Klinisk og økonomisk virkning af kronisk nyresygdom i akutte generel kirurgiske operationer

Abstrakt

1. Introduktion

Kronisk nyresygdom ses ofte i klinisk praksis og kræver ofte mere indviklede håndteringsstrategier. Dens indvirkning på resultaterne af patienter, der berettiger til akut generel operation, er imidlertid ikke blevet velkarakteriseret. Den nuværende undersøgelse undersøgte sammenhængen mellem kronisk nyresygdomsstadie på hospitalsudfald og genindlæggelse efter akut generel operation ved brug af en nationalt repræsentativ kohorte.

2. Metoder

Den landsdækkende genindlæggelsesdatabase for 2016-2018 blev forespurgt for at identificere alle voksne hospitalsindlæggelser til 1 ud af 6 almindelige akutte generelle operationer. Patienterne blev stratificeret efter sværhedsgraden af ​​kronisk nyresygdom i trin 1-3, trin 4-5, nyresygdom i slutstadiet og andre (ikke-kronisk nyresygdom). Regressionsmodeller blev brugt til at undersøge faktorer forbundet med dødelighed, genindlæggelser og omkostninger.

3. Resultater

Ud af anslået 985,101 patienter, der gennemgår akut generel operation, havde 60.949 (6,2 procent) en diagnose af kronisk nyresygdom (1-3: 67,1 procent, 4-5: 11,5 procent, nyresygdom i slutstadiet : 23,4 procent). Ujusterede dødelighedsrater steg med kronisk nyresygdom på en trinvis måde (2,1 procent i ikke-kronisk nyresygdom til 16,9 i slutstadiet af nyresygdom, P < 0,001), ligesom genindlæggelser på 90-dage (9,2 procent til 29,7 procent) henholdsvis P < 0,001). Efter justering udviste alle stadier af kronisk nyresygdom stigninger i risikojusterede dødelighedsrater (interval: 0,2 procent ved kronisk nyresygdom 1-3 til 12,2 procent ved nyresygdom i slutstadiet, P < 0,001). I forhold til ikke-kronisk nyresygdom havde nyresygdom i slutstadiet den største omkostningsbyrde for dem, der gennemgår tyndtarmsresektion (plus $83.600) og den mindste ved kolecystektomi (plus $30.400).

4. Konklusion

Sværhedsgrad af kronisk nyresygdom er forbundet med en trinvis stigning i dødeligheden, hospitalsindlæggelsesomkostninger og 90-genindlæggelser på dage. Vores resultater kan bedre informere fælles beslutningstagning og have konsekvenser i benchmarking. Yderligere undersøgelser for optimale ledelsesstrategier i denne højrisikogruppe er nødvendige.

Klik her for at fåvirkningerne af Cistanche

Introduktion

På trods af bestræbelser på at reducere virkningerne af hypertension og diabetes, de førende årsager til nyredysfunktion i USA, fortsætter kronisk nyresygdom (CKD) med at stige i prævalens. CKD er forbundet med betydelige sundhedsudgifter og reduceret livskvalitet, hvor nyresygdom i slutstadiet alene koster mere end $30 milliarder i ekstra omkostninger for Medicare-modtagere [1]. Ydermere er CKD stærkt forbundet med høj dødelighed og morbiditet efter en bred vifte af operative indgreb [2-6].

Perioperativ akut nyreinsufficiens er blevet forbundet med uønskede hændelser og forlænget restitution efter større abdominale operationer. Derudover udgør akutte generel kirurgi (EGS) operationer en større risiko for forringelse af nyrefunktionen på grund af hypoperfusion, volumentab og inflammation [7,8]. Desuden er klinisk optimering og implementering af beskyttelsesforanstaltninger for at reducere akut nyreskade (AKI) ofte ikke mulig i nødsituationer. Ikke desto mindre er det nu bredt accepteret, at allerede eksisterende nyreinsufficiens er forbundet med en større risiko for postoperativ AKI [9,10].

Selvom begrænsede undersøgelser har undersøgt virkningen af ​​CKD på resultaterne af blindtarmsoperationer og operationer for perforerede sår, mangler en systematisk karakterisering af denne sammenhæng for alle EGS'er på nationalt niveau. Derfor brugte nærværende undersøgelse en nutidig national

kohorte for at karakterisere sammenhængen mellem forskellige stadier af CKD på kliniske resultater og ressourceforbrug efter EGS.

Metoder

1. Studiedesign.

2016-2018 National Remissions Database (NRD) blev forespurgt for at identificere alle voksne (Større end eller lig med 18 år) hospitalsindlæggelser for enhver af følgende 6 almindelige EGS-operationer: tyktarmsresektion, tyndtarmsresektion, kolecystektomi, reparation af en perforeret ulcus, lysis af adhæsioner og blindtarmsoperation. NRD er den største, alle-betalende database for nationale genindlæggelser og vedligeholdes af Agenturet for Healthcare Research and Quality som en del af Healthcare Costs and Utilization Project. Ved at bruge den undersøgelsesvægtede metode giver NRD nøjagtige estimater for cirka 60 procent af alle amerikanske hospitalsindlæggelser [11]. Patienter spores på tværs af indlæggelser inden for hvert kalenderår, hvilket letter undersøgelsen af ​​genindlæggelser.

Patienter, der gennemgår EGS inden for 2 dage efter ikke-elektiv indlæggelse, blev identificeret ved hjælp af relevante procedurekoder for international klassifikation af sygdomme, 10. udgave (ICD-10), som tidligere beskrevet [12]. Patienter med en indikation for et traume (4,4 procent) såvel som dem med manglende indtastninger af nøgledata (2,5 procent), inklusive alder, køn, dødelighed og omkostninger, blev ekskluderet. Patienterne blev efterfølgende stratificeret efter CKD-stadie ved hjælp af tidligere validerede ICD-diagnosekoder: non-CKD, CKD 1-3, CKD 4-5 og nyresygdom i slutstadiet (ESRD) [2].

Cistanche supplement og Cistanche piller

2. Variabler og undersøgelsesresultater.

Patient- og hospitalskarakteristika blev rapporteret som defineret af NRD Data Dictionary og inkluderede følgende variabler; alder, køn, forsikringsstatus, årlig husstandsindkomstkvartil, hospitalssengstørrelse og hospitalsundervisningsstatus. Van Walraven-modifikationen af ​​Elixhauser Comorbidity Index blev brugt til at kvantificere den samlede byrde af komorbiditeter [13]. Specifikke patientkomorbiditeter blev yderligere defineret ved hjælp af ICD-10 diagnosekoder. Overordnede omkostninger for EGS-indlæggelser blev beregnet ved at anvende hospitalsspecifikke omkostning-til-afgift-forhold og justeret for inflation ved hjælp af 2018 Personal Health Care Index [14].

De primære resultater af interesse var mortalitet på hospitalet og perioperative bivirkninger (AE). Vi definerede AE ​​som en sammensætning af en hvilken som helst af følgende komplikationer: hjerte (arrest og ventrikulære arytmier), respiratoriske (pneumoni, pneumothorax, akut respiratory distress syndrome, respirationssvigt, forlænget mekanisk ventilation), infektiøs (postoperativ infektion og infektion på operationsstedet) , cerebrovaskulær (slagtilfælde) og venøs tromboembolisme. Sekundære resultater omfattede karakterisering af specifikke komplikationer, herunder AKI; udgifter til hospitalsindlæggelse; ikke-hjemmeudledning; og ikke-valgfri, 90-dages genindlæggelser.

3. Statistisk analyse.

Kategoriske variabler blev rapporteret som procenter (procent) og sammenlignet ved hjælp af χ2-testen. Kontinuerlige faktorer rapporteres som gennemsnit med standardafvigelse (SD) eller median med interkvartile intervaller (IQR'er), hvis ikke-normalfordelte. Kontinuerlige variabler blev sammenlignet ved hjælp af de justerede Wald- og Mann-Whitney U-tests, efter behov. Multivariable regressionsmodeller blev udviklet for at identificere den uafhængige association af kovariater med resultater af interesse. Variabel selektion blev udført under anvendelse af den mindst absolutte svind- og selektionsoperator. Kort fortalt er den mindst absolutte svind- og udvælgelsesoperatør en maskinlæringsteknik, der reducerer modelovertilpasning og forbedrer validitet uden for stikprøven for kovariatudvælgelse [15]. Til sidst blev modellerne evalueret ved hjælp af modtageroperatørens karakteristiske kurve (ROC) eller Akaike og Bayesian Information Criteria efter behov. Et interaktionsudtryk mellem CKD-kategorien og EGS-operativkategorien blev inkluderet for at afgrænse virkningen af ​​CKD på tværs af operative undertyper på undersøgelsens resultater. Efter regression blev absolutte risikojusterede sandsynligheder beregnet ved hjælp af STATA margins kommandoen [16]. Regressionsoutput rapporteres som justerede oddsratioer (AOR'er) eller beta-koefficienter ( s) med 95 procent konfidensintervaller (95 procent CI'er) for henholdsvis logistiske og lineære regressioner. Kaplan-Meier-metoden blev brugt til at undersøge ikke-elektiv genindlæggelse efter op til 90 dage på tværs af grupper. Dataanalyse blev udført under anvendelse af Stata 16.0 (StataCorp, College Station, TX). Institutional Review Board ved University of California, Los Angeles, anså denne undersøgelse for fritaget for fuld gennemgang.

Cistanche-ekstrakt og Cistanche-pulver

Diskussion

Selvom CKD har været forbundet med uønskede resultater efter en lang række operationer og elektiv abdominal kirurgi, findes der begrænsede data vedrørende dens indvirkning på resultater efter EGS. For det første fandt vi, at CKD var forbundet med øgede rater af risikojusteret dødelighed og AE på en trinvis måde efter EGS. For det andet viste vores undersøgelse, at CKD er forbundet med øgede odds for flere komplikationer, herunder cerebrovaskulære, infektiøse og AKI. For det tredje var alle grader af CKD forbundet med øgede hospitalsindlæggelsesomkostninger. ESRD var også forbundet med en øget sandsynlighed for udskrivelse uden for hjemmet og odds for 90-dages genindlæggelse. Flere af disse fund berettiger yderligere diskussion.

I denne undersøgelse fandt vi, at ujusterede dødelighedsrater steg markant, efterhånden som sværhedsgraden af ​​CKD steg. Efter stratificering ved EGS-operation fortsatte justerede dødelighedsrater med at forblive høje blandt CKD-grupper. Vores resultater er i overensstemmelse med tidligere arbejde, der forbinder ESRD med større dødelighed efter blindtarmsoperation og reparation af perforerede gastroduodenale sår [3,4], mens denne sammenhæng udvides til 4 yderligere almindelige EGS-operationer. Den observerede tendens i risikojusteret dødelighed med stigende sværhedsgrad af CKD kan være relateret til svækkede homøostatiske kontrolmekanismer, blodpladedysfunktion, elektrolyt-ubalancer og oxidativt stress sekundært til nedsat nyrefunktion. I lighed med tidligere arbejde fandt vi CKD at være forbundet med AE og specifikke komplikationer [5,8,17,18], herunder en 1.2-fold stigning i slagtilfælde og en 3-fold stigning i AKI . Forbedring af den perioperative behandling af disse patienter og bevidsthed om yderligere forringelse af nyrefunktionen kan således forbedre postoperativ restitution.

Vi bemærkede også, at alle grader af CKD var forbundet med betydeligt højere hospitalsindlæggelsesomkostninger sammenlignet med andre. Disse resultater kan afspejle en større intensitet af pleje, der kræves for at håndtere disse patienter, såsom intensiv afdeling eller dialyse på hospitalet. Andre undersøgelser har fundet, at CKD kan tilskrives $1,000–$65,000 i øgede medianomkostninger blandt indlæggelser [2,19]. I vores undersøgelse havde patienter med kronisk nyreinsufficiens større frekvenser af ikke-hjemmeudskrivning, hvilket yderligere bidrager til ressourceforbrug efter indlæggelse. ESRD var forbundet med øgede odds for 90-dage genindlæggelser svarende til andre undersøgelser [2,20,21]. Disse resultater tyder på, at forbedret udskrivningsplanlægning og tættere ambulant opfølgning kan minimere ekstra omkostninger og reducere genindlæggelsesraterne.

Nærværende værk har flere begrænsninger på grund af dets retrospektive design. Da specifikke kreatinin- eller glomerulære filtrationshastigheder ikke var tilgængelige i vores database, brugte vi validerede koder for CKD-stadiet til at klassificere vores grupper inden for studiekohorten. På samme måde var vi ikke i stand til at bestemme varigheden af ​​nyresygdom, som kan påvirke kliniske resultater. Patientidentifikatorer spores ikke på tværs af kalenderår eller i ambulant regi, hvilket potentielt bidrager til undervurderingen af ​​dødelighed og genindlæggelsesrater. Sammenligninger af genindlæggelsesrater på tværs af EGS-undergrupper er baseret på stikprøver og fanger muligvis ikke fuldt ud den sande byrde af CKD for operationer med højere risiko. Ikke desto mindre brugte vi et moderne nationalt datasæt til at studere virkningen af ​​CKD på dødelighed, perioperative komplikationer og hospitalsindlæggelsesomkostninger og genindlæggelser efter 6 almindelige EGS-operationer.

Standardiseret Cistanche

Som konklusion fandt vi CKD at være forbundet med øgede odds for dødelighed perioperative komplikationer og højere indeks hospitalsindlæggelsesomkostninger. Desuden var ESRD forbundet med øgede odds for udskrivelse uden for hjemmet og 90-dages genindlæggelse. Denne nationalt repræsentative undersøgelse bygger på eksisterende litteratur og giver indsigt i den større risiko for dårlige resultater efter EGS blandt dem med CKD. Disse resultater berettiger yderligere forskning i interventioner for at forbedre kirurgiske resultater og reducere genindlæggelser hos patienter med CKD, der kræver EGS.

Referencer

[1] Grundlæggende om kroniske nyresygdomme|Initiativ for kronisk nyresygdom. https://www.cdc. gov/kidneydisease/basics.html. [Få adgang 15. oktober 2021].

[2] Sanaiha Y, Kavianpour B, Downey P, et al. En national undersøgelse af indeks- og genindlæggelsesdødelighed og omkostninger for thorax endovaskulær aorta-reparation hos patienter med nyresygdom. Ann Thorac Surg. 2020;109(2):458–64.

[3] Smith MC, Boylan MR, Tam SF, et al. Nyresygdom i slutstadiet øger risikoen for dødelighed efter blindtarmsoperation. Kirurgi. 2015;158(3):722–7.

[4] Gross DJ, Chung PJ, Smith MC, et al. End-stage nyresygdom er forbundet med øget dødelighed i perforerede gastroduodenale sår. Am Surg. 2018;84(9): 1466–9.

[5] Liang CC, Wang SM, Kuo HL, et al. Øvre gastrointestinal blødning hos patienter med CKD. CJASN. 2014;9(8):1354–9.

[6] Brakoniecki K, Tam S, Chung P, et al. Dødelighed hos patienter med nyresygdom i slutstadiet og risiko for at vende tilbage til operationsstuen efter almindelige almindelige kirurgiske indgreb. Am J Surg. 2017;213(2):395–8.

[7] Prowle JR, EPY Kam, Ahmad T, et al. Præoperativ nyredysfunktion og dødelighed efter ikke-hjertekirurgi. BJS. 2016;103(10):1316–25.

[8] Jeong YS, Kim J, Kim D, et al. Forudsigelse af postoperative komplikationer for patienter med nyresygdom i slutstadiet. Sensorer. 2021;21(2):E544.

[9] Ozrazgat-Baslanti T, Thottakkara P, Huber M, et al. Akut og kronisk nyresygdom og kardiovaskulær dødelighed efter større operation. Ann Surg. 2016;264(6):987–96.

[10] Hobson C, Ruchi R, Bihorac A. Perioperativ akut nyreskade: risikofaktorer og prædiktive strategier. Crit Care Clin. 2017;33(2):379–96.

[11] NRD-oversigt. https://www.hcup-us.ahrq.gov/nrdoverview.jsp. [Få adgang 14. juni 2021].

[12] Hadaya J, Sanaiha Y, Juillard C, et al. Indvirkning af skrøbelighed på kliniske resultater og ressourceforbrug efter generel akutkirurgi i USA. PLOS ET. 2021;16(7):e0255122.

[13] Elixhauser Comorbidity Software. Version 3.7. Udgivet 9. oktober 2019. https:// www.hcup-us.ahrq.gov/toolssoftware/comorbidity/comorbidity.jsp. [Få adgang 9. oktober 2019].

[14] Brug af passende prisindeks til udgiftssammenligninger. https://meps.ahrq. gov/about_meps/Price_Index.shtml. [Få adgang 15. oktober 2021].

[15] Tibshirani R. Regression svind og selektion via Lasso. JR Stat. 1996;58(1): 267-88.

[16] Klein D. MIMRGNS: Stata-modul til at køre marginer efter Mi-estimat. https:// econpapers.repec.org/software/bocbocode/S457795.htm; 2021. [Få adgang 30. september 2021].

[17] Havens JM, Peetz AB, Do WS, et al. Den overskydende sygelighed og dødelighed af akut generel kirurgi. J Trauma Acute Care Surg. 2015;78(2):306–11.

[18] Cloyd JM, Ma Y, Morton JM, et al. Påvirker kronisk nyresygdom resultater efter større abdominal operation? Resultater fra National Surgical Quality Improvement Program. J Gastrointest Surg. 2014;18(3):605–12.

[19] Wang V, Vilme H, Maciejewski ML, et al. Den økonomiske byrde ved kronisk nyresygdom og nyresygdom i slutstadiet. Semin Nephrol. 2016;36(4):319–30.

[20] Muthuvel G, Tevis SE, Liepert AE, et al. Et sammensat indeks til forudsigelse af genindlæggelse efter akut generel operation. J Trauma Acute Care Surg. 2014;76(6): 1467–72.

[21] Kelley KM, Collins J, Britt LD, et al. Genindlæggelse efter akut generel operation. Am J Surg. 2020;220(3):731–5.

Vishal Dobaria, BS, Joseph Hadaya, MD, Shannon Richardson, MS, Cory Lee, DO, Zachary Tran, MD, Arjun Verma, Yas Sanaiha, MD, Peyman Benharash, MD