleri M, Ford AC, Mawe GM, et al. Kronisk forstoppelse. Nat Rev Dis Primere. 2017;3:17095. Udgivet 14. december 2017. doi:10.1038/nrdp.2017.95

6. WGO World Gastroenterology Organization Practice Guidelines: Forstoppelse. 2007. https://www.worldgastroenterology.org/guidelines

7. AGA American Gastroenterological Association, Bharucha AE, Dorn SD, Lembo A, Pressman A. American Gastroenterological Association medicinsk holdningserklæring om forstoppelse. Gastroenterologi. 2013;144(1):211-217.

8. ACG Ford AC, Moayyedi P, Lacy BE, et al. American College of Gastroenterology monografi om håndtering af irritabel tyktarm og kronisk idiopatisk forstoppelse. Am J Gastroenterol. 2014;109 Suppl 1:S2-S27.

9. Wu JCY, Chan AOO, Cheung TK, et al. Konsensuserklæringer om diagnose og håndtering af kronisk idiopatisk forstoppelse hos voksne i Hong Kong. Hong Kong Med J. 2019;25(2):142-148.

10. Shin JE, Jung HK, Lee TH, et al. Retningslinjer for diagnose og behandling af kronisk funktionel obstipation i Korea, 2015 revideret udgave. J Neurogastroenterol Motil. 2016;22(3):383-411.

11. Serra J, Pohl D, Azpiroz F, et al. European Society of neurogastroenterology and motility guidelines on functional obstipation hos voksne. Neurogastroenterol Motil. 2020;32(2):e13762.

12. Han Zhenjie, Yuan Yaozong. Farmakologisk og klinisk forskning af polycarbophil calcium. Chinese Journal of New Drugs and Clinics. 2012.31(6):291-294.