Klinisk status for aktivt D-vitamin og ernæringsmæssigt D-vitamin ved behandling af kronisk nyresygdom

Fremkomsten af ​​"D-vitamin-receptoraktivatoren" (VDRA) i 1980'erne er blevet det foretrukne lægemiddel til behandling af kronisk nyresygdom (CKD) kompliceret af sekundær hyperparathyroidisme, hvilket signifikant forbedrer overlevelsen af ​​CKD-patienter Rate. VDRA er også kendt som "aktivt vitamin D" - calcitriol, almindeligvis brugt i klinisk praksis 1,25 (OH) 2D.

Klik for at Cistanche urt til kronisk nyresygdom

Mange CKD-patienter har dog i øjeblikket mangel på 25-hydroxyvitamin D [25(OH)D], hvilket hovedsageligt skyldes manglen på udendørs sollys i lang tid; begrænsningen af ​​en CKD diæt reducerer absorptionen af ​​vitamin D-rige fødevarer, hvilket resulterer i serumcalcium Niveauet af 25(OH)D falder, hvilket fremmer den kompenserende omdannelse af 25(OH)D til 1, og stigningen på 25( OH)2D; hos patienter med proteinuri forværrer tabet af 25(OH)D-bindende protein i urinen yderligere 25(OH)D-mangel og andre faktorer.

I denne henseende anbefaler KDOQI-retningslinjerne [1] at for ikke-dialyse CKD-patienter med sekundær hyperparathyroidisme forårsaget af nedsat 25(OH)D (<30ng l),="" nutritional="" vitamin="" d="" (nvd)="" can="" be="" used.="" )="" as="" the="" drug="" of="" choice.="" "nutritional"="" vitamin="" d="" is="" a="" natural="" vitamin="" d="" in="" two="" forms,="" ergocalciferol="" (vitamin="" d2)="" and="" cholecalciferol="" (vitamin="">

Hvorvidt NVD-korrektion af 25(OH)D-mangel kan forbedre overlevelsesraten for CKD-patienter mangler dog stadig en storstilet klinisk undersøgelse, og valget af D-vitaminpræparat er stadig kontroversielt.

Fysiologisk grundlag for D-vitaminmangel hos patienter med kronisk nyresygdom

Vitamin D genererer 25(OH)D under påvirkning af 25-hydroxylase i leveren og omdannes derefter til 1,25(OH)2D med den stærkeste biologiske aktivitet under påvirkning af 1 -hydroxylase. Mange ikke-nyrevæv, såsom hud, prostata, bryst, tyktarm, lunge og hjerne, har også 1-alfahydroxylase, men nyren er det organ med mest 1alfahydroxylase i menneskekroppen.

Faldet af effektive nefroner og stigningen af ​​fosforindhold i proksimale renale tubulære epitelceller ved CKD kan forårsage faldet i 1-hydroxylaseaktivitet; i mellemtiden øger forstyrrelsen af ​​fosfatmetabolismen niveauet af fibroblast-vækstfaktor 23 (FGF23)21, hvilket hæmmer aktiviteten af ​​1-hydroxylase. Hydroxylase aktivitet. Derfor er CKD-patienter tilbøjelige til 1,25(OH)D-mangel.

1,25(OH)2D udøver hovedsageligt sin biologiske aktivitet gennem den intracellulære specifikke vitamin D-receptor (VDR), som kan regulere calcium- og fosformetabolismen; ved at forhindre parathyreoideahyperplasi, reducere niveauer af parathyroidhormon (PTH); hæmme spredningen af ​​forskellige vævsceller, ændre cellefunktion; spiller direkte eller indirekte en regulerende rolle på immun- og inflammatoriske systemer, renin-angiotensin-systemet osv. I øjeblikket er VDRA det foretrukne lægemiddel til behandling af SHPT- og knoglemineralmetabolismeforstyrrelser hos CKD-patienter.

Men ernæringsmæssig D-vitaminmangel kan også forårsage 1,25(OH)D-mangel. I mellemtiden har in vitro undersøgelser fundet, at 25(OH)D direkte kan stimulere VDR og 1- hydroxylase i væv og derved hæmme PTH-produktion. Mucsi et al. observerede, at 25(OH)D var negativt korreleret med iPTH (P<0.05), and="" found="" that="" 25(oh)d="" was="" positively="" correlated="" with="" bone="" mineral="" density=""><0.01), that="" is,="" nvd="" could="" reduce="" pth="" levels="" and="" increase="" bone="" mineral="">

Saab et al [undersøgte 119 hæmodialysepatienter, som fik månedlig oral vitamin D 5000001U, og 25(OH)D steg fra (16,9±8,5) ng/ml til (53,6±16,3) ng/ml efter 6 måneder (P<0.001) at="" the="" same="" time,="" 64%="" of="" patients="" received="" a="" reduction="" in="" the="" weekly="" dose="" of="" erythropoietin="" injection,="" indicating="" that="" nvd="" can="" increase="" erythropoietin="" sensitivity.="" in="" addition,="" nvd="" can="" also="" improve="" glucose="" metabolism="" (reduce="" glycosylated="" hemoglobin="" level)="" in="" ckd="" patients="" [1],="" but="" most="" of="" these="" studies="" have="" shortcomings="" in="" design="" or="" implementation,="" such="" as="" small="" sample="" size,="" non-random="" allocation,="" lack="" of="" appropriate="" control="" group,="" and="" short="" follow-up="" time.="" therefore,="" large="" controlled="" studies="" are="" needed="" to="" explore="" the="" role="" of="" 25(oh)d="" in="" ckd="" patients="" and="" compare="" it="" with="">

Ernæringsmæssig vitamin D og VDRA terapi og klinisk prognose hos patienter med kronisk nyresygdom

Epidemiologiske undersøgelser har vist, at lave niveauer af 25(OH)D er forbundet med dårlig klinisk prognose [7]. Men på grund af manglen på store stikprøver og veldesignede randomiserede kontrollerede undersøgelser, om klinisk anvendelse af NVD til at korrigere 25(OH)D-niveauer kan forbedre CKD Der er ingen konsekvent konklusion vedrørende overlevelsesraten for patienter*1. Det er blevet rapporteret, at lave niveauer af 25(OH)D (<30ng l)="" increase="" mortality="" in="" hemodialysis="" patients,="" and="" after="" treatment="" with="" vdra,="" although="" some="" patients="" still="" have="" 25(oh)d="" deficiency,="" mortality="" is="" reduced."="" this="" means="" that="" monitoring="" blood="" 25(oh)d="" levels="" in="" patients="" with="" ckd="" and="" maintenance="" hemodialysis="" receiving="" vdra="" therapy="" is="" of="" little="">

Mange epidemiologiske undersøgelser med store prøver har vist, at VDRA kan forbedre overlevelsesraten for CKD-patienter. Teng et al[10] inddelte tilfældigt 51.037 CKD-patienter i VDRA-behandlingsgruppen og en kontrolgruppe og fandt, at dødeligheden i VDRA-gruppen var 20 procent lavere end i kontrolgruppen.

Kalantar-Zadeh [1] and other observations also showed that CKD patients treated with paricalcitol (VDRA preparation) had lower mortality. It was reported that 34 307 hemodialysis patients were divided into four groups according to paricalcitol (μg/wk)/PTH (pg/ml): control group, 1-30 group, 30-60 group, and >60×10 gruppe. -3 gruppe, efter 3 års opfølgning var dødeligheden i gruppe 4 7 procent lavere end for de første 3 grupper, hvilket indikerer, at brugen af ​​højere doser paricalcitol pr. enhed PTH kan forbedre overlevelsesrate for patienter [12].

Undersøgelsen fandt også, at intravenøs administration har højere biotilgængelighed end oral administration, og forekomsten af ​​hypercalcæmi og hyperfosfatæmi er relativt mindre ved intravenøs administration, hvilket har en større overlevelsesfordel [1]. Brugen af ​​forskellige VDRA'er, såsom paricalcitol, har en højere overlevelsesfordel end calcitriol, hvilket kan være relateret til calcitriols modtagelighed for at inducere hypercalcæmi [3].

Dog har dorcalcidol, som strukturelt ligner paricalcitol, en lavere halveringstid og biotilgængelighed end førstnævnte [14]. På grund af kompleksiteten af ​​VDR-aktivering kræver sammenligning af overlevelsesfordele ved forskellige VDRA'er langsigtet observation.

D-vitamin og sekundær hyperparathyroidisme

Høj PTH kan føre til nedsat overlevelse hos ikke-dialyseafhængige CKD (NDD-CKD) patienter. En undersøgelse af vedligeholdelseshæmodialysepatienter i Nordamerika viste, at PTH-niveauet i blodet har et U-formet forhold til overlevelsesraten, og det ideelle PTH-niveau bør være 150-300 pg/ml [1].

Observationer hos japanske dialysepatienter tyder dog på, at PTH<150 pg/ml="" improves="" survival="" in="" ckd="" patients.="" after="" excluding,="" factors="" such="" as="" malnutrition="" and="" inflammatory="" syndrome,="" the="" adjusted="" pth="" level="" between="" 100="" and="" 150="" pg/ml="" can="" improve="" the="" 5-year="" survival="" rate="" of="" hemodialysis="" patients="" [15].="" serum="" vitamin="" d="" levels="" in="" ckd="" patients="" are="" closely="" related="" to="" pth,="" and="" the="" quality="" of="" life="" in="" patients="" with="" kidney="" disease—mineral="" and="" bone="" abnormalities="" (kidney="" disease="" out="" comes="" quality="" initiative-mineral="" and="" bone="" disorder,="" kdoqi-mbd)="" guidelines="" in="" ndd-ckd="" patients,="" blood="" 25(oh)d="" levels,="" including="" d="" and="" d,="" should="" be="" monitored="" if="" the="" ipth="" level="" in="" ckd3="" stage="" is="">70 pg/ml or iPTH in CKD4 stage is >110 pg/ml. Til patienter med 25(OH)D<30ng l,="" nutritional="" vitamin="" d="" should="" be="" given="" first,="" and="" if="" shpt="" persists,="" vdral131="" should="" be="" used="">

Al-Aly et al[*] anvendte NVD-behandling til 66 CKD stadium 3 og 4 patienter med høje niveauer af iPTH og 25(OH)D mindre end 30 mg/ml. Efter 6 måneder steg 25(OH)D-niveauet fra (16,6±0,7) ng/ml øget til (27,2±1,8) ng/ml (P<0.05), ipth="" decreased="" from="" (231±26)="" pg/ml="" to="" (192±25)="" pg/ml=""><0.05), this="" shows="" that="" although="" nvd="" can="" reduce="" the="" level="" of="" pth,="" it="" still="" cannot="" reach="" the="" target="" range="" recommended="" by="" kdoqi="" [7];="" however,="" most="" of="" the="" observations="" show="" that="" there="" is="" no="" significant="" change="" in="" the="" level="" of="" serum="">

Berl et al rapporterede også, at NVD ikke kunne reducere niveauet af PTH hos dialysepatienter, og 9 ud af 12 patienter havde knoglehistologisk degeneration, mens calcitriol kontrolgruppen faktisk var effektiv, og 6 ud af 7 patienter havde forbedret knoglehistologi. Om NVD-behandling kan forbedre SHPT hos patienter med forskellige stadier af CKD kræver derfor yderligere veldesignede kliniske forsøg for at bevise det. På nuværende tidspunkt er der ingen randomiserede kontrollerede undersøgelser med store stikprøver til at bevise sikkerheden og effektiviteten af ​​NVD i behandlingen af ​​SHPT.

Omvendt har talrige undersøgelser vist, at CKD-patienter behandlet med VDRA har en lavere dødelighed af SHPT end ubehandlede grupper. Moe et al [' observerede, at paricalcitol signifikant reducerede PTH-niveauer hos hæmodialysepatienter. Samtidig hæmmer det effektivt ekspressionen af ​​VDR i mave-tarmslimhinden, reducerer optagelsen af ​​calcium og fosfor og reducerer forekomsten af ​​bivirkninger.

D-vitamin og alkalisk fosfatase

En lineær sammenhæng mellem alkalisk fosfatase (AP) og dødelighed er blevet rapporteret ved forskellige PTH-niveauer (inklusive PTH < 150="" pg/ml)="" [20].="" på="" nuværende="" tidspunkt="" er="" effekten="" af="" ​​nvd="" på="" ap="" usikker,="" men="" aktivt="" d-vitamin="" kan="" effektivt="" reducere="" ap-niveauer="">

En nylig meta-analyse stillede spørgsmålstegn ved virkningen af ​​aktive vitamin D-analoger på PTH, men bekræftede dens evne til effektivt at reducere AP-niveauer [2]. Martin et al211 fandt, at 12-ugers behandling med paricalcitol reducerede AP-niveauer fra 148 U/L til 101 U/L (P<0.001), while="" ap="" levels="" in="" the="" control="" group="" increased="" from="" 120="" u/l="" to="" 130="" u/l.="" the="" study="" by="" coyne="" et="" al="" also="" confirmed="" that="" serum="" ap="" levels="" decreased="" in="" 46%="" of="" patients="" in="" the="" paricalcitol-treated="" group,="" compared="" with="" only="" 7%="" in="" the="" control="">

Resumé: Aktivt D-vitamin er i øjeblikket grundpillen i behandlingen af ​​SHPT. Forhøjet PTH resulterer i nedsat overlevelse hos patienter med CKD, så brugen af ​​aktivt D-vitamin til at korrigere lave niveauer af PTH er særlig vigtig. KDOQI-retningslinjerne anbefaler NVD-behandling, men der er i øjeblikket ikke tilstrækkelig evidens for, at NVD kan kontrollere forhøjede niveauer af SHPT eller AP og forbedre overlevelsen hos CKD-patienter. I denne henseende er det nødvendigt med store stikprøver, veldesignede randomiserede kontrollerede forsøg for at demonstrere effektiviteten og sikkerheden af ​​NVD. Forsigtighed tilrådes ved brug af NVD'er, indtil der fremkommer endelige beviser fra kliniske forsøg.

for flere oplysninger:ali.ma@wecistanche.com